116 Truszczynska_Layout 1

116 Truszczynska:Layout 1 2012-01-18 18:01 Strona 1

Fizjoterapia Polska

ARTYKUŁ ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE

© MEDSPORTPRESS, 2011; 4(4); Vol. 11, 351-356

Zaangażowanie Autorów A – Przygotowanie projektu badawczego B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Opracowanie piśmiennictwa G – Pozyskanie funduszy

Aleksandra Truszczyńska1,2(A,B,C,D,E,F,G)

Author’s Contribution A – Study Design B – Data Collection C – Statistical Analysis D – Data Interpretation E – Manuscript Preparation F – Literature Search G – Funds Collection

Cengtralizacja i peryferalizacja objawów wg metody McKenziego u chorych z bólem przewlekłym kręgosłupa lędźwiowego

1

Katedra Fizjoprofilaktyki, Zakład Rehabilitacji Medycznej, Wydział Wychowania Fizycznego i Sportu AWF, Biała Podlaska 2 Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Grucy w Otwocku, Klinika Ortopedyczna CMKP 1 Physioprofilactic Department, Medical Rehabilitation Unit, Faculty of Physical Education, Biała Podlaska 2 Professor Adam Gruca Teaching Hospital in Otwock, Orthopedic Department, Medical Centre of Postgraduate Education

Centralisation and peripheralisation of symptoms according to McKenzie Method among patients with chronic low back pain Słowa kluczowe: ból przewlekły, kręgosłup lędźwiowy, metoda McKenzie Key words: chronic pain, low back pain, McKenzie Method

STRESZCZENIE Wstęp. Diagnostyka choroby dyskowej kręgosłupa lędźwiowego opiera się na klasycznym badaniu neurologicznym i badaniach obrazowych. W literaturze opisane zostały przez McKenziego szczegółowe testy funkcjonalne dotyczące odpowiedzi bólowej na procedury mechaniczne podczas ruchu. Stwierdzana podczas badania centralizacja bólów – informuje, że możliwe jest leczenie nieoperacyjne. Natomiast peryferalizacja bólów świadczy o nieodwracalnym ucisku na korzenie nerwowe. Celem pracy było wykazanie, że metoda badania funkcjonalnego umożliwia rozpoznanie centralizacji i peryferalizacja bólu u chorych z bólem przewlekłym o podłożu choroby dyskowej. Celem dodatkowym było określenie czynników z badania przedmiotowego determinujących dalsze leczenie chorych. Materiał i metody. Szczegółowej analizie poddano 200 chorych z bólami przewlekłymi kręgosłupa lędźwiowego i rwą kulszową. Mężczyzn było 84 (42%) i 116 kobiet (58%), w wieku od 13-79 lat (43,0±13,65). Peryferalizację bólów stwierdzono u 65 chorych (grupa A), a centralizacje objawów u 135 (67,5%) chorych. Przeprowadzone badania statystyczne wykazały różnice istotne statystycznie pomiędzy analizowanymi grupami dotyczące występowania: transpozycji tułowia, objawu Laseque’a, zaburzeń siły mięśniowej i czucia. Wnioski. 1. Przeprowadzone badania wykazały, że u osób z przewlekłą chorobą dyskową testy kliniczne wg McKenziego prowadziły do centralizacji lub peryferalizacji bólów. 2. Peryferalizacji objawów statystycznie częściej towarzyszyła transpozycja tułowia, zaburzenia neurologiczne i niski objaw Laseque’a.

SUMMARY Background. Diagnosis of lumbar sciatica is based on classical neurological examination and radiographic imaging. In literature, McKenzie described detailed functional tests concerning pain response during mechanical procedures. Centralisation of pain confirmed during examination informs the examiner that conservative treatment is indicated. Contrary to that peripheralisation of symptoms, it confirms that derangement is irreducible. The aim of the study was to show that the method of functional examination enables diagnosis of centralisation or peripheralisation of pain among chronic patients with sciatica. The additional aim was to determine the factors identified from objective evaluation which determine further treatment of these patients. Material and methods. 200 patients with low back pain and sciatica were precisely analysed. There were 84 men (42%) and 116 women (58%), age between 13-79 years (43.0±13,65). Peripheralisation of pain was found in 65 patients (group A), and centralisation – in 135 persons (67.5%). Statistical analysis showed that significant differences between groups included: lateral shift, SLR test, sensory and motor deficits. Conclusions. 1. Precise analysis showed that among chronic patients with disc disease clinical tests lead to centralisation or peripheralisation of pain. 2. Peripheralisation was statistically more often accompanied with lateral shift, neurological deficits and low results of straight leg raise (SLR) test. Liczba słów/Word count: 3848

