1. MAKLUMAT PERIBADI. 1.1 Nama. : 1.2 No. Kad Pengenalan: -. -. : L. P. 1.4 No
. ID Pelajar. : 1.5 Tarikh Lahir. : -. -. 1.6 Alamat Tetap. : 1.7 Alamat Email.
BORANG PMLI LHDNM
BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI LATIHAN INDUSTRI DI LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA 1
MAKLUMAT PERIBADI 1.1 Nama
:
1.2 No. Kad Pengenalan: 1.4 No. ID Pelajar
:
1.5 Tarikh Lahir
:
1.6 Alamat Tetap
:
1.7 Alamat Email
:
1.8 No. Telefon untuk dihubungi
:
-
-
-
1.3 Jantina
: L
-
-
1.9 Adakah anda seorang yang tidak berkeupayaan A. B. C. D.
Fizikal Sensori Lain-lain Tidak Berkenaan
(sila nyatakan)
1.10 Adakah anda mempunyai masalah kesihatan / penyakit Ya Tidak
(sila nyatakan)
1.11 Orang yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan Nama
:
Alamat
:
Telefon
:
Hubungan
-
:
1
P
2
AKADEMIK 2.1 Kelayakan tertinggi akademik yang sedang diikuti : Diploma Sarjana Muda
: :
2.2 Nama Kursus Pengajian
:
2.3 Universiti / Tahun Pengajian / Bidang Pengkhususan
3
LOKASI LATIHAN YANG DIPILIH (nyatakan 2 pilihan) 3.1 Ibu pejabat LHDNM Cawangan : 1 2 3.2 Alasan memilih lokasi
3.3 Tempoh dan tarikh latihan
4
SKOP LATIHAN 4.1 Adakah anda telah membincangkan skop latihan dengan penyelia akademik? Ya
Tidak
4.2 Keutamaan bidang latihan yang ingin ditempatkan (Nyatakan sekurang-kurangnya 2 bidang latihan)
4.3 Nyatakan objektif latihan
4.4 Nyatakan secara ringkas methodologi latihan (jika berkaitan)
4.5 Nyatakan samada objektif dan skop latihan ini akan dipanjangkan kepada penyediaan cadangan projek / thesis / dissertasi sebagai keperluan akademik para 2.1. Ya
Tidak
2
5
PERMOHONAN DAN PERAKUAN PELAJAR Saya dengan ini memberi perakuan bahawa segala butiran yang diberi adalah benar dan saya telah membuat persiapan awal dalam menjalani latihan di atas. Tarikh
: Tandatangan
6
PERAKUAN PENYELARAS UNIVERSITI LATIHAN PELAJAR / AMALI / INDUSTRI Saya ____________________________________, dengan ini memberi perakuan bahawa pelajar yang tersebut di atas adalah seorang pelajar di bawah penyelarasan saya. Saya mengesahkan bahawa segala butiran akademik yang dinyatakan adalah benar. Tarikh