FORMULIR. PENCALONAN BEASISWA BIDIKMISI. Saya yang bertanda-tangan
dibawah ini : A. Data Calon Penerima Beasiswa BIDIKMISI : Nama.
YAYASAN BUANA PARNA RAYA SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA KOMPUTER STMIK “ PARNA RAYA ” MANADO Jurusan * Teknik Informatika * Sistem Komputer * Sistem Informasi SK Mendiknas No. 138/D/O/2001 Jl. Sam Ratulangi I No. 2-3 Telp.0431-850677 . Fax. 0431-851308 Manado. http://www.parnaraya.ac.id e-mail:
[email protected]
TERAKREDITASI “B” oleh BAN-PT
FORMULIR PENCALONAN BEASISWA BIDIKMISI
Form 1
Saya yang bertanda-tangan dibawah ini : A. Data Calon Penerima Beasiswa BIDIKMISI : Nama : ____________________________________________________ Nim/Nirm : __________________ / _________________________________ Program Studi : ____________________________________________________ IP Kumulatif : ____ (__________) Nomor HP : __________________________ Alamat : ____________________________________________________ Nomor HP & e-Mail : ____________________ / _______________________________ Anak ke : _____________ dari : ______________ orang Nomor Rekening : ____________________________________________________ Atas Nama : ____________________________________________________ Nama & Alamat Bank : ____________________________________________________ ____________________________________________________ Prestasi : ____________________________________________________ ____________________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya berikan berikut ini adalah dengan sebenarnya guna untuk pengurusan pencalonan peserta beasiswa BIDIKMISI Direktorat Perguruan Tinggi dalam melangsungkan perkuliahan di STMIK Parna Raya Manado program studi Teknik Informatika : B. Data orang tua mahasiswa calon penerima beasiswa BIDIKMISI : Nama orang-tua (ayah) : ____________________________________________________ Pekerjaan : ____________________________________________________ Penghasilan / Bulan : ____________________________________________________ Nama Orang Tua (ibu) : ____________________________________________________ Pekerjaan : ____________________________________________________ Penghasilan / Bulan : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ Nomor Telephone/HP : ____________________________________________________ Jumlah Tanggungan : _______ orang Demikian saya sampaikan, dan jika diperlukan informasi dan berkas perihal pengurusan beasiswa BIDIKMISI ini maka saya bersedia untuk memenuhinya. Manado, ……………………20….. Orang tua,
Mahasiswa yang bersangkutan,
_______________________________
________________________________
Diketahui oleh : STMIK Parna Raya Manado Ketua,
Kelurahan : _____________________________ Nama Lurah : _____________________________
Rosdiana Simbolon, SE. M.Si NIDN : 0903096601
_______________________________________ NIP.
YAYASAN BUANA PARNA RAYA SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA KOMPUTER STMIK “ PARNA RAYA ” MANADO Jurusan * Teknik Informatika * Sistem Komputer * Sistem Informasi SK Mendiknas No. 138/D/O/2001 Jl. Sam Ratulangi I No. 2-3 Telp.0431-850677 . Fax. 0431-851308 Manado. http://www.parnaraya.ac.id e-mail:
[email protected]
TERAKREDITASI “B” oleh BAN-PT
Form 2 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA BIDIK MIISI
Dengan pencalonan beasiswa BIDIKMISI yang diajukan jika diterima sebagai penerima BIDIKMISI dikti maka saya : Nama : _________________________________________________ Nim/Nirm : __________________ / ______________________________ Program Studi : _________________________________________________ Menyatakan dan berjanji : 1. Melangsungkan perkuliahan sampai selesai di STMIK Parna Raya Manado pada program studi Teknik Informatika dengan waktu yang dijadwalkan. 2. Saya berjanji untuk tidak memperoleh nilai yang tidak baik seperti “E” dan selalu mematuhi aturan perkuliahan yang berlaku. 3. Saya bersedia untuk menjunjung tinggi dan menjaga nama baik almamater STMIK Parna Raya Manado dimana pun saya berada. 4. Saya tidak melakukan kejahatan dan tindakan yang melanggar hukum dan tatanan kewarnegaraan yang ada pada negara Republik Indonesia. 5. Saya tidak melakukan perbuatan yang melanggar aturan akademik yang ada di STMIK Parna Raya Manado sesuai peraturan yang ada. 6. Saya bersedia membantu akademik dalam melakukan kegiatan setiap ada kegiatan yang dilakukan di STMIK Parna Raya Manado dengan tidak mengganggu perkuliahan yang sedang berlangsung. 7. Saya bersedia setelah selesai menyelesaikan pendidikan untuk mengabdi di STMIK Parna Raya Manado minimal 2 (dua) tahun sesuai aturan ketenagaan yang berlaku. Jika saya tidak mematuhinya maka saya bersedia mengembalikan 10 kali dari dana yang pernah saya terima dan pemberhentian langsung beasiswa BIDIKMISI. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sebaik-baiknya. Manado, ……………………20….. Diketahui oleh : Orang tua,
Mahasiswa yang menyatakan,
Materai Rp.6.000,
________________________________
__________________________
Mengetahui : STMIK Parna Raya Manado Ketua,
Rosdiana Simbolon, SE. M.Si NIDN : 0903096601
