Enfermedad transmitida por alimentos

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ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDAD. TRANSMITIDA POR ALIMENTOS. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. CÓDIGO DE LA TARJETA SANITARIA ...
ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR ALIMENTOS

Reiniciar formulario DATOS DE IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL

A cumplimentar por la Unidad de Vigilancia Epidemiológica. Apellidos.............................................................................Nombre................................................... Domicilio................................................................................... Teléfono........................................... Localidad........................................................................... Provincia.................................................

NUM

Fecha de nacimiento......../......../...........

ANNO Sexo:

Ocupación.........................................

Hombre Mujer

CODECO

DATOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICOS Fecha de inicio de síntomas......../......../...........

Hora inicio de síntomas....... : ....... -

Sintomatología principal:

MUNI

-

-

FNAC

EDAD Diagnóstico de laboratorio:

Ingreso hospitalario:

No solicitado Prueba solicitada............................................................................ Resultado................................................................................ Pendiente

TIPO EDAD SEXO ZONA

NO COMARCA

SÍ. Centro.............................................................Fecha......../......../.........

OCUPAC

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Indique los LUGARES DE INGESTA de alimentos, anteriores al inicio de síntomas (incluidos domicilios particulares) NOMBRE DEL CENTRO

LOCALIDAD

FECHA

-

HORA

-

FIS

MDIAG AGENTE



Existencia de otros CASOS RELACIONADOS con el enfermo NO SÍ. Especifique número y lugares comunes de ingesta:



Actividad laboral relacionada con la manipulación de alimentos: NO SÍ. Especificar centro, dirección, localidad y teléfono:

HOS

BROTE

SEMANA

OBSERVACIONES CDEC

-

DATOS ADMINISTRATIVOS Caso declarado numéricamente en la semana que finalizó el domingo ......../......../..................... Persona que realiza la encuesta: Nombre.....................................................................................Teléfono.......................................... Centro declarante.....................................................................N.º H.ª Fecha......./......./............

Y FIRMA

........................................

CONFIR

-

FREC