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Rev. Logop. Fon., Audiol., vol. XVII, n.º 4 (244-250), 1997

LA FUNCIÓN INTERDISCIPLINAR EN EL TRATAMIENTO DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA Y SUCCIÓN DIGITAL. CONCLUSIONES DE NUESTRA EXPERIENCIA Por M. Fernández Barrutia* y Mª D. Muguerza Mourenza** * Logopeda-Pedagoga Terapeuta. Logopeda del Departamento de Educación del Gobierno Vasco. Gabinete de Logopedia. ** Psicóloga-Logopeda. Gabinete de Psicología y Logopedia.

RESUMEN Los hábitos orales como la succión digital, la interposición lingual o labial y el chupeteo pueden modificar la posición de los dientes y la relación y forma de las arcadas dentarias. Los hábitos de presión interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura orofacial, ocasionando un desequilibrio del sistema estomatognático. El diagnóstico de los trastornos que presenta el paciente deberá ser enfocado por un equipo de profesionales integrado por un odonto-estomatólogo, otorrinolaringólogo, psicólogo y logopeda. Cada uno de ellos, en una acción conjunta, contribuirá a que el resultado de la intervención sea de mayor beneficio para el paciente. Palabras clave: Deglución infantil. Succión digital.

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SUMMARY The importance cannot be over-emphasized when it concerns correcting finger sucking at an unsuitable age together with the establishing of the correct swallowing action will will ensure a balanced stomatological system and there by reduce the risk of later buccal irregularities. The diagnosis of the patient’s symtomps ougt be dealt with by a qualifield team consisfing of a dentist, an ear, nose and throat specialist, a psychologist and a speech therapist. Each of then will contribute towards achieving greater success in the patient’s treatment. Key words: Deglutition in children. Finger sucking.

INTRODUCCIÓN

E

l crecimiento y continua expansión del campo de la patología del lenguaje, habla y voz (logopedia), nos abre una nueva línea de trabajo a sus seguidores, en donde no se puede hablar de una única intervención disciplinar. Hasta no hace muchos años, patologías con alteraciones orgánicas eran abordadas desde un punto de vista organicista, dejando un poco de lado el aspecto funcional. Con el paso de los años, cada vez es más el número de especialistas de diferentes áreas (neurólogos, pediatras, odontoestomatólogos, otorrinolaringólogos), que tratan este aspecto funcional de las alteraciones para conseguir una total recuperación; y es ahí donde queda manifiesta la importancia de la interrelación médico-logopeda-paciente. El número de casos diagnosticados de deglución atípica y/o succión digital va en aumento. En los centros escolares cada vez es más frecuente apreciar en niños de edades tempranas alteraciones miofaciales ocasionadas por los trastornos anteriormente citados. En la mayoría de las ocasiones, es el odontólogo el que detecta el problema, ya que estos hábitos orales presentan unos signos estéticos y funcionales muy alarmantes, en otras situaciones su orientación queda en manos del logopeda o persona sensibilizada en este campo. En cualquier caso, no debe olvidarse que una no intervención puede provocar serias alteraciones morfológicas y funcionales del sistema estomatognático. El propósito de estas líneas es una invitación a la reflexión por parte de los profesionales implicados en la detección y tratamiento de la deglución atípica y succión digital, que plantea la necesidad de realizar un abordaje interdisciplinar del problema. El esfuerzo de todos los profesionales constituirá la base de un resultado lleno de esperanzas. DEFINICIÓN Deglución atípica (DA) En el lactante desdentado se interpone entre ambos rodetes gingivales para favorecer un requisito básico de la deglución, la estabilización de la mandíbula; la mandíbula para deglutir, debe ocupar una posición fija y estable tanto en el niño como en el adulto.

