Academiejaar 2006 - 2007 - Universiteit Gent

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

INVLOED VAN SCLEROSERENDE INJECTIES BIJ ACHILLESPEESONTSTEKINGEN

Charlotte VERCAUTEREN

Promotor: Prof. Dr. G. Vanderstraeten

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

INVLOED VAN SCLEROSERENDE INJECTIES BIJ ACHILLESPEESONTSTEKINGEN

Charlotte VERCAUTEREN

Promotor: Prof. Dr. G. Vanderstraeten

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

“De auteur en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum

Charlotte Vercauteren

Prof. Dr. G. Vanderstraeten

Voorwoord

Deze scriptie is tot stand gekomen met de hulp van Prof. Dr. G. Vanderstraeten. Hiervoor wil ik hem hartelijk danken.

Ik bedank ook mijn ouders voor de steun die ze me de voorbije jaren gegeven hebben. Door hen heb ik de kans gekregen om geneeskunde te studeren.

Dankjewel Sara, Mieke, Nele en Cleo voor de vriendschap tijdens de voorbije vijf jaar en de nog komende jaren.

Deze scriptie is een afsluiting van de voorbije vijf jaar waarin ik steeds meer bijleerde over de geneeskunde. De komende jaren wens ik nog veel kennis en vaardigheden op te doen en hoop ik dat al mijn medestudenten en ikzelf uitgroeien tot goede dokters.

Charlotte Vercauteren

Student geneeskunde Universiteit Gent

0. Inhoudstafel 1. Abstract .................................................................................................................................. 1 2. Inleiding ................................................................................................................................. 2 2.1 De term tendinitis ............................................................................................................ 2 2.2 Opbouw van een pees ...................................................................................................... 3 2.3 Vascularisatie................................................................................................................... 5 2.4 Innervatie ......................................................................................................................... 6 2.5 Biomechanica .................................................................................................................. 6 2.6 Mogelijke behandelingen ................................................................................................ 7 2.7 Scleroserende injecties .................................................................................................. 11 2.8 Doelstelling van deze scriptie ........................................................................................ 12 3. Methodologie ....................................................................................................................... 13 4. Resultaten ............................................................................................................................. 14 4.1 Etiologie van tendinopathie ........................................................................................... 14 4.2.1 Mechanische theorie .............................................................................................. 14 4.2.2 Vasculaire theorie .................................................................................................. 15 4.2.3 Neurologische theorie ............................................................................................ 16 4.2 Neovascularisatie ........................................................................................................... 17 4.3 Scleroserende injecties bij achillestendinopathie .......................................................... 17 4.3.1 Piloot studie 1 ........................................................................................................ 18 4.3.2 Piloot studie 2 ........................................................................................................ 20 4.3.3 Studie 3 .................................................................................................................. 23 4.3.4 Studie 4 .................................................................................................................. 25 4.3.5 Studie 5 .................................................................................................................. 26 4.3.6 Studie 6 .................................................................................................................. 28 4.3.7 Studie 7 .................................................................................................................. 31 4.3.8 Samenvatting studies ............................................................................................. 31 4.3.9 Andere tendinopathieën ......................................................................................... 34 5. Discussie............................................................................................................................... 36 6. Referenties ............................................................................................................................ 40

1. Abstract Achillestendinopathie is een frequent voorkomende aandoening die een belangrijke impact heeft op de levenskwaliteit, voornamelijk wanneer de aandoening chronisch wordt. De voorbije jaren werd vastgesteld dat er bij chronische achillestendinopathie een neovascularisatie kan ontstaan in het zachte weefsel ventraal van de achillespees en in de pees zelf. Verschillende onderzoeken bevestigen de hypothese dat er met de neovascularisatie zenuwen meelopen. Die zenuwen zouden verantwoordelijk kunnen zijn voor de pijn bij achillestendinopathie. Sinds 2002 wordt een nieuwe behandeling met scleroserende injecties onderzocht. Bij deze behandeling wordt de scleroserende stof polidocanol geïnjecteerd ter hoogte van de neovessels die de achillespees binnentreden. Dit gebeurt onder geleide van kleuren-Doppler. Met deze behandeling beoogt men de nieuwe bloedvaten en de geassocieerde zenuwen te vernietigen waardoor de pijn vermindert. De studies die in deze scriptie besproken worden, tonen veelbelovende resultaten. Bijna alle patiënten hadden baat met de nieuwe behandeling. Daarvoor waren gemiddeld twee tot drie behandelingssessies nodig. De nieuwe behandeling had tevens zelden complicaties en is dus relatief veilig. Scleroserende injecties met polidocanol zouden een doeltreffende behandeling zijn in de aanpak van chronische achillestendinopathie wanneer conservatieve therapie zoals rust en NSAIDs gefaald hebben. Een voorwaarde hiervoor is dat er een neovascularisatie aanwezig is die men kan aantonen met kleuren-Doppler. Dit is meestal het geval bij chronische achillestendinosis.

1

2. Inleiding De achillespees is een belangrijke functionele, locomotorische structuur van het lichaam. Pathologieën van de achillespees komen frequent voor, in het bijzonder bij de actieve en sportende bevolking. De lifetime cumulatieve incidentie van achillestendinopathie is 5,9 procent bij de sedentaire bevolking en loopt op tot 50 procent bij eliteatleten. (Fredberg en Stengaard-Pedersen, 2008)

Achillespeespathologie heeft een belangrijke bewegingsbeperking en een grote impact op de levenskwaliteit als gevolg, vooral indien het om een chronische achillestendinopathie gaat. Een doeltreffende behandeling zou vele patiënten helpen om weer pijnvrij te bewegen en actief te kunnen zijn.

2.1 De term tendinitis Het is niet correct om steeds de termen peesontsteking of tendinitis te gebruiken. Bij een peespathologie is er immers niet altijd inflammatie aanwezig.

In 1999 voerden Alfredson et al. in situ microdialyses uit in negen achillespezen, waarvan vier pezen met een pijnlijke nodule (chronische achillestendinosis) en vijf gezonde pezen (controles). In dit onderzoek werden de lokale concentraties glutamaat en prostaglandine E2 (PGE2) gemeten.

Hierbij vonden ze dat de concentraties glutamaat significant hoger waren in de pijnlijke pezen ten op zichte van de gezonde pezen. De verhoogde concentratie van glutamaat, een excitatoire neurotransmitter, kan een rol spelen bij de pijn in deze pezen. Er was geen significant verschil in de concentratie van PGE2, een

prostaglandine dat

betrokken is bij inflammatoire processen. Dit wijst erop dat er geen inflammatie aanwezig is. (Alfredson et al., 1999) Het is dus verkeerd om steeds over tendinitis te spreken.

2

Het onderzoek van Alfredson et al. (1999) bevestigt de histologische bevindingen van een onderzoek in 1995. In deze studie kwam men tot de bevinding dat er in de 155 onderzochte biopten van symptomatische pezen met chronische pijn weinig tot geen inflammatie aanwezig was, maar wel degeneratieve veranderingen zoals abnormale collageenstructuur, vasculaire proliferatie en focale hypercellulariteit. (Aström en Rausing, 1995)

Volgende pathologieën zijn mogelijk bij de achillespees: tendinitis, peritendinitis, achillodynie, entesopathie en tendinosis. Al deze pathologieën worden geklasseerd onder de term achillestendinopathie. • Bij tendinitis is er een inflammatie in de pees. Dit kan histologisch aangetoond worden. Klinisch kan er warmte, pijn, roodheid, zwelling en functieverlies (calor, dolor, rubor, tumor en functio laesa) aanwezig zijn. Histologisch zijn er inflammatoire cellen terug te vinden. Het weefsel rondom de achillespees kan geïnflammeerd zijn, hierbij wordt de term peritendinitis gebruikt. • Er wordt gesproken over achillodynie wanneer er geen duidelijke afwijkingen (klinisch en echografisch) aan te tonen zijn, terwijl de pees toch pijnlijk is. • Entesopathie is de term die gebruikt wordt bij letsels ter hoogte van de insertie van de achillespees op het calcaneum. • Bij tendinosis ontstaan er degeneratieve veranderingen ten gevolge van repetitieve microtraumata. Deze veranderingen zijn histologisch en echografisch aan te tonen. Bij tendinosis worden hogere concentraties glycosaminoglycanen teruggevonden en onstaan er veranderingen in de structuur en organisatie van het collageen in de pezen. (Alfredson et al., 1999)

2.2 Opbouw van een pees Pezen zijn opgebouwd uit een extracellulaire matrix, tenoblasten, tenocyten, collageen, chondrocyten, synoviale cellen en vasculaire cellen. Tenoblasten zijn immature cellen en de voorlopers van de tenocyten. Het zijn de tenocyten die een belangrijke rol spelen bij de peesstructuur. 3

Tenocyten produceren immers het collageen (vnl. collageen I) dat de structuur en de sterkte van de pees bepaalt. (Sharma en Maffulli, 2005; Sharma en Maffulli, 2006)

Collageen in pezen is lineair georganiseerd volgens de lengte van de pees en heeft een hiërarchische opbouw. Hierbij aggregeren verschillende tropocollageenmoleculen met een triple helix structuur tot microfibrillen. Verschillende microfibrillen vormen samen een fibril. Meerdere fibrillen vormen op hun beurt een fasciculus. (Reid, 1992) De fasciculi worden omgeven door het endotenon. Alle fasciculi samen worden omgeven door het epitenon en vormen de pees. Het losse weefsel rondom de pees is het paratenon. (figuur 1 en 2) (Kirkendall en Garrett, 1997; Fredberg en Stengaard-Pedersen, 2008)

Sommige pezen, zoals deze gelegen in de hand, zijn ook nog eens omgeven door een synoviale schede. Dit is echter niet het geval bij de achillespees. (Sharma en Maffulli, 2006)

Figuur 1: opbouw van een achillespees

(fasciculus)

Figuur 2: opbouw van een pees (Kirkendall en Garrett, 1997; Fredberg en Stengaard-Pedersen, 2008)

4

De extracellulaire matrix (ECM) van pezen bevat voornamelijk proteoglycanen en water en heeft een belangrijke functie. De samenstelling van de ECM verandert met de leeftijd waardoor

de

mobiliteit

en

diffusie

van

nutritionele

stoffen

vermindert

en

herstellingsmechanismen trager verlopen. (Reid, 1992)

2.3 Vascularisatie De vascularisatie van pezen gebeurt op drie manieren. Ter hoogte van de osteotendineuze junctie en ter hoogte van de myotendineuze junctie ontstaat er een intrinsieke vascularisatie. Ter hoogte van het paratenon en de synoviale schede is er een extrinsieke vascularisatie. (Fenwick et al., 2002; Sharma en Maffulli, 2006)

