BORANG PERMOHONAN WAKIL PENGEDAR KOMERSIL

Borang ini diberi PERCUMA

BORANG PERMOHONAN WAKIL PENGEDAR KOMERSIL

1.

Lekatkan Gambar Warna Terbaru

Nama Syarikat

: ____________________________________________________________

Alamat Syarikat

: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

2.

No. Telefon (Pejabat)

: ______________________________

No. Telefax (Pejabat)

: ______________________________

Nama Pemohon

: ______________________________

Alamat Rumah

: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

No. Telefon (Rumah)

: ____________________________________

No. Telefon Bimbit (H/P)

: ____________________________________

T/t ringkas:

SYARAT – SYARAT KELAYAKAN BAGI PERLANTIKAN WAKIL PENGEDAR KOMERSIL NO

KRITERIA

NILAI MINIMUM

1

Anggaran jualan setahun.

6000KL setahun atau purata 500KL sebulan.

2

Status Hakmilik

Keutamaan tidak kurang dari 51 % ekuiti Bumiputera. Pegangan hakmilik/ekuiti asing tidak melebihi 30%.

3

Modal Berbayar

Minima RM500,000 atau 50% daripada nilai jualan bulanan, atau mana-mana yang lebih tinggi.

4

Pejabat dan kemudahan

Pemohon dikehendaki mempunyai sebuah pejabat yang tetap dan dilengkapi dengan kemudahan komunikasi asas seperti telefon, faks, internet dan lain-lain.

5

Pengangkutan/Lori Tangki

Pemohon dikehendaki menyediakan dan menguruskan lori tangki sendiri bagi penghantaran bekalan minyak dari Depot Pukal PDB. Semua lori tangki hendaklah mematuhi piawaian yang ditetapkan oleh PDB.

6

Terma Pembayaran

Keutamaan diberikan kepada terma bayaran TUNAI ataupun kemudahan kredit M30 dengan jaminan bank (BG).

Nota: PDB mempunyai hak mutlak di dalam mempertimbangkan permohonan ini. PANDUAN MENGISI BORANG 1. 2. 3. 4. 5.

Sila baca dengan teliti dan jawab semua soalan Potong mana yang tidak berkenaan * Tandakan “X” bagi pilihan kotak yang berkenaan Sila catat “Tiada” bagi yang tidak berkenaan Sila kembalikan borang yang lengkap diisi berserta dengan salinan dokumen-dokumen ke pejabat PETRONAS Dagangan Berhad yang berdekatan dengan anda seperti yang tertera di laman web kami iaitu; www.mymesra.com.my dan klik di ruangan “Commercial Business”.

MAKLUMAT PERNIAGAAN UNTUK PENGEDARAN KOMERSIL 1. Taraf hak

milik perniagaan :

Persendirian Sendirian Berhad/ Berhad Koperasi /Persatuan

2. Sila senaraikan nama-nama pemilik saham utama (Jika perkongsian/ Syarikat Sdn Bhd/ Bhd/Koperasi) sebagaimana tersenarai di dalam Borang 49 yang terkini. NO

NAMA & ALAMAT

NO KAD PENGENALAN

JUMLAH SAHAM KUANTITI PERATUS

T/t ringkas:

3.

Sila nyatakan kedudukan modal

:

(i)

a) Modal berbayar (Paid up capital)

:

b) Modal yang dibenarkan (Authorised Capital)

:

(Jika Syarikat Sdn.Berhad / Koperasi / Berhad)

(ii) Ekuiti a) Bumiputera

:

%

b) Bukan Bumiputera

:

%

c) Asing (selain daripada rakyat Malaysia) :

%

d) Jumlah

%

:

4.

Pihak yang menguruskan perniagaan

:

5.

Nama *Kongsi / Pengurus Bergaji

:

6.

(i) Pengetahuan dan pengalaman dalam perniagaan petroleum

:

(ii) Jika ada, sila nyatakan tempohnya 7.

*Sendiri / Kongsi / Pengurus Bergaji

Ada

:

Tidak Ada

_______________________ Tahun / Bulan

Adakah anda mempunyai permit/lesen dari Kementerian Perdagangan Dalam Negeri, Koperasi dan Kepenggunaan (KPDNKK): (i) Lesen menjalankan stesen runcit (PDA 1)

Ada

Tidak Ada

Tarikh tamat:___________________ (ii) Lesen menjalankan perniagaan bunker (PDA 2)

Ada

Tidak Ada

Tarikh tamat: __________________ (iii)Lesen mengangkut bahan petroleum (PDA 3)

Ada

Tidak Ada

Tarikh tamat: __________________ (iv) Lesen memasar dan mengedar bahan petroleum (PDA 4) (v) Lesen menyimpan bahan petroleum Akta Kawalan Bekalan (CSA)

Ada

Tidak Ada

Tarikh tamat: __________________ Ada

Tidak Ada

Tarikh tamat: __________________ Jika ada, sila lampirkan salinan lesen-lesen tersebut.