En los primeros meses de vida, la lengua se extiende anterior y transversalmente en el momento de la deglución para estabilizar el arco mandibular; tan pronto como los dientes erupcionan, la lengua se interioriza y la oclusión dentaria fija la mandíbula durante la deglución. Hay cuatro características que distinguen la llamada deglución infantil de la deglución madura adulta: 1. En el momento de la deglución, los dientes superiores e inferiores se hallan en apretado contacto intercuspídeo. 2. La mandíbula se encuentra firmemente estabilizada por la musculatura del V PAR. 3. Ausencia de actividad contráctil en la musculatura perioral; la deglución no se exterioriza en la expresión facial como ocurría en el niño. 4. En el momento de deglutir, la lengua permanece en el interior de la arcada dentaria con su vértice en contacto con la parte anterior de la bóveda palatina. Por lo tanto, la deglución madura se realiza en oclusión máxima, con los labios en contacto y con una actividad peristáltica de la musculatura lingual en el interior de la cavidad oral. Si persiste el patrón deglutorio de los primeros meses (deglución infantil) por causas ambientales que lo mantengan, se altera la oclusión por la posición anómala de la lengua que se interpone entre ambos frentes incisivos: nos encontramos ante una deglución atípica. Considerando las fuerzas que se desarrollan en la cavidad oral por la actividad lingual en la deglución, se puede justificar la presencia de una u otra maloclusión dentaria condicionada por la disfunción lingual. Recordemos que la deglución de la saliva, como señalan Carranza y Carraro se realiza alrededor de 1.500 a 2.000 veces cada 24 horas, y las presiones son altas y frecuentes, repercutiendo en la morfología maxilodental. También se consideran degluciones atípicas las que se producen en aquellos casos en los que existe interposición del labio inferior entre ambas arcadas y en los sujetos con respiración oral que mantienen la lengua en posición baja al deglutir. La succión labial también puede aparecer como una variante o en sustitución de la succión digital. Normalmente es el labio inferior el que está implicado, aunque se han observado hábitos de mordisqueo del labio superior. Respecto a la interposición lingual, en pacientes con respiración oral se han formulado varias hipótesis; en una 245

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de ellas se sostiene que la respiración oral altera el equilibrio muscular ejercido por la lengua, mejillas y labios sobre el arco maxilar. En el respirador oral, al mantener la boca entreabierta, la lengua adopta una posición más baja y adelantada, lo que ocasiona que la arcada maxilar se estreche al no poder compensar la presión ejercida por los labios y mejillas; debido a esta posición de la lengua, es frecuente que se interponga entre los incisivos al tragar, ocasionando así una deglución atípica. Dentro de este grupo está la «teoría de la comprensión» propuesta por Tomes en 1872 y apoyada por Angle, Moyers y Woodside entre otros. Succión digital (SD)

• Hábitos de chupete o biberón hasta edades impropias (uso de tetinas con picos largos y duros). • Succión digital. • Succión labial, lingual y de mejillas. • Succión de objetos. • Acción de morder-prensar. – Presencia de amígdalas hipertróficas y/o boca abierta por congestión nasal en respiradores orales. – Frenillo lingual y/o labial corto. Todos estos factores están correlacionados con la presencia de los siguientes signos: – Diastemas. – Compresión maxilar. – Distoclusión. – Oclusión cruzada. – Mordida abierta dentaria. – Alteraciones de la relación dentaria en los planos anteroposterior, transversal y sagital. – Alteraciones del hueso basal y alveolar en maxilar y mandíbula.

La succión digital es un hábito tan común en la infancia, que llega a ser considerado normal, probablemente está presente en el 50% de los niños pequeños y la razón se desconoce. Se inicia durante el primer año de vida y suele continuar hasta los tres o cuatro años de edad. La presencia del hábito ha sido considerada un signo de ansiedad e inestabilidad emocional en el niño. Entre la variedad de formas que existen de succión digital, la más común es la succión del dedo pulgar; en algunos casos dos o más dedos son succionados a la vez. Los efectos de la succión digital dependerán de la duración, frecuencia e intensidad del hábito, del número de dedos implicados, de la posición en que se introducen en la boca y del patrón morfogenético. Si el hábito se elimina antes de los tres años de edad, los efectos producidos son mínimos y se corrigen espontáneamente.

En cuanto a la succión digital, no parece estar relacionada con el tipo de alimentación o la duración de ésta, sino que los orígenes vienen a encontrarse en:

ETIOLOGÍA

El patrón morfogenético del niño condiciona el resultado del hábito, aunque los efectos típicos de la succión digital incluyen:

Se sabe que la deglución atípica y succión digital suelen cursar en muchas ocasiones con alteraciones de la oclusión dentaria, debido a desequilibrios musculares; estos procesos pueden incluso vincularse a alteraciones en la función del habla (dislalias). La DA puede desencadenarse como consecuencia de la presencia de uno o varios de los siguientes factores: – Herencia: patrones de crecimiento óseo, patrones de conducta heredadas. – Malnutrición. – Parafunciones: 246

– Frustración psicológica profunda. – Explicación conductista: existencia de un mecanismo aprendido basado en el no empleo del chupete, pero que se robustece a medida que se centralizan en él situaciones conflictivas (educacionales, sociales y emocionales).