Bloedvaten, afkomstig van de arteria tibialis posterior, liggen in het anterieure paratenon en bevloeien de achillespees. De arteria peroneus draagt ook in beperkte mate bij tot de bevloeiing van de achillespees via kleine anastomosen met de arteria tibialis posterior. De arteria tibialis anterior draagt niet bij tot de bevloeiing van de achillespees. De achillespees wordt voornamelijk via het paratenon bevloeid. De vascularisatie via de osteotendineuze junctie en de myotendineuze junctie hebben slechts een beperkte rol. (Theobald et al., 2005)

De vascularisatie is verlaagd op plaatsen waar pezen onder druk staan, bij de achillespees is dit twee tot vijf cm boven de insertieplaats op het calcaneum. (zie 2.4) (Pufe et al., 2005)

Naarmate mensen ouder worden, vermindert de bloedtoevoer in pezen. (Fenwick et al., 2002; Theobald et al., 2005; Sharma en Maffulli, 2006) De relatieve bloedtoevoer van de achillespees varieert dus naargelang de leeftijd. De foetale achillespees is het best gevasculariseerd ter hoogte van de peesinsertie, terwijl dit bij volwassenen boven de dertig jaar ter hoogte van peesoorsprong is. Op alle leeftijden is het middelste deel van de achillespees het minst gevasculariseerd. De exacte vascularisatie en distributie van bloedtoevoer van de achillespees is tot op heden nog niet nauwkeurig gekend. (Theobald et al., 2005)

5

2.4 Innervatie Pezen worden geïnnerveerd via cutane, musculaire en peritendineuze zenuwen. De zenuwen eindigen op het oppervlakte van de pees en penetreren niet tot in de pees. Pezen zijn zowel parasympatisch en sympatisch bezenuwd. De gemyeliniseerde zenuwen functioneren als mechanoreceptoren die de druk en spanning in een pees registreren. Ze komen vooral voor ter hoogte van de insertieplaatsen van de pezen in de spieren. De niet-gemyeliniseerde zenuwen hebben een functie als nocireceptoren die pijn detecteren. (Sharma en Maffulli, 2006)

Bij de achillespees zijn de zenuwen voornamelijk afkomstig van de nervus suralis en van de zenuwen die de aanhechtende spieren bezenuwen. Uit onderzoek is gebleken dat de zenuwen in de nabijheid liggen van de bloedvaten in het paratenon. (Bjur et al., 2005)

2.5 Biomechanica Functioneel bestaan er glijdende pezen en tractiepezen. Wanneer de oorsprong en de insertie van de pees op één lijn liggen, is er sprake van een tractiepees. Bij glijdende pezen is de richting van de pees niet rechtlijnig, maar verandert de pees van richting. (Pufe et al., 2005)

De oorsprong en insertieplaats van de achillespees liggen op één lijn, waardoor men kan denken dat de achillespees een typische tractiepees is. Dit is echter niet helemaal juist. De achillespees zal vanaf zijn oorsprong tot aan zijn insertie een draaibeweging maken tot 90° naar lateraal voor . Door deze draaibeweging ontstaat er twee tot vijf centimeter boven de insertieplaats een zone met verhoogde druk met als gevolg dat de bloedtoevoer in deze zone vermindert is (hypovasculaire zone). (Pufe et al., 2005) Deze avasculaire zone in de achillespees is meer kwetsbaar voor degeneratieve veranderingen en ruptuur. (Theobald et al., 2005)

Een gezonde pees bevindt zich in rust in een gekrompen toestand. Bij activiteit (strain) zal de pees rekken tot een lineaire pees waarbij een reversibele deformatie optreedt in de pees.

6

Indien de strain nog groter wordt zal de pees uitrekken, waarbij microtrauma's kunnen optreden. Dit kan leiden tot ‘partial failure’. Wanneer de strain nog meer toeneemt, kan de pees ruptureren. De stress-strain curve geeft dit weer. Dit wordt verderop besproken (zie 4.2.1). (Reid, 1992; Sharma en Maffulli, 2005; Rees et al., 2006)

Door de torsie van de achillespees, zullen individuele collageenvezels minder gedeformeerd worden bij spanning. Hierdoor verhoogt de kracht van de achillespees. (Theobald et al., 2005)

2.6 Mogelijke behandelingen Voor de behandeling van een tendinopathie bestaan er verschillende mogelijkheden. Deze hebben echter niet altijd duidelijke wetenschappelijke evidentie. Er bestaat dus geen consensus over de correcte behandeling van tendinopathieën.

In 2006 schreef Rees et al. een review over de verschillende behandelingen van tendinopathie die momenteel worden toegepast. (tabel 1)

Een eerste mogelijkheid is het innemen van niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie (NSAIDs) bij acute of chronische tendinopathie. Omdat een tendinopathie niet per se een tendinitis is, blijft het anti-inflammatoir effect van een NSAID controversieel. NSAIDs hebben wel een analgetisch effect, onafhankelijk van de inflammatoire component. (Rees et al., 2006)

Injecties met corticosteroïden worden vaak toegepast bij tendinopathie. Toch is het aangeraden op te passen met deze injecties, omdat corticosteroïden verschillende bijwerkingen hebben zoals huidatrofie, hypopigmentatie, infectie, … Een ernstige bijwerking is het ontstaan vaan een peesruptuur na een corticosteroïdale injectie, wat voornamelijk werd gerapporteerd bij achillespezen. (Rees et al., 2006) Het effect van corticosteroïden is evenmin goed bewezen. Uit een systematische review van 12 studies bij tennisellebogen behandeld met corticosteroïdale injecties werd geconcludeerd dat de injecties effectief waren op korte termijn.

7

Echter, op lange termijn werden er geen significante verschillen aangetoond in vergelijking met de controles. (Assendelft et al., 1996)

Naar behandelingen met cryotherapie, ultrasontherapie en lasertherapie werd tot nu toe weinig onderzoek verricht. (Rees et al., 2006)

Manuele therapie wordt ook regelmatig toegepast bij tendinopathie. Deep transverse friction massage (DTFM) en soft tissue mobilisation zijn twee veel gebruikte technieken. Een Cochrane review van twee RCTs bij epicondylus lateralis tendinopathie en bij tractus iliotibilais frictiesyndroom toonde geen significant effect bij de behandeling met DTFM. Het aantal deelnemers in deze twee studies was wel beperkt. (Brosseau et al., 2002) Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van soft tissue mobilisation ontbreekt.

Bij achillestendinopathie wordt soms een hielpad in de schoen gelegd om de hiel te verhogen. Uit een klein onderzoek naar het effect hiervan werd aangetoond dat er na tien dagen en na twee maanden geen verschil was met de groep patiënten zonder hielpad. (Lowdon et al., 1984)

Eccentrische training, waarbij de pees actief gestrekt wordt, is een behandeling die momenteel veel onderzocht wordt. Verschillende onderzoeken bij achillestendinopathie bekomen goede resultaten met eccentrische oefeningen. (Alfredson et al., 1998; Mafi et al., 2001) Deze behandeling eist motivatie en inzet van de patiënten, omdat ze langdurig en frequent moeten oefenen.

Extracorporele shock wave therapie (ESWT) wordt vooral toegepast bij calcifiërende tendinopathie. Enkele studies tonen een gunstig effect aan bij calcifiërende tendinopathie van de schouder en chronische hielpijn. Voor andere tendinopathieën is er echter weinig tot geen evidentie. (Loew et al., 1999; Ogden et al., 2001; Gerdesmeyer et al., 2003; Wang et al., 2003; Sabeti-Aschraf et al., 2005)

8

In één studie uit 1986 bij konijnen wordt gesuggereerd dat heparine injecties de oriëntatie van collageenvezels verbeteren en dat er een reductie ontstaat in cellulariteit en neovascularisatie. (Williams et al., 1986) In een recentere studie uit 2001 op ratten wordt er echter aangetoond dat heparine een degeneratief effect heeft op de pees. (Tatari et al., 2001) Injecties met dextrose zouden mogelijks groeifactoren vrijstellen waardoor een locale weefselproliferatie ontstaat (prolotherapie). Er bestaat één studie naar het effect van injecties met dextrose met een goed resultaat. Het gaat hier echter om een niet-gecontroleerde studie. (Topol et al., 2005)

Er bestaan twee RCTs (bij achillestendinopathie en bij patellatendinopathie) naar het effect van injecties met aprotinine, een breed spectrum protease inhibitor. Beide studies toonden een significant effect. Meer onderzoek is nodig om deze resultaten te bevestigen. Aprotinine zou enzymen die leiden tot afbraak en degeneratie van peesweefsel inhiberen. (Capasso et al., 1993; Capasso et al., 1997)

Autologe injecties met rode bloedcellen (platelet rich plasma) wordt voornamelijk in de sportgeneeskunde toegepast. Er is slecht één kleine, niet-gecontroleerde studie naar het effect van deze injecties. (Edwards en Calandruccio, 2003) Er bestaat dus nog geen goede wetenschappelijke evidentie dat dergelijke injecties een gunstig effect zouden uitoefenen in de behandeling van achillespeespathologie. Meer onderzoek is aan de gang. (Rees et al., 2006)

Recent werd in RCTs het effect van behandeling met topisch glyceryl trinitraat onderzocht. In enkele studies wordt een gunstig effect aangetoond, waaronder een studie bij patiënten met chronische achillestendinopathie. (Paoloni et al., 2004) Er wordt verondersteld dat deze behandeling een locale vasodilatatie veroorzaakt in de pees, waardoor de bloedtoevoer toeneemt. Meer onderzoek is noodzakelijk om aan te tonen of topisch glyceryl trinitraat kan bijdragen tot de genezing van een tendinopathie. (Rees et al., 2006)

9

Er bestaat een onderzoek naar het effect van injecties met glycosaminoglycaan polysulfaat (GAGPS) in vergelijking met per orale behandeling met indomethacine, een NSAID. De patiënten behandelt met GAGPS hadden na een jaar betere resultaten dan deze behandelt met indomethacine. (Sundqvist et al., 1987) Verder onderzoek is nodig. Vooral omdat deze studie meer gericht was op peritendineuze letsels dan op letsels van de pees zelf. (Rees et al., 2006)

Behandeling met scleroserende injecties, waarbij de neovascularisatie die kan ontstaan bij tendinopathie wordt geviseerd, is momenteel het onderwerp van vele onderzoeken. De resultaten zijn veelbelovend. Deze scriptie zal hierover verder uitwijden.