T/t ringkas:

8.

Jenis perniagaan sekarang

:

9.

Jenis pengangkutan yang dimiliki untuk mengedar bahan petroleum

:

Lori Tangki/ Lain-lain / Tidak Ada

a)

Lori Tangki : ____unit Jumlah Muatan:____KL Sendiri

b)

Barge

: ____unit Jumlah Muatan:____KL Sendiri

c)

Lain-lain

Cadangan kawasan pasaran

11.

Sila nyatakan anggaran jualan sebulan di kawasan yang dicadangkan

12.

Sewa

: ____unit Jumlah Muatan:____KL Sendiri

10.

Sewa

Kapal Tangki : ____unit Jumlah Muatan:____KL Sendiri

d)

Sewa

Sewa

:

: a) Diesel /Gasoil

: ______________ liter/bulan

b) Kerosene

: ______________ liter/bulan

c) Fuel Oil

:______________ liter/bulan

Apakah jenis perusahaan/industri bagi pelanggan yang bakal dibekalkan

:

_______________________________________

(Sila lampirkan senarai nama pelanggan yang berpotensi dan jumlah jualan sebulan di dalam kertas kerja perancangan perniagaan) 13.

Pernahkah anda memiliki lesen PDA yang disokong oleh syarikat minyak lain

:

Ada

Tidak Ada

Nama Syarikat Minyak (jika ada) ________________________________________ 14.

15.

Jika ada, apakah jenis bahan dan berapakah purata jumlah jualan dalam sebulan?

Jika ada, adakah anda terikat dengan sebarang perjanjian dengan syarikat minyak tersebut?

:

:

________________________________________

Ada

Tidak Ada T/t ringkas:

16.

Pernahkah anda membuat permohonan menjadi Wakil Pengedar Komersil PETRONAS Dagangan Berhad sebelum ini?

:

Jika ada, sebutkan tarikh dan kepada siapa permohonan dibuat

:

17.

Alamat tempat perniagaan selain alamat di muka hadapan – jika ada

:

18.

Jenis bangunan pejabat/operasi

:

19.

Ada

Tidak Ada

Milik Sendiri

Milik Bersama

Sewa

Rumah kedai

Banglo

Tempat penginapan

Kemudahan stor penyimpanan: bahan petroleum: a) Alamat stor penyimpanan bahan petroleum : (Jika ada)

_______________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

b) Kapasiti maksimum penyimpanan bahan petroleum

c) Kedudukan stor atau tempat menyimpan bahan petroleum

: ____________________ KL

:

Ditepi jalan dan ada kemudahan lori keluar / masuk Jauh dari jalan utama

T/t ringkas:

20.

21.

a) Modal pusingan yang hendak diperuntukkan bagi bayaran pembelian minyak.

:

RM

b) Jumlah jaminan bank yang akan disediakan?

:

RM

Pernahkah anda/ syarikat/ pemilik saham diisytiharkan bankrap?

:

Pernah Tidak Pernah

22.

23.

Jika pernah, sila catatkan nama pemilik saham dan tarikhnya

:

Jika anda ditawarkan menjadi Wakil Pengedar, bilakah perniagaan dapat dimulakan?

:

Saya / Kami akui bahawa keterangan-keterangan yang diberikan di dalam borang ini adalah benar. Saya / Kami memberi kuasa kepada PETRONAS Dagangan Berhad untuk menyiasat semua kenyataan-kenyataan yang terkandung dalam proses pemilihan ini. Saya / Kami memahami pemberian butir-butir yang palsu atau yang sengaja ditinggalkan adalah cukup untuk menjadi alasan bagi pihak PETRONAS Dagangan Berhad membatalkan pertimbangan ke atas permohonan ini. Saya / Kami akui dan menerima keputusan yang dibuat oleh pihak PETRONAS Dagangan Berhad dan ianya adalah muktamad.

Tandatangan : Nama

:

Cop Syarikat:

Tarikh :

DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN BERSAMA BORANG PERMOHONAN INI

1.

2.

3.

Bagi Syarikat Pemilik Tunggal / Perkongsian a.

Borang Pendaftaran Perniagaan iaitu “A” atau “B” dan “D”.

b.

Salinan Kad Pengenalan.

c.

Penyata akaun terkini

Bagi Syarikat Sendirian Bhd / Koperasi / Berhad a.

“Memorandum and Articles of Association”

b.

Sijil Perbadanan Syarikat (Borang 9 Akta Syarikat 1965)

c.

Borang 24 “Return of Allotment of Shares

d.

Borang 49 “Return of Giving Particulars of Register of Directors, Manager and Secretaries and Change of Particulars”

e.

“Form of Annual return of company having a Share Capital (Pursuant to Section 165)” di bawah “Akta Syarikat 1965”.

f.

Sijil Pendaftaran Koperasi

g.

Buku Undang-undang Kecil Koperasi

h.

Penyata akaun terkini

Kertas kerja perancangan perniagaan yang dicadangkan.