GONZALEZ PEREZ, G. et al. Factores socioeconomicos asociados a la mortalidad postneonatal en Cuba. Rev. Saúde públ., S. Paulo 24:134-43,1990.
FACTORES SOCIOECONOMICOS ASOCIADOS A LA MORTALIDAD POSTNEONATAL EN CUBA Guillermo Gonzalez Perez* Luiz Carlos Silva Ayzaguer, Csc.** Rosa Lopez Cordero** Rosario Iraola Martinez** GONZALEZ PEREZ, G. et al. Factores socioeconomicos asociados a la mortalidad postneonatal en Cuba. Rev. Saúde públ., S. Paulo 24:134-43,1990. RESUMEN: Se intentam identificar aquellos factores socioeconomicos que puedan ser considerados como factores de riesgo, tanto de la mortalidad postneonatal como de la exógena, asi como su relevancia social, para Cuba en 1982. Mediante un estudio caso-control basado en una muestra nacional de fallecidos menores de un ano y sobrevivientes a la misma edad — para cuyo analisis se emplearon técnicas asociadas a la regresión logística — se pudo estimar el riesgo relativo; el riesgo atribuible y las probabilidades de morir en presencia o ausencia de los factores identificados. Los resultados apuntan hacia la carencia de servicios sanitarios en el interior de la vivienda y el hacinamiento — 3 o mas personas por habitación — como los factores de riesgo mas trascendentes tanto para propiciar la mortalidad postneonatal como la exógena. Se ratifica la condición de "reserva" que posee el componente postneonatal para la redución ulterior de la mortalidad infantil en el pais. DESCRIPTORES: Mortalidad infantil. Factores socioeconomicos. Factores de riesgo
INTRODUCCION Es bien conocida la correspondencia que existe entre mortalidad infantil y mortalidad postneonatal. En los países latinoamericanos, tal y como sucede en la casi totalidad de los países subdesarollados, las defunciones que se producen entre los 28 días de nacido y los 11 meses cumplidos representan una proporción elevada del total de muertes infantiles y son provocadas, en su mayoría, por enfermedades infecciosas y parasitarias, causas esencialmente prevenibles con intervenciones oportunas de los servicios de salud y — sobre todo — con mejoras sustanciales en las condiciones de vida de la población. Cuba ha roto con estos patrones propios de países subdesarrollados. El notable descenso de la mortalidad infantil en el país en el último viccnio - la tasa en 1982 fue 17,3%, una reducción superior al 50% con respecto a 1960 l - se ha apoyado en gran medida en la disminución de aquellas muertes atribuíbles a causas exógenas, que provocan un elevado número de defunciones postnconatales (como por ejemplo, enfermedades diarreícas agudas, enfermedades respiratorias, etc.).7 Entre 1960 y 1982 la tasa de mortalidad postneonatal ha descendido en un 71%, de 20,1% a
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5,8%.; mientras que a inicios de la década del 60 más de la mitad de las muertes infantiles se producían después de las primeras cuatro semanas, la proporción en 1982 fue 33,5%, relativamente cercana a la de los países desarollados4. No obstante tales avances, es indudable que por el tipo de causas que predominan en este período, la mortalidad postneonatal constituye todavía una reserva para lograr reducciones futuras de la mortalidad en el primer año de vida; se hace necesario entonces identificar aquellos factores socioeconómicos que pueden ser considerados como factores de riesgo tanto de la mortalidad postneonatal en si misma como de la mortalidad por causas exógenas, predominantes en esta etapa de la vida del infante, y determinar a su vez su trascendencia social, con vistas a dirigir los esfuerzos a realizar tanto por el sistema de salud como por la sociedad en su conjunto para lograr progresos relevantes en esta esfera. MATERIAL Y MÉTODO El presente trabajo parte de un estudio mas amplio desarrollado previamente por los autores sobre la mortalidad infantil en Cuba3,4.En tal sentido, retoma aspectos metodológicos utilizados anteriomente en dicha investigación, aunque incorpo-
Ministerio de Salud Publica de Cuba — Calle 23 Esq. N, 4 to Piso. Vedado — CP 10400 — Ciudad de La Habana — Cuba. Instituto Superior de Ciencias Medicas de La Habana — Calle 146, No 2504 entre 25 y 31 — Cubanacan — Zona Postal 14 — Ciudad de La Habana — Cuba.
