difficultes cliniques dans la pratique de la prothese fixee en

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KAMAGATE F.S. & al. : Difficultés cliniques dans la pratique de la prothèse fixée ... Rev. Ivoir. Odonto-Stomatol., vol. 8, n° 1, 2006, pp. 32-39 © EDUCI 2006

DIFFICULTES CLINIQUES DANS LA PRATIQUE DE LA PROTHESE FIXEE EN COTE D’IVOIRE

RESUME

Auteurs KAMAGATE* F.S. KONATE* N. Y. DJEREDOU* K. B. BINATE* A.

Service

Il s’est agi d’une étude d’ approche épidémiologique qui a permis : - d’apprécier l’activité des praticiens dans le domaine de la prothèse fixée ; - d’identifier les moyens et les méthodes utilisés pour la réalisation prothétique ; - de relever les difficultés et les causes d’échecs. Le but de cette étude est d’analyser la manière dont est abordée cette thérapeutique aussi bien au niveau des soins pré-prothétiques, prothétiques, post-prothétiques, qu’au niveau des matériaux utilisés et des étapes dévolues au technicien de laboratoire. Ceci, afin de : - relever les difficultés de conception et de réalisation fréquemment rencontrées par les praticiens ; - faire des propositions pour les aider à améliorer la prise en charge de leurs patients demandeurs de traitements prothétiques fixés. Mots-clés : Prothèse fixée - Chirurgien-dentistes -

* Maitre Assistant Difficultés Département de Prothèse et d’Occlusodontie SUMMARY UFR d’Odonto-Stomatologie, It acted of an epidemiologic study of approach which allowed: Abidjan, Côte d’Ivoire - to appreciate the activity of the experts in the field of the

Correspondance

Dr KAMAGATE F.S. Maître-Assistante à l’UFR d’Odonto-Stomatologie 22 BP 612 Abidjan 22, Côte d’Ivoire

fixed prosthesis; - to identify the means and the methods used for the prosthetic realization; - to raise the difficulties and the causes of failures. The goal of this study is to analyze the way in which is approached this therapeutic as well on the level of the care pre-prosthetic, prosthetic, post-prosthetic, as on the level of materials used and the stages reserved for the technician of laboratory. This, in order to : - to raise the difficulties of design and realization frequently met by the experts ; - to make proposals to help them to improve the assumption of responsibility of their petitioning patients of fixed prosthetic treatments. geons and orthodontists is necessary to ensure the success of this endeavour while taking into account the psychological, physiological, diagnostical and therapeutic specifics in adults. Key words : Prosthodontic - Dentist - Difficulties

Rev. Ivoir. Odonto-Stomatol., Vol. 8, n° 1, 2006, pp. 32-39 INTRODUCTION La prothèse fixée est une prothèse à appui dentaire exclusif. De ce fait, elle n’entraîne pas d’encombrement de la cavité buccale, ce qui est source de confort pour les patients. Elle a une relative facilité d’adaptation qui assure sa rapide intégration par les patients. L’impossibilité pour eux de déposer la prothèse, donc de découvrir leur édentement de façon intempestive est source de guérison du handicap esthétique, surtout lorsque l’édentement concerne le secteur antérieur. Par ailleurs, la prothèse scellée procuret-elle une efficacité masticatoire plus importante que tout type de prothèse (9). Sa conception implique : - des exigences cliniques qui ne sont pas toujours à la portée des praticiens ; - une technologie de laboratoire pas toujours maîtrisée par les techniciens de laboratoire ; - et un coût pas toujours supportable par les populations même ceux des pays développés. En outre, la réussite d’un traitement en prothèse fixée nécessite la combinaison raisonnée de divers aspects de la thérapeutique dentaire ; à savoir la motivation du patient, la prévention des maladies dentaires potentielles, ainsi que la prise en compte des maladies parodontales et des dysfonctions du système stomato-gnathique. La prothèse conjointe est certainement l’un des domaines de l’odontologie, dans lequel l’élaboration clinique et de laboratoire est la plus délicate. Les erreurs peuvent occasionner des conséquences irréversibles et entraîner la perte des dents supports. Le praticien doit donc avoir une connaissance parfaite des principes de base tant biologiques que mécaniques (1), une dextérité nécessaire à l’exécution de ce type de traitement et une bonne maîtrise des techniques devant être mises en œuvre pour son succès.

