Jenis Kenderaan. Kereta/Van/Motosikal. (Potong mana yang tidak berkenaan).
Lain-Lain: ..................................... (Sila nyatakan). Model : Contoh;. Proton/Honda.
UiTM KEDAH
PEJABAT POLIS BANTUAN UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA CAWANGAN KEDAH 08400 MERBOK KEDAH 04-4562027 / 04-4562029 (BORANG PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN WARIS)
PB 39
A. MAKLUMAT WARIS (PEMOHON) Nama No. Kad Pengenalan Hubungan Dengan Pelajar Alamat
B. MAKLUMAT PELAJAR Nama No. Kad Pelajar Kursus /Semester No. Kad Pengenalan No. Bilik /Alamat Rumah
C. NAMA PEMANDU KEDUA (SEKIRANYA BERKAITAN) Nama No. Kad Pengenalan Hubungan Dengan Pelajar
D.BUTIR-BUTIR KENDERAAN No. Kenderaan Kereta/Van/Motosikal Jenis Kenderaan
PERAKUAN : SAYA MENGAKU SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAN BERSETUJU SEKIRANYA MAKLUMAT INI DIDAPATI PALSU, MAKA PERMOHONAN INI BOLEH DIBATALKAN DAN TINDAKAN TATATERTIB BOLEH DIKENAKAN.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT POLIS BANTUAN Pemohonan ini Diluluskan / Tidak diluluskan Tarikh : .......................................... b/p Pegawai Keselamatan