ra nuevas técnicas para el análisis de la información. Se empleó el método conocido como "estudio caso-control". Para satisfacer los requerimientos del método, se seleccionó una muestra de nacidos vivos en 1981 y 1982, sobrevivientes a su primer cumpleaños (controles) y una muestra de fallecidos antes de cumplir un año durante 1982 (casos); en este estudio en particular se utilizan las submuestras relativas a las defunciones ocurridas entre 28 días y 11 meses cumplidos,y a las defunciones por causas exógenas. Se aplicó un cuestionario por interrogatorio a las madres de los niños escogidos (casos y controles) o, en su defecto, a un familiar cercano. El diseño muestral realizado tuvo un carácter equiprobabilístico; el método seguido fue el de muestreo bietápico con fracción fija en 2 etapas: en la primera se tomaron áreas de salud de todas las regiones del país — lo cual confiere alcance nacional a los resultados obtenidos —, y en la segunda, se hizo una selección adecuada de casos y controles en cada área elegida. El tamaño global de la muestra fue de 367 casos y 1173 controles. En particular, las submuestras de casos utilizadas en el presente estudio fueron: 89 (defunciones postneonatales), y 81 (defunciones por causas exógenas). A los estudios de tipo caso-control está estrechamente vinculado el concepto de factor de riesgo; este se entenderá en el presente trabajo como aquel fenómeno, evento a situación a la que se expone el niño en su medio y cuya presencia puede alterar en gran medida su probabilidad tanto de sobrevivir durante el período postneonatal, como de sobrevivir a la acción de distintos factores exógenos. Como posibles factores de riesgo fueron evaluadas distintas variables socioeconómicas: • madre con vinculación laboral (Trabajo) • no tener agua corriente dentro de la vivienda (Agua) • no tener luz eléctrica dentro de la vivienda (Luz) • no tener servicios sanitarios dentro de la vivienda (Serv) • residencia en zona rural (Zona) • madre ni casada ni unida (Scony) • nivel de escolaridad de la madre menor al universitario (Nivel) • edad de la madre fuera del intervalo 25-29 anos (Edad) • madre no perteneciente al grupo social "trabajadores de la esfera intelectual" (Gsoc) • existencia de mas de 2 personas por habitación para dormir (Hacin) Como variables dependientes, se analizaron: • muerte postneonatal (Post), que incluye las defunciones ocurridas entre 28 días y 11 meses cumplidos.
• muerte por causa exógena (Exo), que se refiere a aquellas causas de muerte donde tienen mayor influencia los factores sociales y ambientales, mayoritariamente evitables con medidas médico-sanitarias y socieconómicas. Se incluyen aqui defunciones por: enfermedades infecciosas y parasitarias, accidentes y muertes violentas, influenza y neumonía, y meningitis. Con vistas al tratamiento estadístico a que fue sometida la información, la mayoría de éstas variables explicativas se dicotomizaron: les fueron conferidos los valores de O y 1 en ausencia o presencia del factor de riesgo. Las variables Nivel, Edad y Gsoc fueron consideradas como politómicas dado lo complejo que resulta su análisis. El ordenamiento, que se realizó teniendo en cuenta resultados previos de la investigación nacional antes citada, se expone a continuación:
En el análisis de éstas variables debe procederse con cautela, pues en realidad no es obvio que medie igual "distancia" entre categorías contiguas. Existen diferentes maneras de medir las relaciones de los factores de riesgo y los daños en la salud. Bien conocido es el Riesgo Relativo (RR), que en este estudio expresa cuantas veces es mas probable que el niño fallezca en el período postneonatal, o debido a una causa exógena, si esta expuesto al factor analizado que en ausencia de éste. Tradicionalmente, la obtención del RR se realiza a través del uso de tablas de contingencia. En el presente trabajo, su cálculo se efectuó a través de la regresión logística, la cual permite estimar el RR asociado a cada variable tanto de forma univariada como multivariada; esto posibilita el control de los factores de confusión 8 y admás, permite calcular la probabilidad de que ocurra, en este caso, la defunción postneonatal (o por causas exógenas) en presencia o ausencia de los factores de riesgo seleccionados. La aplicación del modelo logístico sería tarea harto difícil de no contarse con modernas técnicas computacionalcs. En este caso se empicó el programa LOGIT, diseñado para ordenador personal5, que brinda los resultados básicos para la estimación de RR y las probabilidades de muerte. Para el cálculo del RR asociado a cada variable se procedió, en el análisis univariado, a calcular el coeficiente b que aparece en la expresión p(x) = [1 + exp (- a - b x)]-1 donde x denota un valor de la variable analizada, y P(x), la probabilidad
de que se produzca el acontecimiento para dicho valor de la variable; posteriormente, se calculó el exponencial de b , con lo cual se obtiene una estimación del RR. Para el análisis multivariado se procedió análogamente con los b, coeficientes correspondientes a respectivas variables explicativas tomadas en su conjunto. Los intervalos de confianza para el RR se estimaron, en ambos casos, a partir de la fórmula: limite superior = exp { b + z (error estandar del coeficiente)} limite inferior = exp { b -z (error estandar del coeficiente)} donde z es el valor del desvio normal correspondiente al nivel de confianza deseado. En este caso dicho valor fue 1.69, que corresponde a un nivel de confiabilidad del 90%.
