Cumplo con los requisitos establecidos en el estatuto partidario; por lo tanto prometo. cumplir los mandatos del estatut
PARTIDO POLITICO RESTAURACION NACIONAL FICHA DE AFILIACION PARTIDARIA
APELLIDOS Y NOMBRES: DOMICILIO: DISTRITO:
PROVINCIA
DEPARTAMENTO:
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DNI Nro.:
FECHA DE NACIMIENTO: : :
MESA DE VOTACION:
TELEFONOS:
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OCUPACION:
ESTUDIOS REALIZADOS:
:OBSERVACIONES:
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Expreso mi voluntad de incorporarme a la base partidario (comité) correspondiente a: DISTRITO:
PROVINCIA
DEPARTAMENTO:
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Precisar ubicación del comité partidario: urbanización, zona, anexo, etc:
Declaro libremente que: - Siendo un ciudadano con derecho al sufragio, me afilio libre y voluntariamente al Partido político Restauración Nacional. - Declaro bajo juramento que no pertenezco a otro partido político. - Cumplo con los requisitos establecidos en el estatuto partidario; por lo tanto prometo cumplir los mandatos del estatuto, del Congreso partidario, así como los acuerdos de los órganos correspondientes. En señal de conformidad de los datos expresados y ratificando la declaración hecha, suscribo libremente la presente ficha de afiliación partidaria: Fecha: _____________ , _____ de _______________ del 201___
___________________________________ FIRMA D.N.I. N° ………………………………………………. V°B° de:
