BORANG PERMOHONAN LESEN HIBURAN DAN TEMPAT HIBURAN

123 downloads 771 Views 55KB Size Report
BORANG PERMOHONAN LESEN HIBURAN DAN TEMPAT HIBURAN. Borang ini hendaklah diisi dengan terang dan tanda (/) dalam kotak-kotak yang ...
MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM

BPLH.Pin 1/PRO/LS9-01/Lam.3

Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, Jabatan Pelesenan & Penguatkuasaan, Tingkat 13 (Lif A) 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. TEL: 603-55222788/745 FAKS: 603-55139470 E-MEL: [email protected] LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my

BORANG PERMOHONAN LESEN HIBURAN DAN TEMPAT HIBURAN

Borang ini hendaklah diisi dengan terang dan tanda (/) dalam kotak-kotak yang berkenaan serta kosongkan mana-mana yang tidak berkenaan dan kembalikan borang ini beserta (5) salinan dokumen-dokumen berikut. 1.

Salinan ROC (Borang 9 & Borang 49)/ROB(Borang A& Borang D)

2.

Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan (CF)

3.

Salinan Pelan Lokasi dan Pelan Lantai Premis.

4.

2 keping gambar premis (1 keping gambar yang diambil dari luar dan 1 keping gambar yang diambil dalam premis)

5.

Pemohon gambar mendapatkan surat sokongan/ kebenaran daripada pihak polis dan mengembalikan ulasan polis semasa membuat permohonan.

6.

Senarai semak / syarat Hiburan Sementara - Surat kebenaran tuan tanah/ bangunan (jika berkaitan)

- Salinan surat kelulusan dari Kementerian Kebudayaan Kesenian Dan Pelancongan (bagi artis luar Negara) jika berkaitan sahaja. - Salinan surat kelulusan Kementerian Kewangan (bahagian perjudian) jika diadakan cabutan bertuah. - Senarai jenis permainan dan mesin-mesin hiburan

BAHAGIAN II BUTIR – BUTIR PEMOHON

1.

Nama Pemohon

: ……………………………………………………………………………………………………

Nama Syarikat

: ……………………………………………………………………………………………………

(Jika memohon atas nama syarikat nyatakana nama syarikat) 2.

Nama Pengarah

: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

3.

Nama Pengusaha

: ……………………………………………………………………………………………………

4.

No Kad Pengenalan

: …………………………………………

Warna

: …………………………………………

6.

Warganegara

: …………………………………………

8.

Alamat surat-menyurat

Alamat tempat hiburan

Alamat premis hiburan

No.Telefon : ……………………………….

: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………

10.

7. Bangsa : …………………………………

: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………

9.

5. No. Pasport :..…………………………

No.Telefon : ……………………………….

: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

11.

Nama Syarikat/ Pertubuhan

: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

12.

13.

14.

No. Pendaftaran Perniagaan/Syarikat (jika berkenaan)

:

Alamat Syarikat/Pertubuhan (jika berlainan daripada No.9)

:

No. Pendaftaran Perniagaan/ Syarikat (jika berkenaan)

:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

BAHAGIAN III BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

1.

Alamat Premis Hiburan

: ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

2.

Jenis Premis (i)

Rumah Kedai

No. Tingkat

: ……………………………………………

Kompleks Membeli-Belah

No. Tingkat

: …………………………………………….

(iii)

Rumah Kelab

No. Tingkat

: …………………………………………….

(iv)

Lain-lain (nyatakan)

(ii)

3.

:

……………………………………………………………………………………………

Kedudukan Premis :

(a) Tepi

(b) Tengah

(c) Berasingan

4.

Luas Lantai : …………………………………………. meter persegi

5.

Pemunya: (a)

6.

Pemunya

(b) Penyewa

Jarak premis dari

i)

Masjid/surau

: ………………………………..

ii)

Kawasan Kediaman

: ………………………………..

iii)

Hospital

: ………………………………..

7.

Jenis Hiburan

: …………………………………………………………………………………………………

8.

Waktu Pengendalian

: Dari ………………………………….. hingga ………………………………………

9.

Tempoh Lesen

: …………………………………………………………………………………………………

10.

Kemudahan-kemudahan yang disediakan :

B. NO.

1.

(a)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

(b)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

PERMOHONAN LESEN HIBURAN NAMA/ TEMPAT HIBURAN

JENIS-JENIS HIBURAN

Adakah artis luat negeri terlibat? Ya

Tidak

Jika ya, sertakan salinan visa/permit kerja berkenaan dengan setiap artis itu.

2.

Nama artis yang terlibat

:

………………………………………………………………………………………………

3.

Jumlah bilik (jika ada)

:

………………………………………………………………………………………………

4.

Bilangan tempat duduk

:

………………………………………………………………………………………………

5.

Bilangan mesin contoh

:

………………………………………………………………………………………………

6.

Dari

:

……………………………………..

hingga

…………………………………

7.

(i) Masa Hiburan

:

………………………………………

hingga

………………………………….

………………………………………

hingga

………………………………….

……………………………………..

hingga

………………………………….

………………………………………

hingga

………………………………….

(ii) Bilangan hiburan sehari/semalam/sebulan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.

Maksud hiburan : (i)

Komersil

Ya

Tidak

(ii)

Bukan komersil (seperti dalam Jadual Keempat)

Ya

Tidak

Jika untuk maksud bukan komersil, nyatakan nama dan alamat penuh penerima yang dicadangkan dan surat perakuan penerima yang dicadangkan. Nama

:

…………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat

:

………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

LESEN IKLAN BIL

UKURAN (DALAM METER) PANJANG

LEBAR

LUAS

BERCAHAYA/ TIDAK BERCAHAYA

Sertakan bersama-sama ini :i. ii.

Lakaran (visual) butir-butir lengkap iklan. Gambar lokasi pemasangan iklan.

BIL UNIT

BIL MUKA

LOKASI PEMASANGAN PAPAN IKLAN

SYARAT-SYARAT PAPAN IKLAN

1.

Aktiviti syarikat hendaklah dinyatakan dalam Bahasa Malaysia dan tulisan hendaklah 5% besar daripada nama syarikat dan berkedudukan di atas nama syarikat.

2.

Pengusaha dikehendaki melampirkan lakaran lokasi pemasangan papan iklan mengikut pelan lokasi yang dinyatakan.

3.

Maklumat papan iklan hendaklah dilengkapkan dengan maklumat-maklumat seperti ukuran perkataan serta nyatakan sama ada ianya bercahaya atau tidak bercahaya.

4.

Pengusaha dikehendaki menyediakan ruangan untuk mempamerkan nombor rujukan kelulusan papan iklan di sebelah bawah, penjuru kanan.

5.

Papan iklan yang dipasang menghalang struktur bertingkap dan berkaca tidak dibenarkan.

6.

Papan iklan hendaklah mendapatkan kelulusan Jurutera bertauliah @ berdaftar.

7.

Pemohon tertakluk kepada Undang-Undang Kecil Iklan Majlis.

BAHAGIAN IV

AKUAN

Saya/kami ………………………………………………………………………………………………………………………………………. No. Kad Pengenalan

: …………………………………….. dengan ini mengaku bahawa semua

maklumat yang diberikan di atas adalah betul dan benar.

………………………………………………….. (TANDATANGAN PEMOHON COP SYARIKAT)