variables explicativas, para establecer la jerarquía relativa de cada una de ellas en el proceso modificador del comportamiento de las variables dependientes, así como los resultados que brinda la prueba estadística T de Student. Para valorar la trascendencia social de los RR hallados se cuantificó el Riesgo Atribuíble (RA), para lo cual se tuvo en cuenta la población expuesta a determinado factor de riesgo, utilizando la fórmula:
donde b es la proporción de población expuesta al factor de riesgo. Por último, se calcularon las probabilidades de muerte a nivel de la población entre los 28 días y 11 meses cumplidos, y por causa exógena, a partir de la expresión siguiente:
En las variables politómicas, el RR asociado a un valor de x respecto al caso en que el sujeto se halla al nivel O se obtuvo con la fórmula: Además se evaluaron en la regresión multivariada los coeficientes estandarizados de las
donde 0 no es más que la multiplicación da la razón de casos y controles por el inverso de la tasa de acuerdo con la variable dependiente analizada,
operación necesaria dado que la muestra fue diseñada para un estudio caso-control y, por tanto, les casos tienen en ella un peso mayor que en la población real8. RESULTADOS Y DISCUSION
tajosas (no tener luz, agua o servicios sanitarios), el residir en zona rural y algunas características sociales de la madre (el pertenecer a un grupo social que no sea el de trabajadores de la esfera intelectual, el que la madre no sea ni casada ni unida) son en este sentido, las que presentan mayor relevancia.
Identificacion de Factores de Riesgo. La información relativa a la mortalidad postneonatal se presenta en la Tabla 1. En el enfoque univariado se observa que todas las variables consideradas como posibles factores de riesgo para la defunción del niño en el período postneonatal poseen un RR superior a 1, salvo la vinculación laboral, lo cual evidencia que es más riesgoso para la muerte del niño en ,este período estar expuesto a cualquiera de las condiciones desfavorables citadas, que no estarlo. En el caso de las 7 primeras variables, con un límite inferior del intervalo de confianza superior a 1, puede apreciarse la fuerte asociación existente entre estos factores socioeconómicos y la mortalidad postneonatal, por lo que dichas variables pueden considerarse, por separado, como asociadas al fallecimiento del niño entre los 28 días y los 11 meses cumplidos. En efecto, las condiciones de vivienda desven-
Sin embargo, el análisis multivariado ofrece resultados diferentes, tanto en el orden de importancia como en el grado de asociación de las variables consideradas. Con este análisis sale a flote la relación intrínseca de cada variable con la defunción postneonatal, en el sentido de que ahora el RR asociado a cada variable se interpreta como el que se obtendría si todas las demás fuesen constantes. Además de variar el ordenamiento de las varia-, bles, el RR desciende ligeramente en todas ellas, así como los límites inferiores del intervalo de confianza. Puede observarse que el no tener servicio sanitario en la vivienda supone el doble de riesgo para la defunción postneonatal que el hecho de tenerlo; es, con mucho, la variable más fuertemente asociada a la mortalidad postneonatal, con una clara significación estadística. Es lógico el gran peso de esta variable, dada la indudable influencia que sobre la muerte en este período ejercen las condiciones higiénico-ambientales; a su vez, re-
sume el efecto de otras variables explicativas muy relacionadas con ella, referidas a las condiciones de la vivienda. La vinculación laboral y la situación conyugal también alcanzan relevancia estadística, con valores — tanto del RR como de los límites inferiores del intervalo de confianza — superiores a 1. El análisis de los coeficientes estandarizados sitúa claramente a estas 3 variables antes mencionadas entre las de mayor asociación con la defunción postneonatal, junto al grupo social y el hacinamiento. Un análisis más detallado de éstas últimas puede verse en la Tabla 2, donde se evidencia que el hecho de ubicarse la madre en los grupos sociales "obreros" o "trabajadores por cuenta propia" implica realmente un mayor riesgo de muerte para el infante entre los 28 días y 11 meses. El grado de hacinamiento de la vivienda también adquiere relevancia estadística como factor de riesgo a partir de la existencia de 3 personas por habitación destinada a dormir. Algo similar sucede con los grupos de edades extremos. Cabe destacar, además, el comportamiento de la variable TRABAJO; si bien no tiene trascenden-
cia en el análisis univariado, pasa a ser el segundo factor de multivariado. Esto significa que en el primer análisis, otras variables confusoras le estaban restando importancia y su efecto se hallaba subsumido en ellas. En general, puede decirse que con el análisis multivariado se reducen los valores de RR, y se abre notablemente el intervalo de confianza; asi, disminuye el número de variables socioeconómicas que pueden ser consideradas, sin temor al azar, como factores de riesgo asociados a la mortalidad postneonatal. La información sobre mortalidad exógena puede apreciarse en la Tabla 3. En el análisis univariado ocupan los primeros lugares, por su RR, aquellas variables relacionadas con las condiciones de vivienda desfavorables (no tener servicios sanitarios, ni agua, ni luz eléctrica), la residencia en una zona rural y el pertenecer a un grupo social que no sea el de trabajadores de la esfera intelectual; en todas ellas el límite inferior del intervalo de confianza es superior a 1, lo que evidencia significación estadística para p