– Protrusión incisivos inferiores. – Retroalimentación incisivos inferiores. – Mordida abierta anterior nomalmente asimétrica y más pronunciada en el mismo lado del dedo succionado. – Estrechamiento de la arcada superior. TRATAMIENTO Atajar el problema de manera integral supone un trabajo de interrelación entre básicamente las siguientes especialidades:

1. Odontoestomatología general u odontopediatría. 2. Otorrinolaringología. 3. Psicología. 4. Logopedia. Intervención odonto-estomatológica Diagnosticado el problema si se considera necesario, se pone en marcha un tratamiento con aparatología fija, removible o la combinación de ambas, con el objeto de resolver la alteración de la oclusión y el problema funcional. Los hábitos de succión plantean un problema tanto para el paciente como para el ortodoncista y hay que analizar cuidadosamente cómo y qué succiona el niño, así como qué posibilidades psicológicas hay de eliminar el hábito. Es conveniente iniciar el tratamiento cuando el agente causal haya desaparecido, ya que difícilmente mejorará la relación oclusal si el hábito sigue persistiendo. Intervención otorrinolaringológica Históricamente la obstrucción respiratoria nasal y el hábito de respiración oral ha sido muy vinculado a una serie de anomalías faciales, esqueléticas y dentarias, que han constituido la llamada fascies adenoidea o síndrome de la cara larga. Los rasgos faciales típicos de las fascies adenoidea incluyen una cara estrecha y larga, boca entreabierta en estado relajado, nariz pequeña y respingona con narinas pequeñas, labio superior corto e incompetente junto con labio inferior grueso y evertido, mejillas flácidas y aparición de ojeras. Estos signos no siempre están presentes en su totalidad. En relación a las anomalías dentoesqueléticas Ricketts describió el «síndrome de obstrucción respiratoria» que presenta las siguientes características: mordida cruzada posterior y abierta anterior, compresión del maxilar superior con protusión de la arcada superior, posición baja de la lengua con avance anterior e interposición de la lengua entre los incisivos; la presencia de hábitos secundarios (deglución atípica y succión labial) agravan la posición de los incisivos y suponen un obstáculo más en la resolución del problema. Entre las causas más frecuentes de obstrucción respiratoria nasal están la hipertrofia de las amígdalas palafinas y de las adenoides. Según Weimert, esta causa sería respon-

sable del 39% de los casos, seguida de la rinitis alérgica en el 34%, la desviación del tabique nasal 19%, la hipertrofia idiopática de los cornetes 12%, rinitis vasomotora 8% y en menor porcentaje estarían otras causas como los pólipos y los procesos tumorales. Al profesional otorrinolaringólogo corresponde relacionar todos estos signos y concretar sus causas para que el diagnóstico sea lo más correcto posible, repercutiendo en un tratamiento multidisciplinar eficaz. Intervención psicológica Es fundamental conocer el carácter, la actitud y el equilibrio psicoemocional del paciente. Tratándose de un niño, es preciso también valorar el medio ambiente familiar y qué objetivos se persiguen con el tratamiento. El psicólogo deberá intervenir para ubicar la historia del hábito y las posibles situaciones traumáticas con que se relaciona, conflictos emocionales subyacentes y asociados con la tensión emocional, para poder enfrentarse positivamente al resto de los tratamientos. Intervención logopédica Analizando el diagnóstico del resto de los profesionales y realizada una evaluación de la función del habla, el logopeda estudia el caso y pasa a realizar la ficha logopédica donde se hace constar: – Evaluación del tonismo general. – Examen general de la musculatura. – Examen respiratorio. – Examen de la masticación. – Examen de la deglución. – Examen fonemático. – Hábitos perniciosos. – Tratamiento ortopédico. Realizada la exploración, el tratamiento logopédico, sin seguir patrones rígidos, estará orientado fundamentalmente al entrenamiento de las funciones estognáticas alteradas (terapia miofuncional), que irán apoyando generalmente a la intervención odontológica. Aparte de la sintomatología especifica, habrá que tener en cuenta otro tipo de factores: 1. Existencia o no de problemas de oclusión. 247

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Las características que han sido observadas en todos ellos son las siguientes:

Odonto-estomatólogo

Psicólogo

Logopeda

Plan integral de tratamiento Otorrinolaringólogo Figura 1. Plan integral de tratamiento.