Tabele/Tables: 0

Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. kf. Aleksandra Truszczyńska 01-839 Warszawa, ul. Barcicka 47 tel. 601566789, fax. 228341777, e-mail: [email protected]

Ryciny/Figures: 0

Piśmiennictwo/References: 22

Otrzymano / Received Zaakceptowano / Accepted

19.02.2011 r. 05.12.2011 r.

351


Truszczyńska A., Metoda McKenziego u chorych z bólem przewlekłym kręgosłupa lędźwiowego

WSTĘP

BACKGROUND

Klasyfikacja bólów kręgosłupa opracowana przez McKenziego umożliwia zaszeregowanie pacjentów z podobnymi objawami do ściśle określonych podgrup (zespołów) i ustalenie dla nich właściwego leczenia. Robin McKenzie wyróżnił trzy zespoły mechaniczne: posturalny, dysfunkcyjny i derangement – (zespół zaburzeń strukturalnych). Zespół posturalny objawia się bólem podczas obciążenia tkanek prawidłowych w końcowym zakresie ruchu badanego stawu. Zespół dysfunkcyjny rozpoznajemy, gdy ból jest spowodowany obciążeniem tkanek bliznowatych, zwłókniałych lub zrostów korzeniowych w ograniczonym, końcowym zakresie ruchu. Zespół zaburzeń strukturalnych (derangement) to anatomiczne uszkodzenie lub przemieszczenie w obrębie segmentu ruchowego. Typowym przykładem są różne stopnie przepuklin jądra miażdżystego. Wszystkie trzy zespoły: posturalny, dysfuncyjny, i derangement – występują w kręgosłupie szyjnym, piersiowym i lędźwiowym. Każdy zespół jest wyodrębniony na podstawie odpowiedzi bólowej na procedury mechaniczne wykorzystujące ruch i pozycję. Podczas tych procedur występuje centralizacja lub peryferalizacja objawów. Centralizacja opisana po raz pierwszy przez McKenziego występuje kiedy ból promieniujący z kręgosłupa ulega zmniejszeniu i przesunięciu w kierunku kręgosłupa podczas wykonywania pewnych ruchów, lub w pewnych pozycjach [1]. Karas opisuje centralizacje jako przesuwanie się bólu w kierunku proksymalnym i jego zmniejszenie [2]. Zespół zaburzeń strukturalnych, w którym występuje centralizacja objawów jest najczęstszy i informuje on, że możliwe jest leczenie nieoperacyjne. Natomiast peryferalizacja objawów (nasilanie się objawów dystalnych) świadczy o trwałym, niereponowalnym ucisku na korzenie nerwowe [3,4]. Metoda McKenziego to szczegółowe testy funkcjonalne dotyczące diagnostyki bólów kręgosłupa oparte na zasadach, których należy przestrzegać w celu uzyskania dobrego wyniku leczenia.

Classification of back pain developed by McKenzie allows to divide the patients suffering from back pain into closely defined subgroups and to establish adequate treatment for them. Robin McKenzie named three mechanical syndromes: postural, dysfunction and derangement (syndrome of structural disc disease). The postural syndrome is characterised by pain when stress is exerted on normal tissues during the end range of movement in the examined joint. The dysfunction syndrome is manifested by pain due to stress exerted on scar tissues, fibrotic tissues or nervous root adhesions in the limited end range of movements. The syndrome of structural disc disease (derangement) is anatomical damage or dislocation within the movement segment. The typical examples of the latter are hernias of the pulpous nucleus of different degrees. All the three syndromes – postural, dysfunction and derangement affect the cervical, thoracic and lumbar spine. Each syndrome is recognised based on the pain reaction to mechanical procedures using movement and positioning. During these procedures the symptoms are centralised or peripheralised. Centralisation, first described by McKenzie, occurs when the pain radiating from the spine is reduced and shifted towards the spine during certain movement performance or in certain positions [1]. Karas describes centralisation as pain shift in a proximal direction and its reduction [2]. The syndrome of structural disc disease with centralisation of symptoms is most frequent and provides information that nonsurgical treatment is possible. Peripheralisation of symptoms (intensification of distal symptoms) in turn, indicated chronic, nonoperational compression on nervous roots [3,4]. McKenzie Method involves detailed functional tests of back pain diagnosis, based on the rules which should be observed to obtain a good result of treatment.