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Dans ce sens, il nous est donc apparu important de cerner et d’apprécier l’approche de ce type de prothèse en pratique quotidienne auprès de praticiens exerçant dans la région d’Abidjan. Le but de cette étude est d’apprécier l’abord de cette thérapeutique aussi bien au niveau des soins pré-prothétiques, prothétiques, post-prothétiques, qu’au niveau des matériaux utilisés et des étapes dévolues au technicien de laboratoire. Ceci, afin de : - relever les difficultés de conception et de réalisation fréquemment rencontrées par les praticiens ; - faire des propositions pour les aider à améliorer la prise en charge de leurs patients demandeurs de traitements prothétiques fixés. I- MATERIELS ET METHODE 1.1- Matériels 1.1.1- Population d’étude L’enquête a ciblé les Chirurgiensdentistes exerçant dans les cabinets dentaires privés ou publics (dans les formations sanitaires) de la ville d’Abidjan et ses environs à savoir les 10 communes d’Abidjan, Anyama, Bingerville et GrandBassam. 1.1.2- Matériel de travail Il est composé : - d’une fiche d’enquête - d’un ordinateur PC - de logiciels : * SPSS pour Windows * Word pour Windows * Excel pour Windows 2- Méthodes 2.1-Type d’enquête Il s’agit d’une enquête transversale. Elle s’est étendue sur une période de cinq mois, allant de Novembre 2003 à Mars 2004.

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2.2- Echantillonnage L’échantillon qui a fait l’objet de notre étude est constitué de chirurgiens-dentistes diplômés exerçant dans la ville d’Abidjan et ses environs, sans distinction de sexe, et de secteur d’activité. Il a été constitué à partir des critères de sélection suivants : 2.2.1- Critères d’inclusion - être chirurgien-dentiste, - être inscrit au tableau de l’ordre, - exercer dans la région abidjanaise, - exercer dans le secteur privé ou public. 2.2.2- Critères de non-inclusion - les étudiants en instance de thèse, - les praticiens non inscrits au tableau de l’ordre des chirurgiens-dentistes, - les orthodontistes. Sur la base de ces critères 150 chirurgiens ont été sélectionnés pour constituer l’échantillon d’étude .

24- Traitement des données Les données recueillies ont été saisies et traitées par micro-ordinateur à l’aide du logiciel de statistique SPSS pour Windows. Une analyse statistique simple a permis de calculer le pourcentage des différentes variables, à partir de leur fréquence.

2.3- Protocole de l’enquête Nous avons réalisé une enquête par questionnaire auto-administré. Le questionnaire a été déposé au cabinet du praticien, rempli en l’absence de l’enquêteur. Toutefois, il a été complété pour certaines précisions par une interview. Le questionnaire comportait quatre rubriques : - l’identification du patient : ce sont des informations générales sur le patient, - la conduite du traitement prothétique : cette rubrique expose les différentes étapes de réalisation de la prothèse conjointe propre à chaque praticien, - le suivi prothétique : il porte sur la relation patient/praticien après le scellement définitif de la prothèse, - et les difficultés et les échecs : cette rubrique concerne les difficultés majeures rencontrées par les praticiens avant, pendant et après la réalisation prothétique ; et les étapes responsables à posteriori d’un échec.

Plus de la moitié des praticiens trouve la réalisation de la prothèse conjointe abordable.

II -RESULTATS Tableau I : 0pinion des chirurgiensdentistes sur la difficulté de réalisation de la prothèse fixée E ffectif

P ourcentage

Difficile

10

10,5

Abordable

54

56,8

Aisé e

31

32,6

Total

95

100,0

Tableau II: Difficultés de réalisation de la prothèse fixée E tape Pré paration de s de nts pilie rs Choix de la te inte

Score moyen 24,7 9,0

Motivations e t dolé ance s de s patie nts

7,5

Empre inte dé finitive

7,2

Equilibration occlusale

7,2

Mise e n articulate ur

6,7

Essayage de la chape mé tallique ou de l' armature

5,8

Prothè se provisoire

5,3

Suivi prothé tique

4,8

Essayage fonctionne l

2,3

Exame n clinique

1,7

Empre inte d' é tude Aucune difficulté

1,0 11,2

La préparation des dent piliers semble être l’étape la plus redoutée par les praticiens.

