1.Kebijakan Terkini Implementasi Jaminan Kesehatan SESJEN dr ...

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

KEBIJAKAN TERKINI IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Sekretaris Jenderal Kemnetrian kesehatan RI JAMINAN Disampaikan pada Pertemuan PERSI, Jakara 6 November 2013 KESEHATAN NASIONAL

SISTEMATIKA PENYAJIAN

1. 2. 3. 4.

Disain implementasi JKN Sistem pembayaran Pola pembayaran Ina-CBG’s Sistem kredensialing Fasilitas Kesehatan Lanjutan dalam JKN 5. Penilaian performance pelayanan RS 6. Peran PERSI dalam negosiasi tarif dengan BPJS Kesehatan

1. DISAIN IMPLEMENTASI JKN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

3

DASAR HUKUM

      

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2) Undang-Undang No 40 tahun 2004 ttg SJSN Undang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJS PP No 101/2012 ttg PBI Perpres No 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya  ada 14 produk regulasi

KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN SAAT INI  72% (> 176 JUTA JIWA)

28

36.3

5

Kendali Biaya & kualitas Yankes


BPJS Kesehatan

Regulator

Pemerintah Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes, Obat, Alkes Regulasi, iuran, Tarif Pelayanan Kesehatan, Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

Memberi Pelayanan

Peserta JKN

Mencari Pelayanan

Sistem Rujukan

Fasilitas Kesehatan

JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN BERDAASRKAN MEKANISME ASURNASI SOSIAL DAN EQUITAS (UU SJSN)

Akuntabilitas Pengelolaan dana untuk kepentingan peserta

Portabili tas JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nirlaba

Kehati-hatian

Kegotong royongan

ASURANSI SOSIAL

Keterbukaan

Dana amanat

Peserta Wajib

7

KEPESERTAAN IURAN

Peserta

WAJIB


Penerima upah

Pekerja & Pemberi Kerja

Non Penerima Upah

Kelompok/ Keluarga/ Individu

PBI

Pemerintah 8

Pengaturan Jaminan Kesehatan Dalam SJSN UU SJSN Pasal 19 1.

2.

Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

Penjelasan UU SJSN Ayat (1) Prinsip asuransi sosial meliputi : a. kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah; b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif; c. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan; d. bersifat nirlaba. e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.

Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional UU SJSN Pasal 22 1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif,

kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.

PAKET MANFAAT JKN

PELAYANAN KESEHATAN YG DIJAMIN 1. Pelayanan kesehatan pada Faskes Tingkat 1 2. Pelayanan kesehatan pada Faskes lanjutan

Pelayanan yang tidak dijamin: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Pelayanan yg tidak sesuai prosedur Pelayanan yg dilakukan di faskes yg tidak bekerja sama Pelayanan yg sudah dijamin JKK Pelayanan yg dilakukan di luar negeri Pelayanan dg tujuan estetik Pelayanan dg tujuan untuk pengobatan infertilitas Pelayanan utk meratakan gigi (ortodonsi) Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri dan hobby yg membahayakan Pengobatan komplementer, alternatif, tradisional Alkon, komestik, makanan bayi, susu, perbekalan kesehatan rumah tangga Pelayanan akibat bencana, KLB

Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013) PESERTA PBI PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN

BENTUK IURAN

BESARAN IURAN

NILAI NOMINAL (per jiwa)

Rp. 19.225,-

5% (per keluarga )

2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23

s/d 30 Juni 2015: 0,5% dari pekerja 4% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16C, 23

4,5 % (per keluarga) PEKERJA PENERIMA UPAH dan SELAIN PNS DLL 5% (per keluarga)

KET Ranap kelas 3 Pasal 16A, 23

mulai 1 Juli 2015: 1% dari pekerja 4% dari pemberi kerja PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA

NILAI NOMINAL (per jiwa)

1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23 12

2. SISTEM PEMBAYARAN


13

METODE PEMBAYARAN DALAM JAMINAN KESEHATAN  Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after provision of services  Fee-for-service

 Payment per itemised bill  Payment per diem

 Prospective Payment

 Payment are made or agreed upon in advance before provision of services  Case-mix payment/case based payment  Capitation payment  Global budget

TARIF FFS VS TARIF INA DRG/CBGS

Tarif Rupiah

Rupiah

Tarif

Profit Cost

Volume Pelayanan

Loss Profit

Pembayaran prospektif (fix price) Cost

Volume Pelayanan 15

FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN Faskes Primer (Puskesmas, Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS Pratama)

1. Kapitasi 2. Cara pembayaran lain (non kapitasi)

Faskes Lanjutan

3.Ina-CBG’s

DASAR HUKUM POLA PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN

1. Perpres No 12 tahun 2013 Pasal 37 tentang Jaminan Kesehatan 2. Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 39

3. POLA PEMBAYARAN INA-CBG’S


18

SISTEM CASEMIX ? • Pengelompokan diagnosis penyakit yang

dikaitkan dengan biaya perawatan

• Ciri setiap satu kelompok > Ciri klinis yang sama > Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama • Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective dimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan

INA-CBG • Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini • Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : • ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) • ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan) • Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNUIIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)

CODING & CASEMIX

Medical Record

Coding

DRG /CBG Group

21

KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

Primary diagnosis Secondary diagnosis Procedure

CODE

Severity level MDC/CMG

DRG/CMG grouping

MDC: Major Diagnostic Category DRG: Diagnosis Related Group CMG: Caemix Main Group 23

CONTOH KODE INA-CBG’s UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

A

CMG

1

Case Type

2

3

CBG’s Type

III

Resource Intensity Level

24

FORMULA TARIF CASE-MIX

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Adjustment factor (aF)

TARIF INA-CBG’S JKN (1) KELOMPOK KELAS RUMAH SAKIT 1. 2. 3. 4. 5. 6.

RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D RSU Rujukan Nasional RSK Rujukan Nasional

Tarif RS swasta = Tarif RS pemerintah

TARIF INA-CBG’S JKN (2) KELOMPOK KELAS PERAWATAN • Perawatan kelas 1, 2 dan 3 • Kenaikan kelas 3 ke 2: 20% • Kenaikan kelas 3 ke 1: 40%

HASIL SIMULASI KENAIKAN TARIF PERAWATAN KELAS 3 DARI TARIF INA-CBG’S JAMKESMAS KE TARIF INACBG’S JKN KELAS

KENAIKAN

KELAS A

29,66%

KELAS B

37,62%

KELAS C

53.92%

KELAS D

53.19%

REGIONALISASI TARIF INA-CBGS JKN • TUJUAN: untuk membedakan tarif di kab/kota  perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik habis pakai • Terdapat 5 skala/index • Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan asosiasi faskes • Tarif regionalisasi diatur dalam peraturan BPJS Kesehatan

4. SISTEM KREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN LANJUTAN DALAM JKN


30

TAHAPAN PENYIAPAN DAN PENETAPAN FASILITAS KESEHATAN JKN

BEBERAPA PENGERTIAN KREDENSIALING • Adalah peninjauan dan penyimpanan data-data faskes berkaitan dngn pelayanan profesinya yang mencakup lisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dan sertifikasi. • Adalah suatu kegiatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan untuk melakukan kualifikasi faskes • Adalah proses evaluasi untuk menyetujui atau menolak faskes apakah dapat diikat dalam kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yang penilaiannya didasarkan pada aspek administrasi dan teknis pelayanan

MANFAAT KREDENSIALING 1. Menghindari masuknya atau diterimanya fasilitas kesehatan yang tidak bermutu & tidak memenuhi standar 2. Mendukung pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu bagi peserta JKN 3. Mendukung persyaratan legal 4. Mendorong kompetisi antar faskes untuk menjadi provider JKN

KREDENSIALING DALAM JKN 1. Kredensialing dilakukan oleh BPJS kesehatan berdasarkan pengaturan dalam Permenkes Pelayanan Kesehatan 2. Untuk pelaksanaan awal Januari 2014, fasilitas kesehatan yang sudah menjadi faskes Jamkesmas, JPK Jamsostek, Askes PNS dan TNI Polri  otomatis menjadi faskes BPJS Kesehatan 3. Bagi faskes yang akan bekerjasama dengan BPJS  dilakukan kredensialing

KREDENSIALING FASILITAS LANJUTAN KLINIK UTAMA Syarat-syarat yang harus dipenuhi: • Surat Ijin Operasional; • Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; • Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; • perjanjian kerja sama dengan laboratorium, radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan • Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

KREDENSIALING FASILITAS LANJUTAN RUMAH SAKIT Syarat-syarat yang harus dipenuhi: • Surat Ijin Operasional; • Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit; • Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; • Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; • perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; • sertifikat akreditasi; dan • surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

5. PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN RS


37

PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN RS

1. Penilaian akreditasi (KARS, JCI) 2. Penilaian ISO 3. Penilaian lainnya

1) Untuk Peningkatan mutu pelayanan RS wajib diakreditasi minimal 3 tahun sekali 2) Akreditasi RS yg di dimaksud maksud dilakukan oleh lembaga independen dr dalam/luar negeri berdasarkan standar akreditasi yg berlaku 3) Lembaga independen sbgmana dimaksud pd ayat (2) ditetapkan oleh Menteri 4) Ketentuan mengenai akreditasi RS dimaksud diatur dgn Peraturan Menteri

Pasal 3 :

Ayat 3  RS wajib mengikuti akreditasi nasional Ayat 5  RS yg akan mengikuti akreditasi internasional harus sudah mendapatkan status akreditasi nasional Ayat 7  RS terbaru yang telah memperoleh izin operasional & beroperasi minimal 2 tahun wajib mengajukan permohonan akreditasi

AKREDITASI RS DALAM PELAKSANAAN JKN

OPTIMALISASI AKREDITASI RS

SEBAGAI SALAH SATU KRITERIA DALAM KREDENSIALING UNTUK MEMILIH DAN MENETAPKAN FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

41

6. PERAN PERSI DALAM NEGOSIASI TARIF DENGAN BPJS KESEHATAN


42

PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (Amanat Perpres N0 12/2013 ttg JK) BESARAN PEMBAYARAN KPD FASKES DITENTUKAN BERDASARKAN KESEPAKATAN BPJS KES DGN ASOSIASI FASKES DI WILAYAH TSB DGN MENGACU PD STANDAR TARIF YG DITETAPKAN OLEH MENTERI DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARAN PEMBAYARAN, MENTERI MEMUTUSKAN BESARAN PEMBAYARAN ATAS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG DIBERIKAN

ASOSIASI FASKES DITETAPKAN OLEH MENTERI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

43

PROSES MENCAPAI KESEPAKATAN TARIF

KEMENKES MENETAPKAN STANDAR TARIF

NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKES WILAYAH

KESEPAKATAN TARIF YANG AKAN DIBAYARKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

44

PERAN PERSI SEBAGAI ASOSIASI FASKES DLM PENERAPAN TARIF JKN • TURUT TERLIBAT DALAM PENYUSUNAN TARIF • BERFUNGSI MEWAKILI RS UNTUK MELAKUKAN NEGOSIASI TARIF DGN BPJS KES TARIF REGIONAL • MENYEPAKATI HASIL NEGOSIASI TARIF DNG BPJS KESEHATAN • TURUT MEMONITOR IMPLEMENTASI TARIF RS DALAM JKN

TERIMA KASIH JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

46