Enfermedad transmitida por alimentos

ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR ALIMENTOS

Reiniciar formulario DATOS DE IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL

A cumplimentar por la Unidad de Vigilancia Epidemiológica. Apellidos.............................................................................Nombre................................................... Domicilio................................................................................... Teléfono........................................... Localidad........................................................................... Provincia.................................................

NUM

Fecha de nacimiento......../......../...........

ANNO Sexo:

Ocupación.........................................

Hombre Mujer

CODECO

DATOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICOS Fecha de inicio de síntomas......../......../...........

Hora inicio de síntomas....... : ....... -

Sintomatología principal:

MUNI

-

-

FNAC

EDAD Diagnóstico de laboratorio:

Ingreso hospitalario:

No solicitado Prueba solicitada............................................................................ Resultado................................................................................ Pendiente

TIPO EDAD SEXO ZONA

NO COMARCA

SÍ. Centro.............................................................Fecha......../......../.........

OCUPAC

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Indique los LUGARES DE INGESTA de alimentos, anteriores al inicio de síntomas (incluidos domicilios particulares) NOMBRE DEL CENTRO

LOCALIDAD

FECHA

-

HORA

-

FIS

MDIAG AGENTE



Existencia de otros CASOS RELACIONADOS con el enfermo NO SÍ. Especifique número y lugares comunes de ingesta:



Actividad laboral relacionada con la manipulación de alimentos: NO SÍ. Especificar centro, dirección, localidad y teléfono:

HOS

BROTE

SEMANA

OBSERVACIONES CDEC

-

DATOS ADMINISTRATIVOS Caso declarado numéricamente en la semana que finalizó el domingo ......../......../..................... Persona que realiza la encuesta: Nombre.....................................................................................Teléfono.......................................... Centro declarante.....................................................................N.º H.ª Fecha......./......./............

Y FIRMA

........................................

CONFIR

-

FREC