Cele pracy Celem pracy było wykazanie, że metoda badania funkcjonalnego umożliwia rozpoznanie centralizacji i peryferalizacja bólu u chorych z bólem przewlekłym o podłożu choroby dyskowej. Celem dodatkowym było określenie czynników z badania przedmiotowego determinujących dalsze leczenie chorych.

Objectives of the study The main objective of the study was to show that the applied method of functional testing allows recognition of centralisation and peripheralisation of pain in patients with chronic pain due to sciatica. The additional objective of the study was to determine the factors indicating further treatment.

MATERIAŁ I METODA

MATERIAL AND METHOD

Pacjenci byli badani prospektywnie, po wykluczeniu innych możliwych przyczyn bólów. Podczas badania nie byli pod wpływem leków przeciwbólowych. Oceny badania klinicznego dokonywał terapeuta dyplomowany metody McKenziego w kilkunastoletnim czasem pracy jako fizjoterapeuta.

The patients underwent prospective examination after excluding other possible causes of pain. During the examination the patients did not take any pain killers. Evaluation of the clinical tests was performed by the therapist qualified in McKenzie Method with several years’ service record as physiotherapist.

352


Truszczyńska A., McKenzie Method in patients with chronic low back pain

Badanie kliniczne wg protokołu McKenzie Metoda McKenziego to protokół badawczy potwierdzony w wielu pracach naukowych [5,6,7]. Unikalne w metodzie McKenziego jest szczegółowo określony algorytm postępowania podczas zbierania wywiadu, zachowania się bólu podczas czynności dnia codziennego, pytań specjalnych i identyfikacji tzw. „czerwonych flag”. Metoda ta umożliwia kwalifikację zespołów bólowych kręgosłupa na podstawie zachowania się objawów „przyczyna- efekt” w trakcie badania ruchami powtarzanymi w różnych pozycjach wyjściowych (w staniu i leżeniu) i w różnych kierunkach (zgięcie, wyprost, przesuwy boczne). Systematyczna progresja zastosowanej siły mechanicznej wykorzystuje odpowiedź bólową w celu monitorowania zakresu ruchu i funkcji. W stanach ostrych, ze sztywnością kręgosłupa i nasilonymi objawami bólowymi stosuje się pozycje ułożeniowe powodujące centralizacje bólu i jego zmniejszenie. Ćwiczenia wprowadzamy dopiero, kiedy są one dobrze tolerowane przez chorego. Zaburzenie powodujące ból, może zostać szybko zdiagnozowane poprzez obiektywne objawy u każdego pacjenta. Zaproponowane przez McKenziego testy pozwoliły dokładnie ustalić kierunki, w których występowało ograniczenie ruchomości kręgosłupa, jak również uzyskać informacje, które ruchy powodowały zmianę dolegliwości u chorych. Na podstawie tego badania możliwe było postawienie diagnozy i zakwalifikowanie stwierdzanych objawów do właściwego zespołu, jak również ustalanie możliwości i sposobów dalszego leczenia. Szczegółowiej analizie poddano 200 chorych. Wśród chorych było: 84 mężczyzn (42%) i 116 kobiet (58%). Wiek chorych wahał się od 13 do 79 lat, średni wiek wynosił 43,0±13,65 lat. Uwzględniono tylko chorych z przewlekłymi bólami korzeniowymi promieniującymi poniżej poziomu kolana z towarzyszącą transpozycją lub bez transpozycji tułowia. Wyeliminowano chorych z: bólami promieniującymi powyżej poziomu kolana, kręgozmykiem, klinicznymi objawy stenozy kręgosłupa, postępującymi niedowładami, poważnymi objawami neurologicznymi (zespół ogona końskiego) oraz chorych z niepełną dokumentacją obrazową. Dodatkowej analizie poddano następujące czynniki: 1. występowanie wyraźnej transpozycji tułowia związanej z aktualnym epizodem bólowym, 2. niski objaw Laseque’a (do 30 stopni), 3. zaburzenia czucia i siły mięśniowej. Na podstawie zachowania się – centralizacji bądź peryferalizacji – objawów wyróżniono 2 grupy chorych z chorobą dyskową: A – 65 (32,5%) chorych z klinicznymi objawami choroby dyskowej, u których występowała peryferalizacja objawów, B – 135 (67,5%) chorych, u których testem tzw. ruchów powtarzanych wywoływano centralizację.