Behandeling NSAID Corticosteroïdale injecties

Effect Analgetisch effect Anti-inflammatoir effect controversieel Lange termijn effecten controversieel Risico op achillespeesruptuur

Cryotherapie, ultrasound, laser

Geen wetenschappelijke evidentie

Manuele therapie


Hielpad


Eccentrische training

Goede resultaten aangetoond in verschillende studies Meer onderzoek nodig

Heparine injecties

Geen wetenschappelijke incidentie

Dextrose injecties


Aprotinine injecties Autologe injecties met rode bloedcellen Topisch glyceryl trinitraat Glycosaminoglycaan polysulfaat injecties Scleroserende injecties

Meer onderzoek nodig om het gunstig effect van enkele studies te bevestigen Meer onderzoek nodig om het gunstig effect van één studie te bevestigen Meer onderzoek nodig om het gunstig effect van enkele studies te bevestigen Meer onderzoek nodig om het gunstig effect van één studie te bevestigen Goede resultaten aangetoond in verschillende studies Meer onderzoek nodig

Tabel 1: mogelijke behandelingen bij tendinopathie volgens een review van Rees et al., 2006

10

Bij chronisch pijnlijke achillestendinopathie wordt vaak overgegaan op chirurgie. Via een longitudinale incisie wordt geïnflammeerd weefsel of gedegenereerd weefsel weggesneden uit de achillespees en het omgevend zacht weefsel. Postoperatief wordt een gips aangelegd gedurende twee tot zes weken. Na het verwijderen van de gips, wordt de patiënt terug gemobiliseerd om de activiteiten geleidelijk aan op te bouwen. (Vulpiani et al., 2003).

Momenteel wordt een nieuwe chirurgische methode onderzocht. Tijdens deze operatie wordt de achillespees losgemaakt van het ventraal liggend zacht weefsel. Men heeft de hypothese dat de achillespees op deze manier partieel gedenerveerd wordt, waardoor de patiënt geen pijn meer heeft. Het exacte mechanisme is nog niet gekend. Een onderzoek waarbij deze chirurgische ingreep wordt vergeleken met scleroserende injecties wordt verderop besproken. (zie 4.3.5) (Alfredson et al., 2007)

Een andere recent onderzochte behandeling is electrocoagulatie van de neovessels die ook bij de behandeling met scleroserende injecties onder de loep worden genomen. In een onderzoek van Boesen et al. (2006) wordt dit onderzocht bij elf patiënten. Dit wordt verderop in deze scriptie aangehaald. (zie 4.3.8)

2.7 Scleroserende injecties Sinds 2002 wordt de mogelijkheid van scleroserende injecties bij de behandeling van tendinopathie onderzocht. (Öhberg en Alfredson, 2002) Hierbij wordt gebruik gemaakt van de scleroserende stof polidocanol (Aetoxysklerol®, Codali).

Polidocanol werd in de jaren vijftig geïntroduceerd als een locaal anestheticum, maar bleek ook een scleroserend effect te hebben op kleine bloedvaten. Sinds de jaren zestig wordt polidocanol als een scleroserende stof gebruikt in de behandeling van varices, telangiectasieën en hemorrhoïden. (Conrad et al., 1995)

11

De stof veroorzaakt een beschadiging van het endotheel van bloedvaten, wat leidt tot fibrose en afsluiting van het lumen van bloedvaten. Polidocanol heeft hierbij een zeer lage incidentie van complicaties (allergische reacties, huidnecrose, pigmentatie). (Conrad et al., 1995) Omdat polidocanol ook een locaal anesthetisch effect heeft, wordt tijdens de injectie ervan nauwelijks pijn ervaren door de patiënt.

Via kleuren-Doppler onderzoek op 28 pezen bij 21 patiënten met chronische achillestendinosis hebben onderzoekers aangetoond dat er een neovascularisatie aanwezig was in alle 28 pijnlijke pezen. (Öhberg et al., 2001) Die neovascularisatie zou een rol spelen in het pijnmechanisme in deze pezen. De mogelijke behandeling met scleroserende injecties is gericht op deze neovascularisatie.

2.8 Doelstelling van deze scriptie Achillestendinopathie is een pathologie waarvoor tot nu toe nog geen optimaal behandelingsplan bestaat. In deze scriptie worden de pathologische mechanismen van achillestendinopathie besproken. Verder worden in zeven verschillende onderzoeken omtrent scleroserende polidocanolinjecties bij achillestendinopathie onder de loep genomen. De resultaten van de studies worden naast elkaar gelegd, om tot een algemene conclusie te komen betreffende het nut van polidocanolinjecties bij deze pathologie.

12

3. Methodologie Bij het zoeken naar gepubliceerde studies en reviews maakte ik gebruik van de literatuurbestanden PubMed, Cochrane en Web of Science. Hierbij gebruikte ik volgende termen: (Achilles-) tendinopathy, tendinosis, tendonitis, tendinitis, sclerotic injections, polidocanol, aetoxysklerol, sclerosing therapy, neovascularisation, tendons, vascularisation, innervation. Via referenties en citaten vond ik nog verschillende bijkomende artikels.

Ik vond zeven artikels over studies die specifiek gaan over scleroserende injecties met polidocanol bij achillestendinopathie. Het onderzoek naar scleroserende injecties bij tendinopathieën is pas begonnen in 2002 met een pilot studie van Öhberg en Alfredson. Het aantal publicaties is dus nog beperkt. Bijkomende artikels over de vascularisatie en innervatie van gezonde achillespezen werden opgezocht via de vermelde databanken.

Eveneens werd het hoofdstuk “Connective tissue healing and classification of ligament and tendon pathology” gelezen in het boek “Sports injury - assessment and rehabilitation” van Reid David C.

Voor het gebruik van tabellen en figuren werd de toestemming gevraagd en verkregen van de auteurs.

13

4. Resultaten 4.1 Etiologie van tendinopathie Het exacte ontstaansmechanisme van tendinopathie is niet gekend. Momenteel zijn er drie grote theorieën. Een mechanische, vasculaire en neurologische theorie. (Rees et al., 2006)

4.2.1 Mechanische theorie

De achillespees is de sterkste pees in het menselijk lichaam. Dit is nodig omdat de pees zwaar belast wordt. Tijdens wandelen wordt de achillespees met een kracht belast die 2,5 keer het lichaamsgewicht bedraagt. Tijdens joggen kan dit oplopen tot zes à twaalf keer het lichaamsgewicht. (Rees et al., 2006)

De mechanische theorie is gebaseerd op de stress-strain curve. (figuur 3) In rusttoestand bevindt een pees zich in gekrompen toestand. Wanneer de pees belast wordt (strain) zal hij in een eerste fase uitrekken tot een lineaire toestand. Dit gebeurt reeds bij een kleine belasting. Indien de belasting verder oploopt, zal de pees verder uitrekken in lineair verband met de belasting. (Reid, 1992; Sharma en Maffulli, 2005; Rees et al., 2006)

Nog binnen fysiologische hoge belastingen kunnen er microscopisch degeneratieve letsels ontstaan in de pees. Bij repetitieve belasting van de pees kunnen deze microtrauma’s accumuleren en leiden tot een degeneratieve tendinopathie. (Reid, 1992; Sharma en Maffulli, 2005; Rees et al., 2006)

Bij grote, niet-fysiologische belasting kan er ofwel een acute inflammatie ofwel een degeneratie ontstaan van de pees en eventueel ook van zijn synoviale schede. Belasting van de pees zal sneller voorkomen bij patiënten met een slechte alignatie en biomechanica van de pees. Bij de achillespees is hyperpronatie van de voet een belangrijke factor die de belasting van de achillespees sterk doet toenemen. (Sharma en Maffulli, 2005)

14

Figuur 3: stress-strain curve. Naargelang de strain oploopt zal de stress toenemen en kan dit leiden tot letsels in de pees. (Rees et al., 2006)

4.2.2 Vasculaire theorie

Aan de basis van deze theorie ligt het feit dat pezen metabolisch actief zijn en bloedvoorziening vereisen. Indien deze bloedvoorziening gecomprimeerd wordt, kan dit leiden tot degeneratie van de pees.

Bij de achillespees is er twee tot vijf centimeter proximaal van de calcaneale insertie een hypovasculaire zone. Deze zone is gevoeliger voor degeneratie en neovascularisatie. Wanneer de achillespees belast wordt, zal de druk op deze zone toenemen en de bloedstroom verminderen. (Rees et al., 2006)

15

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat bij tendinopathie een neovascularisatie kan ontstaan. (zie 4.2) Overbelasting van een pees kan leiden tot zuurstoftekort. Hierdoor wordt VEGF (vascular endothelial growth factor) geactiveerd. Activatie van VEGF heeft een neovascularisatie als gevolg. (Knobolch, 2008)

4.2.3 Neurologische theorie

Pezen zijn geïnnerveerde structuren. Een wijziging in neurale homeostase kan tot tendinopathie leiden. (Rees et al., 2006) In de eerder besproken studie van Alfredson et al. (zie 2.1) werden hogere concentraties glutamaat gevonden in pezen met chronische achillestendinos in vergelijking met gezonde pezen. Volgens Alfredson et al. (1999) kon dit een rol spelen in het pijnmechanisme van de chronische achillestendinosis.

In 2003 werd er een studie uitgevoerd bij 24 patiënten (25 pezen) met chronische mid-portion achillestendinosis. In alle 25 pijnlijk pezen vond men echografisch degeneratieve veranderingen (verbreding pees, irregulaire vezels, focale hypo-echogene zones) en vond men met kleuren-Doppler een neovascularisatie in de pathologische zones. Ter controle werden twintig gezonde pezen onderzocht. Deze pezen vertoonden een normale echografie en geen neovascularisatie. Van alle pijnlijke pezen werden biopten genomen en met immunofluorescentie onderzocht. Met immunofluorescentie konden zenuwvezels in relatie met de neovascularisatie aangetoond worden. Het is dus mogelijk dat zenuwvezels meelopen met de neovessels en voor de pijn verantwoordelijk zijn bij achillestendinosis. (Alfredson et al., 2003)

16

4.2 Neovascularisatie In 2001 voerden Öhberg et al. een kleuren-Doppler en echografie onderzoek uit bij patiënten met achillestendinosis.

Er werden 28 achillespezen bij 21 patiënten onderzocht. Deze patiënten hadden allen een nodulaire verdikking, twee tot zes centimeter boven de insertie op de calcaneus gelokaliseerd. De verdikking was pijnlijk bij palpatie en gedurende activiteit. Geen enkele patiënt had corticosteroïdale injecties gehad of chirurgie ondergaan. Ter vergelijking werden er ook twintig gezonde achillespezen bij veertien controles onderzocht.