Rev. Ivoir. Odonto-Stomatol., Vol. 8, n° 1, 2006, pp. 32-39 Tableau III: Causes d’échecs E ffectif moyen

P ourcentage moyen

Pré paration de nts pilie rs

22

23,2

Empre inte dé finitive

15

15,4

E tape

Choix de la te inte

14

14,4

Equilibration occlusale

11

11,2

Exame n clinique

6

6,0

Motivation e t dolé ance s

5

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Tableau V : Ancienneté professionnelle et dépulpation systématique des dents piliers avant la réalisation de la prothèse conjointe A ncienneté professionnelle Dépulpation systématique

M oi n s d e 10 ans

[10-20 ans [

[20-30 ans [

[30-40 ans ]

S u p 40 ans

Total

O ui

12

10

5

2

1

30

N on

41

21

1

2

0

65

Total

53

31

6

4

1

95

5,6

Mise e n articulate ur

4

3,9

Essayage de la chape mé tallique ou l' armature

3

3,2

Essayage fonctionne l

3

3,2

Essayage e sthé tique

2

2,5

Empre inte d' é tude

2

1,8

prothè se provisoire

2

1,8

Suivi prothé tique

2

1,8

A ucune cause d'échec

6

6,3

Khi deux =10,98 ; ddl=2 ; p=0,004 ; test significatif au seuil de 5%. La dépulpation systématique est statistiquement liée à l’ancienneté professionnelle. TableauVI : Difficultés de réalisation et spécialité en prothèse

La préparation des dents piliers semble constituer la première cause d’échec pour les praticiens. Tableau IV : Difficultés de réalisation de la prothèse conjointe en fonction de l’ancienneté professionnelle

Spécialité en prothèse Difficultés

Total O ui

N on

Difficile

5

5

10

Abordable

4

50

54

Aisé e

6

25

31

Total

15

80

95

A ncienneté professionnelle Difficultés

M oi n s [10-20 de 10 ans [ ans

[20-30 ans [

[30-40 ans ]

S up 40 ans

Total

Difficile

4

6

0

0

0

10

Abordable

31

21

0

1

1

54

Aisé e

18

4

7

2

0

31

Total

53

31

7

3

1

95

Khi deux = 28,85 ; ddl=6 ; p = 0,000 ; test significatif au seuil de 5%. La difficulté de réalisation semble statistiquement liée à l’ancienneté professionnelle.

Khi deux = 11,95 ; ddl = 2 ; p = 0,003 ; test significatif au seuil de 5%. La difficulté de réalisation de la prothèse fixée est statistiquement liée à la spécialité.

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III- DISCUSSION Pour 32% des praticiens, la réalisation de la prothèse fixée ne pose aucun problème. Elle semble abordable mais pas aisée pour 57% d’entre eux et chez 11% des praticiens interrogés, la réalisation de la prothèse fixée est difficile. Si elle se révèle une discipline complexe pour nombre de praticiens, c’est qu’elle n’est pas seulement subordonnée à la technique, mais également au fait que chaque patient et sont traitement prothétique sont uniques et vécus personnellement à travers des critères subjectifs. D’où, l’importance de la relation patient/ praticien intelligemment et patiemment établie; grâce à une bonne écoute permettant de prendre en compte les véritables motivations exprimées par le patient19; 20. La difficulté de réalisation est statistiquement liée aussi bien à la spécialité (Khi deux = 11,95), qu’à l’ancienneté des praticiens (Khi deux = 10,98). Ces tests sont significatifs au seuil de 5%. Ainsi, la réalisation de la prothèse s’avère plus difficile pour les praticiens non spécialistes et moins expérimentés. On peut constater une similitude d’appréciation entre les étapes jugées les plus difficiles à réaliser, et celles responsables à posteriori d’un échec. En effet, ce sont toujours ou presque les mêmes étapes qui sont citées par les praticiens. L’étape la plus redoutée semble être la préparation des dents piliers. Selon OGOLNIK12 et coll., on distingue les préparations périphériques partielles, les préparations périphériques totales et les préparations corono-radiculaires. Les premières s’établissent à partir du respect d’une face de la couronne dentaire8. Ainsi, au niveau des dents cuspidées, il est possible de réaliser des couronnes 4/5 intéressant quatre faces sur cinq et des couronnes 3/4 au niveau des dents antérieures. Ces préparations font appel à des systèmes de rétention et de stabilisation de type boîte,