2. Edad; si el sujeto es menor de cinco años, en la mayoría de los casos la deglución atípica no es considerada como tal. 3. Inteligencia y capacidad de aprendizaje. 4. Existencia de trastornos respiratorios orgánicos y funcionales sin resolución médica (pronóstico desfavorable). 5. Hábitos. 6. Motivación. Ante la succión digital el tratamiento adquirirá diferentes connotaciones según sea la causa de instauración del hábito psicológica o mecanicista. El objetivo es que con la terapéutica del problema la persona experimente una recuperación progresiva del equilibrio muscular y de los patrones normales de deglución (Fig. 1). INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA. EXPERIENCIA PRÁCTICA Pasamos a analizar los datos más reseñabas de los pacientes atendidos en nuestras consultas, que presentan deglución atípica. Algunos casos nos han sido remitidos por odontólogos, tanto al inicio del tratamiento ortodóncico como por una recidiva una vez finalizado el mismo, y otros han sido detectados en nuestras consultas. La edad de la población atendida va de 5 a 35 años, siendo de mayor frecuencia la franja entre 8 y 19. 248

– Respiración. La respiración, en la mayoría de los casos, es bucal. – Articulación. Presentan vocalización borrosa, así como dislalias, siendo la más frecuente el sigmastismo. – Masticación. • Hacen ruido al masticar. • Tienden a realizarlo con la boca abierta. • La masticación de los sólidos es insuficiente, comen rápido y en trozos grandes. Ingestión alta de líquidos durante las comidas. – Deglución. • Suele ir acompañada de movimientos de cabeza. • No juntan las muelas cuando tragan. • Les cuesta tragar comprimidos. • La posición lingual puede verse en la arcada superior, inferior o entre las arcadas dentarias. • Se observa el apoyo de los dientes superiores en el labio inferior en el momento de tragar. • Juntan la saliva con contracción de la musculatura bucal. – Posición lingual en reposo. Al igual que en la deglución, puede situarse tanto en las arcadas como entre ellas, casi siempre con un exceso de tensión. El tratamiento deberá tener unas condiciones previas imprescindibles. – Motivación del paciente. – Colaboración de los padres, mayor cuanto menor es la edad del niño. – Establecimiento de una relación cordial con el logopeda. – Utilización de técnicas basadas en principios pedagógicos.Carácter progresivo de la reeducación. Programación de tratamiento – Tratamiento directo: abarcando todas las áreas anómalas de la función muscular orofacial. – Generalización: la nueva conducta orofacial aprendida debe quedar establecida firmemente e incorporada como parte del funcionamiento habitual del individuo. El período del tratamiento lo dividiremos en tres partes:

1.ª Tratamiento intensivo: con dos sesiones semanales durante el primer mes. 2.ª Fase de aprendizaje: una sesión cada diez días durante dos meses. 3.ª Seguimiento: durante los siguientes nueve meses se revisará el caso, con sesiones cada vez más espaciadas. Se prestará especial interés a las colocaciones, modificaciones o retirada de aparatología. Se realizará de forma amena, empleando preferentemente técnicas de juego, especialmente con los más pequeños. Se estimularán los logros, utilizando el premio con los más pequeños y verbalizaciones con los mayores, recordándoles con frecuencia los objetivos que se buscan y lo que ya se consiguió. Cuando una parte del programa necesita ser repetida se variarán los ejercicios con el fin de mantener el interés y la motivación. Se trabajará en sesiones individuales, existiendo la posibilidad, según los casos, de realizarlas en grupos pequeños. La sesión consta de tres elementos fundamentales: – Revisión de lo dado, así como de las tareas propuestas para casa. – Presentación de nuevos ejercicios, del mismo nivel o superior dependiendo del nivel alcanzado. – Explicación a poder ser multisensorial de lo asignado; así como del objetivo que se quiere alcanzar. Fuera de la sesión será importante conseguir la colaboración del paciente para que realice diferentes tipos de ejercicios así como la generalización de lo aprendido. Para ello resultan de gran utilidad las hojas de registro, tanto para controlar la respiración y la colocación lingual en reposo, como para analizar la evolución del patrón deglutorio aprendido y las dificultades de generalización. Estos registros cumplen dos funciones importantes: 1. Servir al terapeuta para valorar la evolución. 2. Ayudar al paciente a concienciar los objetivos propuestos y reforzar sus adquisiciones. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS. CONCLUSIONES – La intervención funcional es un pilar importante en el tratamiento porque puede originar cambios físicos. Sin embargo, estos cambios deberán ser analizados