Bij alle patiënten werd met echografie ter hoogte van de pijnlijke nodule een gelokaliseerde verbreding en hypo-echogene zone van de pees geconstateerd. De controles hadden een normale peesbreedte en structuur. Met kleuren-Doppler werden bij de controles geen bloedvaten teruggevonden. Dit contrasteerde met de bevindingen bij de patiënten, waarbij wel neovascularisatie werd vastgesteld ter hoogte van de verbrede en pijnlijke zone van de pees. De bloedvaten waren vooral in de pees zelf zichtbaar, maar ook erbuiten, ventraal van de pees. Aan de hand van dit onderzoek werd besloten dat bij de patiënten met een pijnlijke chronische achillestendinosis een neovascularisatie aanwezig is, die mogelijks een rol speelt bij de pijn in deze pezen. (Öhberg et al., 2001)

4.3 Scleroserende injecties bij achillestendinopathie Scleroserende injecties met polidocanol worden gericht naar de neovessels die kunnen ontstaan bij achillestendinopathie. Deze nieuwe bloedvaten komen voornamelijk voor bij achillestendinosis. In

de

zeven

studies

die

hieronder

besproken

worden,

gebruiken

de

auteurs

achillestendinopathie en achillestendinosis door elkaar. Er bestaat nog veel verwarring over deze termen. Het is wel duidelijk dat bij alle zieke achillespezen in deze studies een neovascularisatie aanwezig was, zodat scleroserende injecties mogelijk waren. 17

4.3.1 Piloot studie 1

Öhberg en Alfredson voerden in 2002 een piloot studie uit naar het effect van scleroserende injecties met polidocanol bij chronische achillestendinosis. Tien patiënten met een pijnlijke verdikking ter hoogte van het midden van de achillespees (gemiddeld 16,5 maanden symptomen) ondergingen, onder geleide van kleuren-Doppler, scleroserende injecties met polidocanol.

Hierbij werd polidocanol (5 mg/ml) geïnjecteerd in of dichtbij de neovessels, ter hoogte van hun ingangsplaats in de ventrale zijde van de achillespees. De injecties werden toegediend vanuit de mediale zijde van de pees om schade van de nervus suralis te vermijden. Met kleuren-Doppler was het mogelijk om de naald correct te positioneren ter hoogte van de neovascularisatie. Polidocanol werd dan geïnjecteerd totdat de circulatie in alle neovessels in de pathologische zone afwezig was. Onmiddellijk na de injecties waren alle patiënten pijnvrij ten gevolge van het lokaal anesthetisch effect van polidocanol. Na enkele uren kwamen de pijn terug. Vanaf een dag na de behandeling werden lichte activiteiten (wandelen, fietsen, rustig joggen) toegelaten.

Bij het begin van het onderzoek en bij follow-up nadien (laatste follow-up op zes maanden) werd de neovascularisatie gescoord door eenzelfde radioloog (Öhberg) als 0, 1+, 2+, 3+, 4+. Indien er geen neovessels zichtbaar waren, werd de score 0 gegeven. Indien er een of twee kleine bloedvaatjes zichtbaar waren, werd de score 1+ toegekend. Bij meerdere neovessels werd er gescoord van 2+ tot 4+. Een ander eindpunt was de pijn tijdens activiteit. Dit werd gemeten via een visual analogue scale (VAS), waarbij patiënten hun pijn weergaven op een 100 millimeter schaal gedurende wandelen of rustig joggen. Geen pijn wordt gescoord als 0 mm tot zeer ernstige pijn als 100 mm. Een derde eindpunt was de tevredenheid van de patiënten (tevreden/ontevreden).

De patiënten werden drie tot zes weken na de behandeling opnieuw onderzocht (klinisch en echografisch). Indien de achillespees nog pijnlijk was en er nog steeds neovascularisatie aanwezig was, werd de behandeling met scleroserende injecties herhaald. Er werden gemiddeld twee behandelingen toegediend (range één tot vier). 18

De resultaten waren veelbelovend. (tabel 2) Acht van de tien patiënten waren tevreden van de behandeling. Voor de behandeling was de gemiddelde VAS score 74 mm en was de score voor neovascularisatie 3+ of 4+. Bij de acht tevreden patiënten was de gemiddelde VAS score gezakt tot 8,4 mm (range 0 tot 29) en hun neovascularisatie was gereduceerd tot 0 en 1+. De twee patiënten die ontevreden waren, bleken een persisterende neovascularisatie van 3+ en 3+ te hebben. Hun gemiddelde VAS score was na de behandelingen nog steeds 71 mm.

Er werd echografisch, zes maanden na behandeling, geen duidelijk verschil gevonden in dikte en structuur van de achillespees. De behandeling veroorzaakte bij deze tien patiënten geen bijwerkingen. (Öhberg en Alfredson, 2002)

Twee jaar later bleken de acht succesvol behandelde patiënten nog steeds tevreden en pijnvrij te zijn. Hun achillespees was echografisch normaal en er was geen resterende neovascularisatie aanwezig. (Alfredson, 2004)

NeoNeoAantal vascularisatie vascularisatie behandelingen VOOR NA

Patiënt

VAS score VOOR

VAS score NA

1

81

13

3+

0

3

Ja

2

70

29

3+

1+

1

Ja

3

80

9

3+

0

3

Ja

4

74

4

4+

0

2

Ja

5

89

0

2+

0

3

Ja

6

88

72

4+

3+

4

Nee

7

39

70

3+

4+

4

Nee

8

81

0

4+

1+

3

Ja

9

79

2

3+

0

2

Ja

10

55

10

4+

1+

1

Ja

Tevreden?

Tabel 2: resultaten van de piloot studie waarbij tien patiënten met chronische mid-portion achillestendinosis werden behandeld met scleroserende injecties met polidocanol. De eindpunten werden geëvalueerd voor het begin van de behandelingen en zes maanden na de behandelingen. (Öhberg en Alfredson, 2002)

19

4.3.2 Piloot studie 2

De hierboven besproken piloot studie werd uitgevoerd bij chronische tendinosis van het middendeel (mid-portion) van de achillespees. In 2003 voerden Öhberg en Alfredson een andere piloot studie uit, waarbij het effect van scleroserende injecties werd onderzocht bij patiënten met chronische insertiepijn van de achillespees.

De elf deelnemende patiënten hadden reeds gedurende langere tijd (gemiddeld 29 maanden) pijn aan de insertie van de achillespees. Klinisch hadden ze distaal een verdikte achillespees die pijnlijk was bij palpatie. Bij vier patiënten was er ook sprake van een pijnlijke benige verhevenheid aan de insertieplaats en bij zeven patiënten was eveneens de palpatie van de retrocalcaneale bursa pijnlijk.

Alle patiënten werden reeds behandeld met NSAID's en vier patiënten werden eveneens behandeld met corticosteroïdale injecties, zonder succes. Bij negen patiënten had het uitvoeren van eccentrische spieroefeningen geen enkele invloed op de pijnklachten.

Ook in deze studie werd bij alle patiënten door Öhberg een echografie en kleuren-Doppler uitgevoerd. Pathologische veranderingen in de structuur van de achillespees, het bot aan de insertie en de bursa werden opgespoord. Bij alle patiënten was voor de behandeling een verbreding van de distale achillespees zichtbaar op echografie. In die verbrede zone kon Öhberg structurele veranderingen zoals hypo-echogene zones en onregelmatige vezelstructuur waarnemen. Met kleuren-Doppler werden bij alle patiënten kleine, onregelmatige bloedvaten gevonden, zowel in en uit het ventrale deel van de aangetaste zone in de achillespees. Bij zeven patiënten zag men dat er neovessels gelegen waren dichtbij de retrocalcaneale bursa. Bij drie patiënten vond men ook een benig spoor en calcificaties. Bij één patiënt constateerde men de aanwezigheid van een los botfragment in de insertie van de achillespees. Bij alle patiënten werd ook de niet-pathologische achillespees van hun andere voet onderzocht. De contralaterale gezonde pezen hadden een regelmatige structuur zonder hypoechogene zones, botafwijkingen of neovascularisatie.

20

Nadien werden de patiënten, onder kleuren-Doppler geleide, behandeld met scleroserende injecties, waarbij polidocanol (5 mg/ml) werd geïnjecteerd dichtbij de neovessels die de achillespees binnengaan en bij de neovessels die dicht bij de bursa of het pathologisch bot lagen. Eén dag na de behandeling mochten de patiënten terug beginnen wandelen, fietsen en joggen. Na een week mochten ze terug zware activiteiten uitvoeren.

Drie tot zes weken na de eerste behandeling werden de patiënten opnieuw onderzocht. De behandeling werd dan herhaald indien de patiënt nog steeds pijn had en er nog neovascularisatie zichtbaar was. Het aantal behandelingen na acht maanden varieerde van één tot vijf.

De eindpunten waren in deze studie opnieuw de neovascularisatie (0, 1+, 2+, 3+, 4+), de VAS score (in millimeter) tijdens achillespeesactiviteit en de tevredenheid van de patiënt (tevreden/ontevreden). De eindpunten werden geëvalueerd acht maanden na de eerste behandeling.

De gemiddelde VAS score voor behandeling was 84,5 mm (range 64 tot 100). Voor de behandeling werd de neovascularisatie geschat op 2+ in vijf pezen en 3+ of 4+ in zes pezen. Bij follow-up acht maanden na de eerste behandeling waren er acht patiënten tevreden en drie patiënten ontevreden. De VAS score bij deze acht tevreden patiënten was verminderd tot gemiddeld 14 mm (range 3 tot 40). De VAS score bij de drie ontevreden patiënten was verminderd tot gemiddeld 58 mm (range 49 tot 74). Bij zeven van de acht tevreden patiënten bedroeg de score voor neovascularisatie 0, bij de achtste patiënt bedroeg deze score 1+.

Bij twee van de drie ontevreden patiënten was er nog neovascularisatie aanwezig met score 2+, de derde ontevreden patiënt had geen neovascularisatie meer, maar wel nog een los botfragmentje. (tabel 3) Er waren bij follow-up geen duidelijke veranderingen zichtbaar in structuur of dikte van de achillespees. (Öhberg en Alfredson, 2003)

21

Patiënt

Pathologie

VAS score VOOR

VAS score NA

Neovascularisatie VOOR

Neovascularisatie NA

Aantal behandelingen

Tevreden?

