borang permohonan untuk mengikuti latihan industri di lembaga

BORANG PMLI LHDNM

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI LATIHAN INDUSTRI DI LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA 1

MAKLUMAT PERIBADI 1.1 Nama

:

1.2 No. Kad Pengenalan: 1.4 No. ID Pelajar

:

1.5 Tarikh Lahir

:

1.6 Alamat Tetap

:

1.7 Alamat Email

:

1.8 No. Telefon untuk dihubungi

:

-

-

-

1.3 Jantina

: L

-

-

1.9 Adakah anda seorang yang tidak berkeupayaan A. B. C. D.

Fizikal Sensori Lain-lain Tidak Berkenaan

(sila nyatakan)

1.10 Adakah anda mempunyai masalah kesihatan / penyakit Ya Tidak

(sila nyatakan)

1.11 Orang yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan Nama

:

Alamat

:

Telefon

:

Hubungan

-

:

1

P

2

AKADEMIK 2.1 Kelayakan tertinggi akademik yang sedang diikuti : Diploma Sarjana Muda

: :

2.2 Nama Kursus Pengajian

:

2.3 Universiti / Tahun Pengajian / Bidang Pengkhususan

3

LOKASI LATIHAN YANG DIPILIH (nyatakan 2 pilihan) 3.1 Ibu pejabat LHDNM Cawangan : 1 2 3.2 Alasan memilih lokasi

3.3 Tempoh dan tarikh latihan

4

SKOP LATIHAN 4.1 Adakah anda telah membincangkan skop latihan dengan penyelia akademik? Ya

Tidak

4.2 Keutamaan bidang latihan yang ingin ditempatkan (Nyatakan sekurang-kurangnya 2 bidang latihan)

4.3 Nyatakan objektif latihan

4.4 Nyatakan secara ringkas methodologi latihan (jika berkaitan)

4.5 Nyatakan samada objektif dan skop latihan ini akan dipanjangkan kepada penyediaan cadangan projek / thesis / dissertasi sebagai keperluan akademik para 2.1. Ya

Tidak

2

5

PERMOHONAN DAN PERAKUAN PELAJAR Saya dengan ini memberi perakuan bahawa segala butiran yang diberi adalah benar dan saya telah membuat persiapan awal dalam menjalani latihan di atas. Tarikh

: Tandatangan

6

PERAKUAN PENYELARAS UNIVERSITI LATIHAN PELAJAR / AMALI / INDUSTRI Saya ____________________________________, dengan ini memberi perakuan bahawa pelajar yang tersebut di atas adalah seorang pelajar di bawah penyelarasan saya. Saya mengesahkan bahawa segala butiran akademik yang dinyatakan adalah benar. Tarikh

: Tandatangan & Cop Jabatan Universiti

3