puits, rainures et tenons dentinaires. Leurs indications sont fonction du type morphologique et des destruction pré existantes. Mal posées, elles peuvent être à l’origine du descellement de la reconstruction. Les secondes, c’est à dire les préparations périphériques totales, s’intéressant à toutes les faces de l’organe dentaire concerné, permettent la réalisation des couronnes creuses de recouvrement classique5. Elles impliquent une éviction tissulaire variable, selon le type de restauration choisi, la situation et la nature du profil de finition. La rétention et la stabilisation dans ces cas font appel à des configurations géométriques particulières selon les principes biomécaniques des préparations13. D’ailleurs le non-respect de ces principes de préparation peut conduire à des échecs préjudiciables au patient, tant sur le plan thérapeutique que financier. Selon THIAM 14 et coll., ces erreurs peuvent se traduire par une rétention insuffisante des parois axiales avec des dépouilles supérieures à 6°, une absence de limites cervicales précises entraînant un descellement à répétition de la prothèse. Quant aux préparations coronoradiculaires, leurs difficultés résident dans la réalisation parfaite du traitement radiculaire et la mise en œuvre rigoureuse de la technique d’empreinte permettant la réalisation de l’infrastructure coronoradiculaire. Hormis les préparations, le choix de la teinte vient en seconde position parmi les étapes du traitement pouvant être cause d’échec. Des dispositions particulières doivent être prises avant et pendant cette étape. Il faut tenir compte du type de teintier, de la luminosité, et de la participation d’un tiers. De plus, il n’existe pas de méthode universelle pour la détermination de la teinte. Une teinte mal choisie entraîne un rejet de la prothèse par le patient. Et à cet effet, il importe de souligner que les difficultés des praticiens pour le choix

Rev. Ivoir. Odonto-Stomatol., Vol. 8, n° 1, 2006, pp. 32-39 de la teinte est en grande partie inhérente aux teintiers qui sont proposés dans le commerce. En effet, selon les travaux de ASSI4 et Coll., ces teintiers n’offrent pas une gamme de teinte pour les sujets mélanodermes dont la teinte des dents est plus claire que celle des caucasien. Enfin, la motivation et les doléances des patients sont des aspects du plan de traitement qui requièrent beaucoup de tact et qui sont citées également par les praticiens comme des aspects difficiles de la prise en charge thérapeutique11. Il faut s’efforcer de comprendre ce que le patient attend du traitement, et être très attentif à ses exigences. Dans nos pays en voie de développement, du fait de la paupérisation de la population, le coût des prothèses fixées semble être très élevé, d’où la difficulté particulière pour les praticiens de convaincre les patients5. La prise de l’empreinte définitive est également citée comme l’une des étapes les plus difficiles de réalisation de la prothèse fixée. En effet, une bonne empreinte nécessite la connaissance parfaite du matériau et de la technique utilisée. Une erreur lors de la prise de l’empreinte va se traduire par une imprécision des limites, des hiatus, une déformation de la prothèse qui signent indubitablement un échec. Il en est de même de la mauvaise conservation et du mauvais traitement des empreintes. En effet, certaines empreintes doivent être traitées rapidement ou conservées dans des conditions particulières si l’on diffère leur traitement. C’est le cas des empreintes réalisées avec les élastomères de première génération, qui doivent être conservées en atmosphère humide car l’absorption d’eau compense partiellement la contraction de l’empreinte. L’insuffisance des laboratoires de prothèse entraîne le non respect des délais de traitement des empreintes. Aussi, les difficultés pour ceux-ci de les conserver dans de bonnes conditions peuvent être à l’origine de variations dimensionnelles du matériau.