1

Pees, bot, bursa

100

50

3+

0

4

Nee

2

Pees, bot, bursa

99

25

4+

1+

4

Ja

3

Pees, bot, bursa

90

49

4+

2+

5

Nee

4

Pees, bot, bursa

74

8

2+

0

4

Ja

5

Pees, bursa

99

11

2+

0

1

Ja

6

Pees, bursa

84

3

3+

0

2

Ja

7

Pees, bursa

77

29

2+

0

1

Ja

8

Pees, bursa

64

4

4+

0

3

Ja

9

Pees, bursa

70

74

2+

2+

1

Nee

10

Pees

91

40

3+

0

4

Ja

11

Pees

67

20

2+

0

1

Ja

Tabel 3: resultaten van de piloot studie waarbij elf patiënten met chronische insertietendinopathie van de achillespees werden behandeld met scleroserende injecties met polidocanol. De eindpunten werden geëvalueerd voor het begin van de behandelingen en gemiddeld acht maanden na de behandelingen. (Öhberg en Alfredson, 2003)

In beide niet-gecontroleerde piloot studies werd er uitgegaan van de hypothese dat de neovessels en begeleidende zenuwen verantwoordelijk zijn voor de pijn in de regio met achillestendinosis. In deze studies werd polidocanol geïnjecteerd met het doel de neovessels en hun begeleidende zenuwen te vernietigen. (Alfredson, 2004)

22

4.3.3 Studie 3

De reeds besproken piloot studies waren niet-gecontroleerde studies. In 2005 werd er door Alfredson en Öhberg een dubbel blinde, gerandomiseerde en gecontroleerde studie uitgevoerd. In deze studie participeerden twintig patiënten met een klinisch en echografisch gediagnosticeerde chronische tendinopathie van het middendeel (mid-portion) van de achillespees. Alle twintig patiënten hadden langdurige (gemiddeld 33 maanden) pijn bij activiteiten die de achillespees onder stress zetten. Elke patiënt rustte minstens drie maanden, wat geen gunstige invloed uitoefende op de aanwezige klachten. Ingestelde behandelingen met NSAIDs en/of eccentrische training bij een deel van de patiënten brachten evenmin soelaas.

De twintig patiënten werden gerandomiseerd in twee groepen. Groep A werd behandeld met de scleroserende stof polidocanol (5 mg/ml). Groep B werd behandeld met de nietscleroserende stof lidocaine hydrochloride (5 mg/ml), waarbij adrenaline (5 µg/ml) werd toegevoegd om een tijdelijk vasoconstrictorisch effect te bekomen.

Zowel de patiënten als de radioloog (Öhberg) wisten niet welke stof geïnjecteerd werd, vermits het om een dubbel blinde studie ging. De injecties werden uitgevoerd door Öhberg onder kleuren-Doppler geleide en werden gericht naar de neovascularisatie. Zowel bij polidocanol als bij lidocaine hydrochloride + adrenaline was er een afsluiten wan de neovessels zichtbaar en waren de patiënten pijnvrij na de injecties (lokaal anesthetisch effect). Na enkele uren kwam de pijn terug. Na 14 dagen waren de patiënten toegelaten om volledig actief te zijn en om de achillespees voluit te belasten. Indien nodig kregen de patiënten een tweede behandeling met drie tot zes weken verschil na de eerste behandeling. De patiënten werden gemiddeld drie maanden later opnieuw geëvalueerd.

De primaire eindpunten in deze studie waren pijn gedurende activiteit, gemeten met een VAS score, en de aanwezigheid van neovascularisatie, gemeten met echografie en kleuren-Doppler. Het secundaire eindpunt was de tevredenheid van de patiënt.

23

Groep A bestond uit zes mannen en vier vrouwen met een pijnlijke mid-portion achillestendinopathie met een gemiddelde duur van 26 maanden. Groep B bestond uit drie mannen en zeven vrouwen met een pijnlijke mid-portion achillestendinopathie met een gemiddelde duur van 42 maanden.

De resultaten in groep A, behandeld met polidocanol, waren goed. De gemiddelde VAS score daalde significant van 77 mm naar 41 mm (p < 0,005). Vijf van de tien patiënten waren tevreden met de behandeling. Deze vijf patiënten hadden geen resterende neovascularisatie zichtbaar met kleuren-Doppler. De vijf ontevreden patiënten bleken dit wel nog te hebben. Deze vijf patiënten kregen bijkomende behandelingen met polidocanol aangeboden. Drie van deze vijf patiënten kregen één bijkomende behandeling, één patiënt kreeg er twee en de vijfde patiënt kreeg drie bijkomende behandelingen. Na de bijkomende behandelingen met polidocanol waren alle vijf de patiënten tevreden en zakte hun gemiddelde VAS score significant van 63 mm (voor de bijkomende behandelingen) naar 13 mm (na de bijkomende behandelingen).

In groep B, behandeld met lidocaine hydrochloride + adrenaline, zakte de gemiddelde VAS score van 66 mm naar 64 mm, dit was niet significant (p < 0,878). Geen enkele patiënt was tevreden. Alle patiënten uit groep B kregen bijkomende behandelingen met polidocanol (cross-over). Hun gemiddelde VAS score daalde dan significant van 64 mm naar 16 mm (p < 0,005). Negen van de tien patiënten waren toen tevreden met de behandeling. Al deze patiënten hadden geen resterende neovascularisatie. De enige ontevreden patiënt bleek wel nog neovascularisatie te vertonen bij onderzoek met kleuren-Doppler.

De auteurs besloten dat de behandeling met polidocanol, bij deze patiënten met een chronisch pijnlijke mid-portion achillestendinopathie, leidde tot een verminderde pijn gedurende activiteit en dit in tegenstelling tot de behandeling met lidocaine hydrochloride + adrenaline. (Alfredson en Öhberg, 2005b)

24

4.3.4 Studie 4

In 2006 werd in het tijdschrift Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy een studie gepubliceerd waarbij het effect van polidocanol op lange termijn (gemiddeld 23 maanden na behandeling) werd onderzocht. (Lind et al., 2006) Bij deze studie werden 42 patiënten met een chronisch pijnlijke mid-portion achillestendinosis behandelt met scleroserende polidocanol injecties (5 mg/ml).

De patiënten werden opnieuw onderzocht zes tot acht weken na de eerste behandeling. Indien zij nog pijn voelden en neovascularisatie hadden, werd een tweede behandeling met polidocanol gegeven.

Ook in deze studie waren de eindpunten de pijn bij activiteit (VAS score) en de tevredenheid (tevreden / ontevreden). Geen pijn kwam overeen met nul millimeter en ernstige pijn met 100 millimeter op de visual analogue scale. Daarbij werd de dikte van de mid-portion van de achillespees gemeten en de neovascularisatie gescoord (0 tot 4+). Net zoals in de voorgaande studies kwam score 0 overeen met geen zichtbare bloedvaten. Eén à twee kleine bloedvaten kwam overeen met score 1+. Bij meerdere nieuwe bloedvaten werd 2+ tot 4+ gescoord. Voor de behandeling hadden alle patiënten een pijnlijke en verdikte mid-portion achillespees met een gemiddelde breedte van 10 mm. Op echografie was ook een irregulaire structuur met hypo-echogene zones zichtbaar. Met kleuren-Doppler kon men een neovascularisatie aantonen zowel binnen als buiten deze irregulaire zone.

Alle 42 patiënten werden met polidocanol behandelt met gemiddeld drie behandelingen (zes tot acht weken interval). De gemiddelde VAS score voor behandeling was 75 mm. Deze zakte significant (p < 0,05) tot gemiddeld 10 mm na de behandelingen. Na de behandelingen waren 37 patiënten tevreden. Zij waren terug op hun activiteitenniveau van voor het ontstaan van het letsel. Vijf patiënten waren niet tevreden. Vier van hen hadden na gemiddeld vier behandelingen (range drie tot vijf ) nog steeds resterende neovessels.

25

Deze vier ontevreden patiënten namen niet meer deel aan de follow-up na twee jaar. Twee van deze vier patiënten werden chirurgisch behandelt. De vijfde ontevreden patiënt had na één behandeling geen resterende neovessels, maar wel nog resterende structurele veranderingen in de achillespees. Bij follow-up na twee jaar bleek deze patiënt toch nog tevreden te zijn van de behandeling.

Bij deze follow-up was de gemiddelde VAS score zeven mm. Deze was dus significant gezakt van 75 mm bij het begin van de studie naar zeven mm twee jaar later (p < 0,05). Ook de gemiddelde dikte van de achillespees was significant gezakt van 10 mm naar 8 mm (p < 0,05). Bij 31 achillespezen was de echografische structuur verandert naar een meer normale organisatie. Bij dertig achillespezen was er geen resterende neovascularisatie zichtbaar met kleuren-Doppler en bij acht achillespezen was er nog een beetje (1+ en 2+) resterende neovascularisatie aanwezig.

Deze studie bleek dus ook goede resultaten te bekomen met scleroserende polidocanolinjecties. (Lind et al., 2006)

4.3.5 Studie 5

Een jaar later vergeleken Alfredson en Öhberg et al. (2007) de resultaten van scleroserende injecties met de resultaten van selectieve chirurgie bij mid-portion achillestendinosis. Alle twintig patiënten die deelnamen aan het onderzoek hadden een chronisch, pijnlijke midportion achillestendinosis met een gemiddelde duur van 28 maanden. Twaalf patiënten hadden reeds behandeling met NSAIDs geprobeerd en acht patiënten hadden reeds concentrische/eccentrische training geprobeerd, zonder succes. Alle patiënten hadden tevens meer dan drie maand rust genomen en hun achillespees niet belast, ook zonder resultaat.

De twintig patiënten werden willekeurig verdeeld in twee groepen. Er werd één patiënt geëxcludeerd omwille van sociale redenen.

26

De patiënten van groep A (negen patiënten) werden behandelt met polidocanol injecties (10 mg/ml) onder geleide van kleuren-Doppler. Na een week werd rustig fietsen toegelaten en na twee weken mochten alle activiteiten hervat worden. Zes weken na de behandeling werden de patiënten opnieuw onderzocht.

Indien een patiënt nog steeds pijn had bij activiteit en er nog steeds neovessels zichtbaar waren op kleuren-Doppler, werd de behandeling opnieuw uitgevoerd. Dit werd nog eens herhaald twaalf weken na de eerste behandeling.