Clinical examination according to McKenzie protocol McKenzie Method is a study protocol confirmed by multiple researchers [5,6,7]. It involves a unique algorithm of procedure during history taking, studying pain reactions during everyday activity performance, special questions and identification of the so-called “red flags”. It allows to classify back pain syndromes based on the “cause-effect” symptom behaviour during examination using movements repeated in different baseline positions (standing and recumbent) and in different directions (flexion, extension, lateral shifts). Systematic progression of the applied mechanical force uses pain responses to monitor the range of movements and function. In acute conditions with stiffness of the spine and intensified pain symptoms, adequate positioning causes centralisation and reduction of pain. Exercises are introduced only when they are well tolerated by the patient. The disordes causing pain may be quickly diagnosed based on objective symptoms in each patient. The tests proposed by McKenzie allowed to determine the directions which limited spine mobility and to find out which movements caused changes in the patient’s ailments. Based on the study outcome it was possible to diagnose the condition to classify the symptoms to the adequate syndrome as well as to plan further treatment. 200 patients were subjected to a detailed analysis. The sample included 84 males (42%) and 116 females (58%). The subjects ranged in age from 13 to 79 years, the mean age was 43.0±13.65 years. Only the patients with chronic pain in nervous roots, radiating below the knee level with or without trunk transposition were selected for the study. The patients with pain radiating above the knee level, spondylolisthesis, clinical symptoms of spinal stenosis, progressive paresis, acute neurological syndromes (cauda equina syndrome) and incomplete image documentation were excluded from the study. The following factors were subjected to additional analysis: 1. apparent transposition of the trunk related to the current pain syndrome, 2. low Laseque’s sign (up to 30 degrees), 3. disturbed sensibility and muscle strength. Based on the behaviour of symptoms – centralisation or peripheralisation – two groups of patients with sciatica were selected: A – 65 (32.5%) – the patients with clinical symptoms of sciatica with peripheralisation of symptoms and B – 135 (67.5%) with centralisation of symptoms evoked by the so called test of repeated movements.

WYNIKI

RESULTS

Metody badania statystycznego Dla porównania częstości występowania zjawisk w badanych grupach klinicznych wykorzystany został test chi- kwadrat. W celu oceny różnic nasilenia danych ilościowych pomiędzy grupami stosowano test t-Studenta dla prób niezależnych.

Methods of statistic analysis The chi-square test was applied order to compare the frequency of each phenomenon in the studied group of patients. To assess the between group differences in quantitative data the Student-t test for independent samples was applied.

353


Truszczyńska A., Metoda McKenziego u chorych z bólem przewlekłym kręgosłupa lędźwiowego

W grupie A, w której występowała peryferalizacja objawów mniej było kobiet (54,4%) niż w grupie B z peryferalizacją (60%), ale różnice te nie były istotne statystycznie. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami dotyczących: 1. Wieku (średni 42,87 lata w grupie A i 42,53 w grupie B), 2. BMI (w grupie A- 25,3, w grupie B 25,1), a więc niewielka nadwaga, 3. Czasu trwania epizodu bólowego (w grupie A – średnio 6,9 miesiąca, w grupie B- średnio 7,3 miesiąca). Różnice istotne statystycznie dotyczyły: 1. Transpozycji tułowia. W grupie A przeważali pacjenci z transpozycji tułowia (transpozycja wystąpiła u 61,8%), zaś w B więcej było pacjentów bez transpozycji (42,9%). Różnica ta była istotna statystycznie (p