Untuk melakukan penelitian ini, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i yang .... ML. 20.
232. 2. 50. 156. 0. 6. HK. 18. 308. 2. 52. 151. 0. 7. JR. 19. 261. 2. 45. 155. 0. 8.
LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA PASIEN
Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Joice Sonya Panjaitan. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program spesialis yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Hubungan antara kadar Insulin-like Growth Factor-1 dalam Serum dan Derajat Keparahan Akne Vulgaris”. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hubungan antara kadar Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1) dalam darah pada pasien dengan penyakit akne vulgaris (atau jerawat). Insulin-like Growth Factor-1 merupakan suatu faktor pertumbuhan di dalam darah yang kerjanya menyerupai hormon insulin. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk membuka wawasan mengenai penyebab jerawat terutama dalam hubungannya dengan kadar IGF-1 dalam darah sehingga nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat untuk mengobati atau mengurangi derajat keparahan jerawat. Untuk melakukan penelitian ini, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i yang mempunyai jerawat akan saya nilai tingkat keparahan jerawatnya dengan cara menghitung jumlah dan jenis jerawat yang terdapat di wajah, dada dan punggung atas. Kemudian diambil sedikit darah Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk keperluan pemeriksaan kadar faktor pertumbuhan yang menyerupai hormon insulin dalam darah. Selanjutnya darah akan dibawa ke Laboratorium Prodia untuk dilakukan pemeriksaan kadar IGF-1.
Universitas Sumatera Utara
Adapun pemeriksaan ini akan sedikit menimbulkan rasa sakit dan diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita penelitian akan terjamin. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i yang ikut dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila tidak bersedia, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak menolak ikut dalam penelitian ini dan tidak akan ada konsekuensi dan perlakuan yang tidak layak. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Apabila Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), demam, nyeri terus-menerus atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah dalam waktu 6-12 jam setelah pengambilan darah, atau masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.
dr. Joice Sonya Panjaitan Alamat
:
Jl. Rantang No. 5 Medan
Telp./Hp
:
061- 4146881, 081260587904
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………………
Umur
: ……………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………..…………..
selaku saudara/orang tua* dari : Nama
: ...................................................................................................................
Umur
: ....................................................................................................................
Jenis kelamin : .................................................................................................................... dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, Dokter pemeriksa
(dr. Joice Panjaitan)
2010
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Bangsa/Suku
:
1. Batak
2. Jawa
3. Melayu
4. Minangkabau
5. Tionghoa
6. Lainnya
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Kristen Katolik
4. Hindu
5. Budha
Agama
Pendidikan
:
:
1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
Status pernikahan
:
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
1. Sudah menikah
2. Belum menikah
Universitas Sumatera Utara
ANAMNESIS Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum
:
•
Kesadaran
:
•
Gizi
:
•
Tekanan darah
:
•
Frekuensi nadi
:
•
Suhu
:
•
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
:
•
Kepala
:
•
Leher
:
•
Toraks
:
Universitas Sumatera Utara
•
Abdomen
:
•
Genitalia
:
•
Ekstremitas
:
Status dermatologikus Hasil
Combined Acne Severity Classification Komedo < 20, atau lesi inflamasi 15, atau jumlah Ringan total lesi < 30 Komedo 20-100, atau lesi inflamasi 15-50, atau Sedang jumlah total lesi 30-125 Kista > 5, atau jumlah total komedo > 100, atau lesi Berat inflamasi > 50, atau jumlah total lesi > 125
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1.
Pemeriksaan kadar IGF-1 dalam serum pasien akne vulgaris Nilai
2.
:
Pemeriksaan kadar IGF-1 dalam serum pasien kontrol Nilai
:
Universitas Sumatera Utara
MASTER TABEL 1 NILAI RUJUKAN, KEPARAHAN AKNE VULGARIS DAN KADAR INSULIN-LIKE GROWTH FACTOR-1 PADA KELOMPOK KASUS NO
NAMA
UMUR (tahun)
NILAI RUJUKAN (ng/ml)
JENIS KELAMIN
BB (kg)
TB (cm)
1 FOR 17 376 1 45 2 RK 30 196 2 44 3 AS 20 232 2 42 4 RA 23 203 1 60 5 PM 24 203 2 47 6 MS 19 261 2 51 7 PS 21 203 2 54 8 GDG 19 261 2 54 9 NC 20 232 2 60 10 FD 21 203 2 47.5 11 PE 22 203 2 54 12 GS 17 376 1 72 13 LS 18 308 2 55 14 RSK 18 308 2 61,5 15 MS 24 203 1 42 16 SFS 19 261 2 45 17 ITH 18 308 1 62 18 AMH 19 261 1 67 19 DL 18 308 2 63 20 PD 20 232 2 62 21 R 30 196 1 65 Keterangan : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Derajat keparahan akne vulgaris : 1. Derajat ringan 2. Derajat sedang 3. Derajat berat MASTER TABEL II NILAI RUJUKAN, KEPARAHAN AKNE VULGARIS DAN KADAR INSULIN-LIKE GROWTH FACTOR-1 PADA KELOMPOK KONTROL
163 150 152 155 158 157 155 153 154 146 149,5 169 154 156 164 152 162 176 161 161 168
NO
NAMA
UMUR (tahun)
NILAI RUJUKAN (ng/ml)
JENIS KELAMIN
BB (kg)
TB (cm)
1 2 3
MN LH DH SE ML HK JR JH LI PN NM US
22 21 17 18 20 18 19 20 23 19 18 19
203 203 376 308 232 308 261 232 203 261 308 261
2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
54 56 44 54 50 52 45 50 46 48 50 51
158 166 156 163 156 151 155 154 161 149 158 156
4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEP A
Universitas Sumatera Utara
KEPAR AK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
68 13 RK 14 IA 15 EK 16 VAG 17 RS 18 RRP 19 MA 20 IJH 21 HNP Keterangan : Jenis kelamin : 1. Laki-laki
19 17 20 18 20 30 24 21 30
261 376 232 308 232 196 203 203 196
1 1 2 2 2 1 1 2 2
57 71 53 47 45 61 70 52 55
172 165 155 152 155 160 161 158 165
2. Perempuan
Universitas Sumatera Utara
0 0 0 0 0 0 0 0 0