De patiënten van groep B (tien patiënten) werden chirurgisch behandeld. Voor de operatie werd de zone met verhoogde bloedflow opgezocht met kleuren-Doppler. De achillespees werd lokaal verdoofd met xylocaine. Een korte huidincisie in het longitudinale verloop van de achillespees werd gemaakt zodat de pees zichtbaar werd. Nadien werd de achillespees losgemaakt van het zachte weefsel dat ventraal van de pees gelegen is, dit over hetzelfde verloop als de zone met verhoogde bloedflow in de neovessels. Met diathermie werd hemostase bekomen. De huid werd nadien toegehecht met enkele niet-resorbeerbare hechtingen. De eerste dag na de operatie werd de patiënt verplicht te rusten met de voet in een geëleveerde positie. Op dag twee mocht de patiënt rustig een korte afstand wandelen en de voet bewegen. Tussen dag drie en zeven mocht de patiënt de afstand bij het wandelen geleidelijk opdrijven. Vanaf dag acht was rustig fietsen toegelaten. Twee weken na de operatie werden de hechtingen verwijderd. Vanaf dat moment mochten alle activiteiten hernomen worden.

Ook in deze studie werd de pijn tijdens activiteit geëvalueerd op een 100 mm visual analogue scale (VAS). De tevredenheid (tevreden/ontevreden) van de patiënt werd via zelfrapportage geëvalueerd.

Na twaalf weken waren zes van de negen patiënten uit de A groep tevreden. Ze konden weer volledig functioneren op hun normale activiteitsniveau na gemiddeld twee behandelingen. Hun gemiddelde VAS score was gezakt van 76 mm naar 24 mm (p < 0,005).

De drie ontevreden patiënten konden nog niet volledig normaal functioneren en hadden nog steeds een gemiddelde VAS score van 81 mm. 27

Na twaalf weken waren acht van de tien patiënten uit groep B tevreden en weer terug op hun normale activiteitsniveau. Hun gemiddelde VAS score was gezakt van 75 mm naar 21 mm (p < 0,005). Eén van de twee ontevreden patiënten kreeg postoperatief een diepe geïnfecteerde streptococcenwondinfectie. De andere ontevreden patiënt had nog steeds een VAS score van 80 mm.

Na 24 weken waren nog steeds dezelfde zes patiënten uit de A groep tevreden. Alle tien patiënten uit de B groep waren na zes maanden tevreden met de behandeling. De drie ontevreden patiënten uit groep A kregen na twaalf weken nog een bijkomende behandeling met polidocanol, maar dit had geen additioneel gunstig effect.

De onderzoekers besloten dat beide behandelingen op korte termijn goede resultaten hadden en de pijn gedurende activiteit significant deed dalen. De chirurgische behandeling gaf wel na zes maanden bij alle patiënten een goed resultaat in tegenstelling tot de behandeling met polidocanol, waarbij na zes maanden er nog drie ontevreden patiënten waren.

Vier van de tien chirurgisch behandelde patiënten kon zijn normale activiteiten reeds zes weken na de behandeling hervatten. Bij de patiënten behandeld met polidocanol konden er twee van de negen patiënten hun activiteiten hervatten na zes weken. Patiënten die chirurgisch behandeld werden, zouden dus sneller hersteld zijn. Wel moet men rekening houden met de mogelijke complicaties van een operatie.

De onderzoekers wijzen er wel op dat deze studie uitgevoerd werd op een klein aantal patiënten en dat grotere onderzoeken nodig zijn.

4.3.6 Studie 6

In de eerste vier besproken studies, werd bij de scleroserende injecties polidocanol vijf mg/ml gebruikt. Enkel in de vijfde studie werd een concentratie van tien mg/ml gebruikt.

28

In 2008 werd een artikel gepubliceerd over een onderzoek naar het verschil tussen scleroserende injecties met polidocanol vijf mg/ml en met tien mg/ml. (Willberg et al., 2008) In deze studie participeerden 48 patiënten (52 pathologische achillespezen) met een chronische mid-portion achillestendinosis. De patiënten werden in twee groepen verdeeld. Groep A (23 patiënten / 26 pezen) werd behandeld met polidocanol 5 mg/ml. Groep B (26 patiënten / 26 pezen) werd behandeld met polidocanol 10 mg/ml. Er waren geen significante verschillen tussen de twee groepen in leeftijd, pijn en duur van symptomen.

Alle patiënten hadden vruchteloos minstens drie maand gerust. Daarbij hadden 46 patiënten (22 groep A / 24 groep B) behandeling met eccentrische spieroefeningen geprobeerd en hadden 34 patiënten (16 groep A / 18 groep B) een NSAID geprobeerd, zonder resultaat. De patiënt en de onderzoekers wisten niet met welke concentratie polidocanol behandeld werd. Het gaat hier om een dubbel blinde RCT.

Tijdens de behandeling werden kleine volumes polidocanol (0,1-0,2 ml), onder kleurenDoppler geleide, geïnjecteerd ter hoogte van de neovascularisatie buiten het ventrale deel van de achillespees. Polidocanol werd geïnjecteerd totdat alle neovessels niet meer zichtbaar waren. In beide groepen was er een direct afsluiten van de bloedvaten zichtbaar. Na de behandeling was voorzicht wandelen toegelaten. Veertien dagen later mochten patiënten onbelemmerd bewegen. De behandeling met polidocanol werd herhaald indien de patiënt nog pijn en neovascularisatie had. Een maximum van drie behandelingen werd gegeven met zes tot acht weken interval. De eindpunten in deze studie waren pijn gedurende activiteit, tevredenheid van de patiënt, aantal nodige behandelingen en het totale volume dat nodig was. Pijn gedurende achillespeesbelastende activiteit werd gemeten met een VAS score. De patiënt rapporteerde zelf zijn tevredenheid. Een patiënt was tevreden indien hij terug op zijn normale activiteitsniveau kon bewegen en ontevreden indien dit niet het geval was. Het aantal behandelingen en het totaal aantal volume polidocanol, nodig om tot een goed resultaat (tevreden patiënt) te komen, werd opgevolgd.

29

Zowel in groep A als in groep B daalde de gemiddelde VAS score na één tot drie behandelingen. In groep A was er een daling merkbaar van 66 mm naar 25 mm (p < 0,005). In groep B daalde de gemiddelde VAS score van 66 mm naar 24 mm (p < 0,05).

In groep A waren zes patiënten na drie behandelingen niet tevreden. In groep B waren er zeven patiënten niet tevreden na drie behandelingen. De zes ontevreden patiënten uit groep A werden bijkomend behandeld met polidocanol 10 mg/ml. Na een eerste bijkomende behandeling waren er nog steeds twee patiënten ontevreden. Echter, na een tweede bijkomende behandeling waren ook zij klachtenvrij. Ook in groep B kregen de ontevreden patiënten bijkomende behandelingen met polidocanol 10 mg/ml. Voor vier patiënten was één bijkomende behandeling voldoende, drie andere patiënten hadden twee additionele behandelingen nodig.

Er was geen significant verschil tussen beide groepen in het totale volume polidocanol dat nodig was om een goed klinisch resultaat te bekomen. In groep A was er gemiddeld 3,2 ml nodig en in groep B gemiddeld 3,1 ml. Ook qua tevredenheid over de behandeling werd er geen significant verschil vastgesteld tussen de twee patiëntengroepen. Er was geen significant verschil tussen beide groepen in de VAS score, zowel voor als na de behandelingen. Tevens was er geen significant verschil tussen groep A en B in het aantal nodige behandelingen om tot een klinisch goed resultaat te komen.

Na een maximum van vijf behandelingen waren alle patiënten uit groep A en B tevreden en functioneerden zij terug op hun oorspronkelijke activiteitsniveau.

De auteurs besluiten dat bij scleroserende injecties een concentratie van 5 mg/ml polidocanol volstaat. Tevens raden ze aan om slechts kleine volumes polidocanol te injecteren, omdat deze al een goed klinisch resultaat geven. De auteurs geven een grens aan van minder dan twee milliliter per behandeling. Ze wijzen er op dat complicaties zoals trombose mogelijk zijn bij het gebruik van grotere volumes zoals vijf en tien milliliter per behandeling (niet gepubliceerde data). (Willberg et al., 2008)

30

4.3.7 Studie 7

In september 2008 werd er een retrospectieve studie over scleroserende injecties gepubliceerd in de ‘Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy’. (Clementson et al., 2008) In de studie werden 25 patiënten (26 pezen) met mid-portion achillestendinosis behandeld met scleroserende polidocanolinjecties (10 mg/ml). Indien nodig werd de behandeling tot vijf keer herhaald met vier tot zes weken interval.

Eén patiënt stopte met de studie na de derde behandeling wegens beschadiging van de nervus suralis met paresthesieën en gevoelloosheid als gevolg.

Zes tot twaalf maanden na de behandelingen werden de patiënten geëvalueerd. Negen patiënten bleken volledig asymptomatisch te zijn. Tien patiënten (elf pezen) waren er op vooruit gegaan en konden terug hun oorspronkelijke activiteitsniveau aan. Twee patiënten merkten verbetering op, maar waren nog niet in staat op hun normale activiteitsniveau te bewegen. Vier patiënten merkten geen verbetering op. De resultaten in deze kleine studie waren dus minder goed in vergelijking met de andere besproken studies. (Clementson et al., 2008)

4.3.8 Samenvatting studies De

behandeling

via

scleroserende

injecties

met

polidocanol

bij

chronische

achillestendinopathie wordt nog niet lang onderzocht. Tot nu toe zijn er zeven studies die deze behandeling onder de loep genomen hebben. Alle zeven besproken studies toonden een goed klinisch effect aan na gemiddeld twee tot drie behandelingen met polidocanol. In tabel 4 wordt een samenvatting weergegeven van de zeven studies die hierboven besproken zijn. Tijdens de studies ontstonden weinig tot

geen complicaties. Behandelingen van

achillestendinopathie met scleroserende injecties blijken dus relatief veilig en effectief te zijn.

31

Scleroserende injecties met polidocanol zouden dus de neovessels en de daarbij geassocieerde zenuwen beschadigen, waardoor de pijn afneemt. Deze hypothese wordt ook bij een nieuwe behandeling onderzocht. Bij elf patiënten met chronische mid-portion achillestendinosis werd electrocoagulatie toegepast op de neovessels aanwezig in de pees. (Boesen et al., 2006)

De naald die gebruikt werd voor de electrocoagulatie, werd mediaal van de achillespees ingebracht tot bij de neovessels ventraal van de achillespees. Onder kleuren-Doppler geleide werd electrocoagulatie uitgevoerd tot er geen bloedstroom meer zichtbaar was in de neovessels. De behandeling werd indien nodig herhaald bij follow-up nadien.

Deze studie bekwam goed resultaten. Tien patiënten waren tevreden na een behandeling en konden hun activiteiten hervatten. Zes maanden later waren zij nog steeds tevreden en was hun pijn significant gedaald. Een patiënt stopte met de studie na twee maanden omdat hij ontevreden was met het resultaat na twee behandelingen.

