ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDAD. TRANSMITIDA POR
ALIMENTOS. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. CÓDIGO DE LA TARJETA
SANITARIA ...
ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR ALIMENTOS
Reiniciar formulario DATOS DE IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL
A cumplimentar por la Unidad de Vigilancia Epidemiológica. Apellidos.............................................................................Nombre................................................... Domicilio................................................................................... Teléfono........................................... Localidad........................................................................... Provincia.................................................
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Indique los LUGARES DE INGESTA de alimentos, anteriores al inicio de síntomas (incluidos domicilios particulares) NOMBRE DEL CENTRO
LOCALIDAD
FECHA
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HORA
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FIS
MDIAG AGENTE
Existencia de otros CASOS RELACIONADOS con el enfermo NO SÍ. Especifique número y lugares comunes de ingesta:
Actividad laboral relacionada con la manipulación de alimentos: NO SÍ. Especificar centro, dirección, localidad y teléfono:
HOS
BROTE
SEMANA
OBSERVACIONES CDEC
-
DATOS ADMINISTRATIVOS Caso declarado numéricamente en la semana que finalizó el domingo ......../......../..................... Persona que realiza la encuesta: Nombre.....................................................................................Teléfono.......................................... Centro declarante.....................................................................N.º H.ª Fecha......./......./............