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Face à toutes ces difficultés, il apparaît important de faire un certain nombre de recommandations. Ces recommandations visent à contribuer à renforcer les capacités scientifiques et techniques des praticiens dans le domaine de la prothèse fixée afin de les aider à améliorer la prise en charge des patients demandeurs de ce type de restauration prothétique. Pour cela nous recommandons : - la participation des chirurgiensdentistes aux formations post universitaires ; afin qu’ils soient au fait de l’actualité en matière de matériaux et de techniques utilisés en prothèse fixée. Dans ce cadre, au delà des ateliers de formation par degré de perfectionnement, nous suggérons la création à l’UFR d’Odonto-Stomatologie de l’université de Cocody, d’un enseignement universitaire de troisième cycle de spécialisation en prothèses dentaires. Qu’il soit dispensé en vue de l’obtention d’un diplôme universitaire (DU) ou d’un certificat d’études supérieures ou spécialisées (CES), cet enseignement devra intégrer une formation théorique et un stage clinique qui permettent aux apprenants d’acquérir une compétence certaine en prothèse. - Par ailleurs, il est important de faciliter l’accès aux soins dentaires en général et aux soins prothétiques en particulier. Pour ce faire, nous suggérons aux autorités : - la création d’une centrale d’achat pour les équipements bucco-dentaires, exonérés de taxes douanières. Ce qui réduirait considérablement leurs coûts et par ricochet celui des soins. - la mise en place d’une politique de protection sociale de la population telle que l’assurance maladie universelle (A.M.U) afin d’augmenter l’accessibilité des patients à ce type de thérapeutique - la sensibilisation des populations par les médias sur la réalisation d’un bilan de santé bucco-dentaire. - la création et la maintenance de

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centres de soins ayant en leur sein des cabinets dentaires proches des populations ; car nombreux sont les centres de soins qui n’en possèdent pas. CONCLUSION La pratique de la prothèse fixée a fait l’objet de nombreuses études en côte d’ivoire. Ces études ont toutes porté sur les étapes de réalisation prises séparément. Nous nous sommes proposés de réaliser une étude sur toutes les étapes de réalisation de la prothèse fixée. Cette étude d’approche épidémiologique qui a permis d’évaluer le niveau de connaissance des praticiens sur la conception et les étapes de réalisation de ce type de prothèse. De façon spécifique, elle a permis : - d’apprécier l’activité des praticiens dans le domaine de la prothèse fixée ; - d’identifier les moyens et les méthodes utilisés pour la réalisation prothétique ; - de relever les difficultés et les causes d’échecs. Les résultats de cette enquête, indiquent que la pratique de la prothèse fixée est en général considérée par les praticiens comme un acte difficile, particulièrement certaines étapes telles que les préparations des dents piliers, le choix de la teinte et l’empreinte définitive. La réalisation de prothèse fixée par an par praticiens est faible (19 prothèses par praticiens par an) par rapport à la demande prothétique12. La méconnaissance des moyens et des méthodes de réalisation semble expliquer en partie, les difficultés rencontrées. En effet, des étapes importantes de réalisation sont négligées ou même dévolues au technicien de laboratoire. Ainsi,l’articulateur ayant peu d’adeptes quant à son utilisation, l’analyse occlusale est réalisée seulement en bouche. Le wax-up ou technique de cire ajoutée reste généralement dévolu au prothésiste, tout comme la simulation des préparations sur le modèle d’études avant la réalisation

des prothèses provisoires. Pour la prise de l’empreinte secondaire, les élastomères demeurent très employés ; mais on constate l’apparition de nouveaux matériaux tels que les hydro-alginates qui présentent de nombreuses qualités. Le collage comme moyen de scellement n’est pas prisé par les chirurgiensdentistes, pourtant il présente des avantages considérables. Les ciments verre-ionomèrses (CVI) sont peu utilisés, alors que les CVI avec adjonction de résines constituent une solution séduisante au problème de solubilité des ciments polycarboxylates. Ceux-ci ont la préférence des praticiens. Au terme de notre étude, nous pouvons dire que les chirurgiens-dentistes ont des connaissances suffisantes, à même de leur permettre de mener à bien une restauration prothétique conjointe. Cependant des formations postuniversitaires s’avèrent nécessaire, pour une amélioration de la qualité des soins prothétiques. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1- ABJEAN J. Impératifs occlusaux des reconstructions prothétiques en présence de lésions parodontales profondes. J. Parodontol., vol.5, n°4 : 353-363, 1986. 2- ARMAND S. Méthodologie des préparations coronopériphériques pour prothèses fixées à visée esthétique. Cah. de Proth., n°108, pp 63-74, 1999. 3- ASSI K.D., KAMAGATE F.S., AMOUYE A.T.Y Etude de la teinte des dents chez le sujet noir africain. Ann. Univ. Abj., serie M. Tome I. Odontostomatol. pp 69-80, 1998. 4- BARRO A. Difficultés inhérentes à la réalisation de la prothèse combinée en Côte d’ivoire. Thèse de chir. Dent., 1999.

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