Een opmerkelijk verschil met scleroserende injecties: bij follow-up was er na electrocoagulatie geen merkbaar verschil in neovascularisatie. Men is niet zeker waarom dit zo is. Het zou kunnen dat electrocoagulatie een locale weefselschade induceert waardoor er een inflammatoire reactie ontstaat met hyperemie. Het is echter waarschijnlijk dat electrocoagulatie voornamelijk werkt door de destructie van de zenuwen die de bloedvaten vergezellen. (Boesen et al., 2006)

32

Tabel 4: samenvattende tabel van de zeven besproken studies over scleroserende injecties bij achillestendinopathie.

33

Alle patiënten werden behandeld met polidocanol

Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2008, 16, 887-890

Clementson M., Lorén I., Dahlberg L., Astrom M.

Sclerosing injections in midportion Achilles tendinopathy: a retrospective study of 25 patients

RCT: polidocanol met selectieve chirurgie vergeleken

Alle patiënten werden behandeld met polidocanol

Dubbel blinde RCT: polidocanol 5mg/ml met polidocanol 10mg/ml vergeleken


Goed

Goed voor polidocanol

Goed

Goed

Resultaten

25 patiënten / 26 pezen


Goed

Geen verschil tussen 5 mg/ml en 10 mg/ml

Goed, 19 patiënten vergelijkbare / 19 pezen resultaten



Dubbel blinde RCT: polidocanol met lidocaine hydrochloride + adrenaline vergeleken. Cross over controles naar polidocanol


Lind B., Öhberg L., Alfredson H.

Sclerosing polidocanol in mid-portion Achilles tendinosis: remaining good clinical results and decreased tendon thickness at 2-year follow-up




Aantal patiënten / pezen

Pilot studie: alle patiënten werden behandeld met polidocanol

Willberg L., Sunding K., Öhberg L., Forssblad M., Fahlström M., Alfredson H.

Alfredson H., Öhberg L.

Sclerosing injections to areas of neovascularisation reduce pain in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind radomised controlled trial


Pilot studie: alle patiënten werden behandeld met polidocanol

Sclerosing injections to treat midportion Achilles tendinosis: a randomised controlled study evaluating two different concentrations of Polidocanol

Öhberg L., Alfredson H.

Sclerosing therapy in chronic tendon Achilles tendon insertional pain: results of a pilot study

Br. J. Sports Med., 2002, 36, 173-17

Soort onderzoek


Öhberg L., Alfredson H.

Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment

Tijdschrift

Treatment of midportion Achilles tendinosis: similar clinical results with US Alfredson H., Öhberg L., and CD-guided surgery outside the tendon Zeisig E., Lorentzon R. and sclerosing polidocanol injections

Auteurs

Artikel

4.3.9 Andere tendinopathieën

Naast het onderzoek bij achillestendinopathie wordt er ook onderzoek gevoerd naar het effect van scleroserende injecties bij andere tendinopathieën. Er werden reeds verschillende studies gepubliceerd over het effect onder andere bij patellatendinopathie, supraspinatustendinopathie en extensor carpi radialis brevis tendinopathie (tenniselleboog). Deze studies hadden ook goede resultaten. Enkele studies worden hier kort besproken.

In 2005 werden door Alfredson en Öhberg scleroserende injecties uitgevoerd bij vijftien patiënten met een chronische patellatendinosis. Na zes maanden waren twaalf patiënten terug op hun oorspronkelijke activiteitsniveau en was hun pijn significant verminderd. (Alfredson en Öhberg, 2005a)

Een jaar later voerden dezelfde onderzoekers een dubbel blinde RCT uit bij 33 patiënten (42 pezen) met een chronische patellatendinopathie. Scleroserende injecties polidocanol werden vergeleken met injecties lidocaine + adreanline. Ook in deze studie werden goede resultaten bekomen bij de patiënten behandeld met polidocanol, dit in tegenstelling met de patiënten die een behandeling met lidocaine kregen. (Hoksrud et al., 2006)

In 2006 werd een eerste studie uitgevoerd bij vijftien patiënten met een chronische supraspinatustendinopathie. Alle patiënten werden met polidocanolinjecties behandeld, gericht naar de neovascularisatie die aanwezig was in de pees van de musculus supraspinatus. Na acht maanden bleken veertien patiënten tevreden en was hun pijn verminderd. (Alfredson et al., 2006)

In hetzelfde jaar werden elf patiënten (13 ellebogen) met een tendinopathie van de musculus extensor carpi radialis brevis (tenniselleboog) behandeld met scleroserende injecties. Na acht maanden waren negen patiënten tevreden met de behandelingen. De pijn tijdens activiteit was significant gedaald en de maximale gripsterkte was significant toegenomen. (Zeisig et al., 2006)

34

In 2007 werd een case reports gepubliceerd over een tennisspeler met een flexor carpi radialis tendinopathie. Deze patiënt werd behandeld met polidocanolinjecties gevolgd door eccentrische training van de voorarmspieren gedurende twaalf weken. De patiënt herstelde volledig. (Knobolch et al., 2007)

Knobolch et al. (2008) vond bij drie vouwen met de Quervain pathologie een neovascularisatie in het retinaculum van de polsextensoren. Scleroserende injecties werden uitgevoerd. Nadien volgde eccentrische training. Na vier weken was bij twee patiënten de pijn sterkt verminderd. Ondanks een reductie van de pijn onderging de derde patiënt chirurgie drie weken na de scleroserende injecties.

35

5. Discussie In deze scriptie werden zeven studies over scleroserende injecties bij achillestendinopathie besproken. Alle studies hadden significante positieve resultaten. Scleroserende injecties zouden dus een goed effect hebben bij achillestendinopathie. Toch moeten er enkele bemerkingen gemaakt worden.

In alle zeven studies werd een chronische achillestendinopathie onderzocht. Het is dus niet duidelijk wat het effect zou zijn bij een acute tendinopathie. Bij een acute tendinopathie gaat men vaak eerst klassieke therapie zoals rust en NSAIDs toepassen. Het is pas wanneer deze klassieke therapieën falen en er een chronische achillestendinopathie ontstaat dat men overgaat op meer agressievere therapie. Scleroserende injecties zouden hierin een nieuwe rol kunnen spelen.

In een publicatie van Alfredson en Cook (2007) wordt een behandelingsalgoritme voorgesteld waarbij scleroserende injecties een plaats krijgen. (figuur 4) Het algoritme is toepasbaar bij de meeste patiënten met een pijnlijke achillestendinopathie. Volgens dit algoritme wordt het best gestart met eccentrische spieroefeningen (Alfredson’s heel-drop exercise) waarbij de achillespees eccentrisch belast wordt gedurende een trainingsprogramma van zes à twaalf weken. Wanneer de patiënt hierop goed reageert, wordt dit programma verder gezet gedurende zes tot twaalf maanden. Indien de patiënt geen goed resultaat bekomt met het trainingsprogramma, wordt er overgestapt op een meer intensieve aanpak waarbij onder andere glyceryl trinitraat therapie, electrotherapie en corticosteroid injecties overwogen worden. Scleroserende injecties staan hierbij op de vierde plaats. Pas wanneer behandelingen met scleroserende injecties falen wordt de invasievere chirurgische aanpak aangeraden. (Alfredson en Cook, 2007)

36

Figuur 4: algoritme voor de behandeling van een pijnlijke achillestendinopathie (Alfredson en Cook, 2007) GTN = glyceryl trinitrate, ESW = electroshock wave therapy, CSI = corticosteroid injections

37

Hopelijk wordt er in de toekomst een goed algoritme opgesteld waardoor artsen op een correcte en efficiënte wijze een achillestendinopathie weten te behandelen, want momenteel bestaat er geen duidelijk behandelingsplan om achillestendinopathie aan te pakken. Het algoritme van Alfredson en Cook (2007) is de eerste poging om zo een algoritme op te stellen.

Zes van de zeven besproken onderzoeken in deze scriptie zijn uitgevoerd door onderzoeksgroepen onder leiding van Alfredson H. en Öhberg L.. Deze onderzoekers zijn gestart met de eerste piloot studies. Men kan zich afvragen in hoeverre zij objectief waren in het onderzoek naar een behandeling die zij zelf bedachten.

Er zijn tot nu toe slechts drie randomised controlled trials (RCTs) uitgevoerd. In de ene studie worden scleroserende injecties polidocanol vergeleken met lidocaine hydrochloride (studie 3). Het gaat hier om een dubbel blinde RCT. In de andere studie wordt polidocanol met selectieve chirurgie vergeleken (studie 5). Beide studies hadden echter een kleine onderzoekspopulatie. Studie drie werd uitgevoerd bij twintig patiënten (twintig pezen) en studie vijf bij negentien patiënten (negentien pezen). Ook de andere studies hadden een kleine onderzoekspopulatie met een grootte van tien tot 52 pezen. Een derde RCT onderzocht het verschil in concentratie die men kan gebruiken bij scleroserende injecties: 5 mg/ml ten opzichte van 10 mg/ml. Er is geen verschil gevonden tussen beide concentraties. Grotere RCTs zijn mijn inziens nodig om goede besluiten betreffende deze behandeling te kunnen nemen.

De eindpunten in de zeven studies waren bijna overal hetzelfde. Er werd gepeild naar de pijn bij activiteit via een visual analogue scale (VAS) en naar de tevredenheid van de patiënt (tevreden/ontevreden). Dit zijn echter geen harde eindpunten. Studies met harde en objectievere eindpunten zijn nodig om meer objectief het effect van scleroserende injecties te kunnen meten.

38

Toch kan ik concluderen dat scleroserende injecties een goede optie zijn wanneer een achillestendinopathie niet reageert op de klassieke behandelingen en chronisch wordt. Het is een alternatief om niet direct overgeleverd te zijn aan chirurgische behandelingen. Een gemiddelde van twee tot drie behandelingen met scleroserende injecties volstaan om bij de meeste patiënten een goed klinisch resultaat te bekomen.

Momenteel

gebeurt

er

meer

onderzoek

naar

scleroserende

injecties

en

het

werkingsmechanisme. Het is nog steeds niet helemaal duidelijk waarom scleroserende injecties een goed effect zouden hebben.

De neurovasculaire hypothese zou het effect kunnen verklaren: scleroserende injecties vernietigen de neovessels en de begeleidende zenuwen waardoor de pijn vermindert. Hiervoor wordt polidocanol ter hoogte van de neovessels ventraal van de achillespees geïnjecteerd.