por los profesionales que remiten el paciente al logopeda y en ningún caso por éste, que no tiene ni experiencia ni entrenamiento para ello. – Las alteraciones dislálicas precisarán un tratamiento aparte, ya que no mejoran al corregir exclusivamente el patrón deglutorio. Estas alteraciones permiten un tratamiento simultáneo variando la intensidad y duración del mismo, al ampliarse los objetivos. Será el propio paciente o su familia la que decida la intervención. – Un gran número de degluciones atípicas cursan con respiración bucal y protusión lingual. Será importante incluir en todas las programaciones ejercicios que ayuden a mejorar la función respiratoria y a eliminar la protusión. – La realización de una correcta evaluación permitirá una mejor rehabilitación. – Hay que destacar la importancia del diagnóstico precoz interdisciplinar para evitar efectos perjudiciales en los dientes y tejidos del soporte dentario. – La variable edad es determinante en el desarrollo del tratamiento, siendo imprescindible adecuar los diferentes tipos de ejercicios a la edad del sujeto. – La regulación de las funciones estomatológicas deberá de ser considerada a lo largo de todo el tratamiento. – Los alimentos muy azucarados no son aconsejables en el tratamiento, porque producen un exceso de salivación. – Siempre hay una mejora que varía en función de la duración del seguimiento. Consideramos necesario un año para dar el alta definitiva, evitando así posibles recidivas. – Los resultados obtenidos demuestran la eficacia del tratamiento que repercute en la mejora ortodoncia. – Consideramos necesario destacar los beneficios del comportamiento del equipo interdisciplinario, fomentando el intercambio y la cooperación profesional. Por último, hacer notar que el límite conceptual de la ortodoncia incluye las consideraciones gnatológicas al estudiar y corregir una maloclusión dentaria. La repercusión preventiva de estas consideraciones oclusales, que establecen unos nuevos límites de los objetivos ortodóncicos es importante porque tanto la gnatología como las otras ramas que se ocupan de la articulación y oclusión dentaria, así como de las distintas alteraciones funcionales, persiguen un dinamismo funcional que potenciando la activi249

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dad normal, preservan la integridad estructural y la condición general de salud bucal. El sentido profiláctico va de este modo dirigido a todo el aparato estomatognático como conjunto estructural, en el que la salud o la enfermedad de cada uno de los elementos integrantes viene regulado por la distribución de las diferentes fuerzas que lo someten. BIBLIOGRAFÍA Agustoni, C. H. (1985). Deglución atípica. Guía práctica de ejercitación para su reeducación. Ed. Puma. Bradley, R. M. (1984). Fisiología oral. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana. Canut, J. A. (1989). Ortodoncia clínica. Barcelona: Salvat. Day, A. I. W., Fisters, D. (1971). An investigation intro the prevalence of molar crossbite and some associated aetiological conditions. Dent. Pract. 21: 402-410. Harvold, E. P. (1981). Primate experiments in oral respiration. Am. J. Orthod. 79: 359-372. Haydee, F., Rojo, C. (1993). Deglución atípica. Su relación con las maloclusiones dentarias. Ed. Puma. Linder-Aronson, S. (1973). Effects of adenoidectomy on the dentition and facial skeleton over a period of five years. Trans. Third Int. Orthod. Cong. Londres: Crosby Lockwood Stapes. Mack, E. E. (1951). Dilemma in the management of thumbsucking. J. An. Dent. Assoc. 43: 33-45.

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