BORANG SENARAI SEMAKAN - assist

JPA(L)LDP 1B/96 (Lampiran D) BAHAGIAN LATIHAN JABATAN PERKHIDMATAN AWAM PERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS DALAM PERKHIDMATAN

Gambar

1. Lengkapkan borang dengan jelas, sila rujuk panduan kod di mana berkaitan. 2. Perlu diisi dalam DUA (2) salinan. 3. Senarai tugas perlu disertakan. 4. Sila isikan di bahagian yang berkenaan. A. BUTIR-BUTIR DIRI 1. Nama Penuh

2. No. KPT

-

3. No. K/P

4. Tarikh Lahir (Hari)

5. Negeri Lahir

(rujuk panduan kod)

6.

Taraf Perkahwinan

7. Jantina

L

Lelaki

P

Perempuan

8.

Keturunan

9. Agama

I

Islam

L

Lain-lain

10.

Kecacatan

11. Orang yang boleh dihubungi semasa kecemasan Nama: _________________________________

Alamat:

No. Telefon: _____________________________

(Bulan)

(Tahun)

K - Kahwin B - Bujang (rujuk panduan kod) (rujuk panduan kod)

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG 12. Klasifikasi

(rujuk panduan kod)

18.

Kementerian: __________________________________

Perkhidmatan

__________________________________

13. Skim

_______________________

Perkhidmatan

19.

Jabatan:

_______________________

14. Gred Jawatan

__________________________________ __________________________________

20.

Jenis Agensi:

(rujuk panduan kod)

21.

Alamat Tempat Bertugas:

(rujuk panduan kod) 15. Tanggagaji

P

T

______________________________________________ 16. Tarikh Lantikan:

______________________________________________ ______________________________________________

(Hari)

(Bulan)

(Tahun)

17. Tarikh Disahkan:

22.

Telefon (a) Pej : _________________________________ (b) Rumah : ______________________________

(Hari)

(Bulan)

(Tahun)

23. Lantikan pertama ke PERKHIDMATAN KERAJAAN jika lain dari 13 (a) Skim Perkhidmatan: _______________________________________________________________________ (b) Tarikh Lantikan: (Hari) •

(Bulan)

sila nyatakan sebabnya jika belum disahkan.

(Tahun)

F. PENGAKUAN PERMOHONAN (Potong yang tidak berkaitan) 24.

Saya telah/belum mengisytiharkan harta. (a)

Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar, JPA berhak membatalkan permohonan Atau Hadiah Latihan ini.

Tarikh: ____________________________

_______________________________________ (Tandatangan Pemohon)

G. PENGAKUAN KETUA JABATAN (Potong yang tidak berkaitan) 25.

(a)

SOKONGAN:

Disokong / Tidak Disokong

(b)

TINDAKAN TATATERTIB:

Ada / Tiada

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh ______________________________ adalah benar. Tarikh: _______________________

_______________________________________ (Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama: _________________________________ Jawatan: _______________________________ Cop Rasmi Jabatan:

UNTUK KEGUNAAN JPA (BAHAGIAN LATIHAN)

26. Program LDP

27.

Tahun Penajaan

29. Peringkat Pengajian

30.

Negara 1

28. Bil Negara 2 (jika ada)

31. Nama Kursus: ________________________________________________________________________________ 32. Bidang: _____________________________________________________________________________________

33. Institut: _____________________________________________________________________________________

34. Tarikh Kursus

MULA

35. Tempoh (Hari)

(Bulan)

(Tahun)

(Hari)

(Bulan)

(Tahun)

(Bulan)

(Hari)

TAMAT

36. Penganjur: __________________________________________________________________________________ 37. Jenis: Cuti Belajar/Hadiah Latihan

38.

Tempoh Kontrak (jika ada)

39. Surat Kelulusan

(dalam tahun)

PANDUAN KOD A. BUTIR-BUTIR DIRI

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG

6. Negeri Lahir:

12. Klasifikasi Perkhidmatan

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

Johor Kedah Kelantan Melaka Negeri Sembilan Pahang Perak Perlis Pulau Pinang Selangor Terengganu Wilayah Persekutuan Sabah Sarawak Lain-lain W.P. Labuan

8. Keturunan 01 02 03 04 07 08 09 10 13 14 15 16 17

Melayu Cina India Orang Asli Semenanjung Kadazan Kawekan/Dusun Murut Bajau, Ilanau Lain-lain Bumiputra Sabah Melanau Iban Bidayuh Lain-lain Bumiputra Sarawak Lain-lain

10. Kecacatan A B C D E F G H I J

Buta Buta Warna Mendengar dengan alat bantuan Pekak Bisu Gagap Cacat Kaki Cacat Tangan Lumpuh Kecacatan Lain

A B C D E F G J K L M N Q R S U W P T

Pengangkutan Bakat dan Seni Sains Pendidikan Ekonomi Sistem Maklumat Pertanian Kejuruteraan Keselamatan dan Pertahanan Awam Perundangan Tadbir dan Diplomatik Pentadbiran dan Pembangunan Penyelidikan dan Pembangunan Mahir/Separuh Mahir/Tidak Mahir Sosial Perubatan dan Kesihatan Kewangan Polis Tentera

14. Gred Jawatan Contoh DS1 =

D S 1

20. Jenis Agensi 1 2 3 4 5 6 7

Perkhidmatan Awam Persekutuan Perkhidmatan Awam Negeri Badan Berkanun Negeri Badan Berkanun Negeri Penguasa Tempatan Syarikat Kepentingan Kerajaan Swasta