Het is logisch dat, om behandelingen met scleroserende injecties uit te voeren, er een neovascularisatie aanwezig moet zijn die men kan visualiseren met kleuren-Doppler. Aanwezigheid van neovessels is dus een noodzakelijke indicatie bij achillestendinopathie om deze met scleroserende injecties te kunnen behandelen. Echter niet alle patiënten met een tendinopathie hebben neovessels. Scleroserende injecties zijn bij deze patiënten geen optie. Vooral patiënten met een achillestendinosis vertonen degeneratieve veranderingen in de achillespees, waarbij ook de vorming van nieuwe bloedvaten kan voorkomen. Bij deze patiënten kunnen scleroserende injecties overwogen worden.

39

6. Referenties ALFREDSON H.: Chronic tendon pain: implications for treatment: an update. Curr. Drug Targets, 2004, 5, 407-10. ALFREDSON H., COOK J.: A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathie: new treatment options. Br. J. Sports Med., 2007, 41, 211-216. ALFREDSON H., HARSTAD H., HAUGEN S., OHBERG L.: Sclerosing polidocanol injections to treat chronic painful shoulder impingement syndrome: results of a two-centre collaborative pilot study. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2006, 14, 1321-1326. ALFREDSON H., OHBERG L.: Neovascularisation in chronic painful patellar tendinosis: promising results after sclerosing neovessels outside the tendon challenge the need for surgery. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2005a, 13, 74-80. ALFREDSON H., OHBERG L.: Sclerosing injections to areas of neo-vascularisation reduce pain in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind radomised controlled trial. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2005b, 13, 338-344. ALFREDSON H., OHBERG L., FORSGREN S.: Is vasculo-neural ingrowth the cause of pain in chronic Achilles tendinosis? An investigation using ultrasonography and colour Doppler, immunohistochemistry, and diagnostic injections. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2003, 11, 334-338. ALFREDSON H., OHBERG L., ZEISIG E., LORENTZON R.: Treatment of midportion Achilles tendinosis: similar clinical results with US and CD-guided surgery outside the tendon and sclerosing polidocanol injections. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2007, 15, 1504-1509. ALFREDSON H., PIETILA T., JONSSON P., LORENTZON R.: Heavy-load eccentric calf muscle training for treatment of chronic Achilles tendinosis. Am. J. Sports Med., 1998, 26, 360-366. 40

ALFREDSON H., THORSEN K., LORENTZON R.: In situ microdialysis in tendon tissue: high levels of glutamate, but nog prostaglandin E2 in chronic Achilles tendon pain. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 1999, 7, 378-381. ASSENDELFT W. J., HAY E. M., ADSHEAD R., BOUTER L. M.: Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic overview. Br. J. Gen. Pract., 1996, 46, 209-216. ASTROM M., RAUSING A.: Chronic Achilles tendinopathy: a survey of surgical and histopathologic findings. Clin. Orthop. Relat. Res., 1995, 316, 151-164. BJUR D., ALFREDSON H., FORSGREN S.: The innervation pattern of the human Achilles tendon: studies of the normal and tendinosis tendon with markers for general and sensory innervation. Cell Tissue Res., 2005, 320, 201-206. BROSSEAU L., CASIMIRO L., MILNE S., WELCH V., SHEA B., TUGWELL P., WELLS G. A.: Deep transverse friction massage for treting tendinitis. Cochrane Database Syst. Rev., 2002, 4, CD003528. CAPASSO G., MAFULLI N., TESTA V., SGAMBATO A.: Preliminary results with peritendinous protease inhibitor injections in the management of Achilles tendinitits. J. Sports Traumatol. Rel. Res., 1993, 15, 37-43. CAPASSO G., TESTA V., MAFULLI N., BIFULCO G.: Aprotinin, corticosteroids and normosaline in the management of patellar tendinopathie in athletes: a prospective randomized study. Sports Exerc. Inj., 1997, 3, 111-115. CLEMENTSON M., LOREN I., DAHLBERG L., ASTROM M.: Sclerosing injections in midportion Achilles tendinopathy: a retrospective study of 25 patients. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2008, 16, 887-890.

CONRAD P., MALOUF G. M., STACEY M. C.: The Australian polidocanol (aethoxysklerol) study. Dermatol. Surg., 1995, 21, 334-336.

41

EDWARDS S. G., CALANDRUCCIO J. H.: Autologous blood injections for refractory lateral epicondylitis. J. Hand Surg., 2003, 28, 272-278. FENWICK S. A., HAZELMAN B. L., RILEY G. P.: The vasculature and its role in the damaged and healing tendon. Arthritis Res., 2002, 4, 252-60. FREDBERG U., STENGAARD-PEDERSEN K.: Chronic tendinopathie tissue pathology, pain mechanisms, and etiology with a special focus on inflammation. Scand. J. Med. Sci. Sports, 2008, 18, 3-15. GERDESMEYER L., WAGENPFEIL S., HAAKE M., MAIER M., LOEW M., WORTLER K., LAMPE R., SEIL R., HANDLE G., GASSEL S., ROMPE J. D.: Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff. J. Am. Med. Assoc., 2003, 290, 2573-2580. HOKSRUD A., OHBERG L., ALFREDSON H., BAHR R.: Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in painful chronic patellar tendinopathie: a randomized controlled trial. Am. J. Sports Med., 2006, 34, 1738-1746. KIRKENDALL D. T., GARRETT W. E.: Function and biomechanics of tendons. Scand. J. Med. Sci. Sports, 1997, 7, 62-66. KNOBOLCH K.: The role of tendon microcirculation in Achilles and patellar tendinopathie. J. Orthop. Surg., 2008, 30, 3-18. KNOBOLCH K., GOHRITZ A., SPIES M., VOGT P. M.: Neovascularisation in de Quervain’s disease of the wrist: novel combined therapy using sclerosing therapy with polidocanol and eccentric training of the forearms and wrists: a pilot report. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2008, 16, 803-805. KNOBOLCH K., SPIES M., BUSCH K. H., VOGT P. M.: Sclerosing therapy and eccentric training in flexor carpi radialis tendinopathy in a tennis player. Br. J. Sports Med., 2007, 41, 920-921.

42

LIND B., OHBERG L., ALFREDSON H.: Sclerosing polidocanol in mid-portion Achilles tendinosis: remaining good clinical results and decreased tendon thickness at 2-year followup. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2006, 14, 1327-1332. LOEW M., DAECKE W., KUSNIERCZAK D., RAHMANZADEH M., EWERBECK V.: Shock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. J. Bone Joint Surg. Br., 1999, 81, 863-867. LOWDON A., BADER D. L., MOWAT A. G.: The effect of heel pads on the treatment of Achilles tendinitits: a double blind trial. Am. J. Sports Med., 1984, 12, 431-435. MAFI N., LORENTZON R., ALFREDSON H.: Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2001, 9, 42-47. OGDEN J. A., ALVAREZ R., LEVITT R., CROSS G. L., MARLOW M.: Shock wave therapy for chronic proximal plantar fasciitis. Clin. Orthop. Relat. Res., 2001, 387, 47-59. OHBERG L., ALFREDSON H.: Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. Br. J. Sports Med., 2002, 36, 173-175. OHBERG L., ALFREDSON H.: Sclerosing therapy in chronic tendon Achilles tendon insertional pain: results of a pilot study. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2003, 11, 339-343. OHBERG L., LORENTZON R., ALFREDSON H.: Neovascularisation in Achilles tendons with painful tendinosis but not in normal tendons: an ultrasonographic investigation. Knee. Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2001, 9, 233-238.

PAOLONI J. A., APPLEYARD R. C., NELSON J., MURRELL G. A.: Topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional achilles tendinopathy. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. J. Bone Joint Surg. Am., 2004, 86, 916-922.

43

PFUFE T., PETERSEN W. J., MENTLEIN R., TILLMANN B. N.: The role of vasculature and angiogenesis for the pathogenesis of degenerative tendon disease. Scand. J. Med. Sci. Sports, 2005, 15, 211-222. REES J. D., WILSON A. M., WOLMAN R. L.: Current concepts in the management of tendon disorders. Reumatology (Oxford), 2006, 45, 508-521. REID D. C.: Connective tissue healing and classification of ligament and tendon pathology. In: Sports injury – assessment and rehabilitation. Churchill Livingstone, 1992, 65-83. SABETI_ASCHRAF M., DOROTKA R., GOLL A., TRIEB K.: Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of calcific tendinitis of the rotator cuff. Am. J. Sports Med., 2005, 33, 1365-1368. SHARMA P., MAFFULLI N.: Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J. Musculoskelet. Neuronal Interact., 2006, 6, 181-190. SHARMA P., MAFFULLI N.: Tendon injury and tendinopathie: helaing and repair. J. Bone Joint Surg. Am., 2005, 87, 187-202. SUNDQVIST H., FORSSKAHL B., KVIST M.: A promising novel therapy for Achilles peritendinitis: double-blind comparison of glycosaminoglycan polysulfate and high-dose indomethacin. Int. J. Sports Med., 1987, 8, 298-303. TATARI H., KOSAY C., BARAN O., OZCAN O., OZER E., ULUKUS C.: Effect of heparin on tendon degeneration: an experimental study on rats. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2001, 9, 247-253. THEOBALD P., BENJAMIN M., NOKES L., PUGH N.: Review of the vascularisation of the human Achilles tendon. Injury, Int. J. Care Injured, 2005, 36, 1267-1272. TOPOL G. A., REEVES K. D., HASSANEIN K. M.: Efficacy of dextrose prolotherapy in elite male kicking sport athletes with chronic groin pain. Arch. Phys. Med. Rehab., 2005, 86, 697-702. 44

VULPIANI M. C., GUZZINI M., FERRETTI A.: Operative treatment of chronic Achilles tendinopathy. Int. Orthop., 2003, 27, 307-310. WANG C. J., YANG K. D., WANG F. S., CHEN H. H., WANG J. W.: Shock wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder: a prospective clinical study with two-year follow-up. Am. J. Sports Med., 2003, 31, 425-430. WILLBERG L., SUNDING K., OHBERG L., FORSSBLAD M., FAHLSTROM M., ALFREDSON H.: Sclerosing injections to treat midportion Achilles tendinosis: a randomised controlled study evaluating two different concentrations of Polidocanol. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2008, 16, 859-864. WILLIAMS I. F., NICHOLLS J. S., GOODSHIP A. E., SILVER I. A.: Experimental treatment of tendon injury with heparin. Br. J. Plast. Surg., 1986, 39, 367-372. ZEISIG E., OHBERG L., ALFREDSON H.: Sclersoing polidocanol injections in chronic painful tennis elbow: promising results in a pilot study. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2006, 14, 1218-1224.

45