Formulir. 3. ,et). FORMULlR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
.~. ... (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan) ... 9 Nama Perusahaan Asuransi. 1.
.r.... BPJSKesehatan ,et) BadanPenyelenggaraJaminanSosial
.~.
Formulir FORMULlR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN
ANGGOTA KELUARGA
Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga
1
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima
Upegawai
U
U
NegeriSipil (PNS) Pusat
PNS PusatdiperbantukanBUMN/BUMDdan Badan Lainnya
Upegawai U
Upah
Pekeqa Mandiri
UH
Melalui Rekening
Upenerima
PensiunTNI
UTNI
AngkatanLaut
U
UTNI
Angkatan Udara
Ulnvestor
Upeg,
Kesehatan
Bank
DBNI
PensiunPejabatNegara
DBRI ________
PerintisKemerdekaan
U
Kerja
PenerimaPensiunSwasta
PemerintahNon PNS
U
PegawaiBadan UsahaMilik Negara
U
PegawaiBadan UsahaMilik Daerah
U
PegawaiSwasta
Petugas Verifikasi
I Tanggal
:
Verifikasi
I Petugas
:
IDENTITAS TAMBAHAN 1 Tambahan Anggota
Entry:
ANGGOTA KELUARGA
Keluarga ke .......
Verifikasi
1 Nomor Identitas Kependudukan
1
1
1
1
1
2 Nama
4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar 6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
LU -LU -LLLlJ
3 Tempat dan Tanggal Lahir
7
o,
DLainnya
UPemberi
Negara
luran Jaminan
DMandiri
PenerimaPensiunPain
Uveteran
KepolisianRepublikIndonesia
(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)
Pembayaran
AngkatanDarat
Upejabat
1
PensiunPNS
UTNI
U
1
Upenerima
UPenerima
PNS DaerahdiperbantukanBUMDatau Badan lainnya
1
Bukan Pekerja
U
NegeriSipil Daerah
1
1 = l.aki-Laki: 2 = Perempuan
U IRp,
Ut
~ 1
Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III
Nomor Passport
1
1
1
1
,I
1
1
1
1
1
(isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)
8 No.Polis Asuransi Kesehatan *)
9 Nama Perusahaan Asuransi
1
10 Alamat tempat tinggal
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
RWU---.lJ
RTLLLJ Desa/Kelurahan iOde(osH--t-t-H-1 Kecamatan Kabupaten/Kota
1
11
Nama Faskes Tingkat Pertama
KOdeFaskes~
12
Nama Faskes Dokter Gigi
KOdeFaskes~
2 Tambahan
Anggota
1
1
1
1
1
Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm
Keluarga ke ....... 1
1
1
1
1
i===
,I
2 Nama
5 Jumlah luran yang dibayar 6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih
1
1
1
1
1
1
1
1
1
LU .LU -LLLlJ
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
F===
1 Nomor Identitas Kependudukan
7
1
= = = = = = = = =
Ut
=
1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan
U IRp,
F===
1
Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III
Nomor Passport
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
(isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)
8 No.Polis Asuransi Kesehatan *)
;===
9 Nama Perusahaan Asuransi 10 Alamat tempat tinggal
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
RW~
RTLLLJ Desa/Kelurahan
iOde(osH--t-t-H-1
Kecamatan Kabupaten/Kota
1
11
Nama Faskes Tingkat Pertama
KOdeFaskes~
12
Nama Faskes Dokter Gigi
KOdeFaskes~
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab
0
1
1
1
1
1
1
Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm
secara hukum terhadap kebenaran data yang tercanturn, "
.........
...... __,__"""'
= = = = = = = -
________ ,______ , __, __,, __,201 __,
Tanda Tangan Peserta
3
PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Pengisian
Daftar
jelas, apabila
Nomor
Isian penambahan
memungkinkan
Register
Petugas Verifikasi
: Nama petugas
Verifikasi
: Tanggal
Petugas
Entry
: Nama petugas
1.
iuran jaminan
TAMBAHAN
1) 2)
Jaminan verifikasi
3)
TEMPAT
JENIS KELAMIN
hitam
verifikasi
yang melakukan
entry
kesehatan
untuk
1 (satu)
balok serta
-
Diisi oleh petugas
(v) pada kotak yang sesuai dengan
Isi Nomor Nama
LAHIR
Identitas
sesuai
yang tertera
dengan
nama
Pensiun
/ Kartu Tanda
:
Wilayah
Kab / Kota tempat
:
Isi dengan
IURAN YANG DIBAYAR
Penduduk
tercantum
serta tanggal,
angka sesuai dengan
angka sesuai kelas perawatan
7)
NOMOR
PASSPORT
Isi dengan
nomor
8)
NOMOR
POllS ASURANSI
Isi sesuai dengan
Isi dengan
ASURANSI
TEMPAT TINGGAL
NAMA
FASKES TINGKAT
NAMA
FASKES DOKTER GIGI
ANGGGOTA
1)
NOMOR
2)
NAMA
IDENTITAS
PERTAMA
KELUARGA
3)
TEMPAT
JENIS KELAMIN
5)
JUMLAH
6)
KELAS RAWAT
dengan
LAHIR
Nama Puskesmas
Isi Nomor
Identitas
sesuai
FASKES DOKTER GIGI
saat
keluarga
PERTAMA
:
Tanda
angka
(jika
mengikuti
program
atau
sama
dengan
tempat
yang menjadi
pilihan
pilihan
dengan
iuran
Jaminan
kesehatan
dalam
SK Pengangkatan
/ SK
jenis
bulan dan tahun
kelahiran
peserta
kelamin
kesehatan
yang dibayarkan
yang dipilih
yang dimiliki
Polis Asuransi
lain yang
dimiliki
(jika
mengikuti
program
lain)
Isi dengan
nama perusahaan
Isi sesuai
dengan
yang tercatat
Keluarga,
elektronik
serta tanggal, dengan
passport
Nomor
KTP/Kartu
yang tercantum
Penduduk
sesuai
pada
nomor
tinggal FASKES TINGKAT
/ Dokter
angka sesuai kelas perawatan
asuransi
NAMA
dimiliki
resiko
tinggal
Isi dengan Isi dengan
:
nama
Kab / Kota tempat
Isi sesuai
ASURANSI
dengan
Wilayah
Isi dengan
NAMA
penanggung
yang tertera
/ Kartu
PASSPORT
11) 12)
yang dibayarkan
Gigi yang menjadi
Pensiun
POllS ASURANSI
TEMPAT TINGGAL
peserta
yang dipilih
lain yang
tempat
Nama Dokter
Isi dengan
IURAN YANG DIBAYAR
PERUSAHAAN
kelahiran
pada KTP
Isi dengan
NOMOR
NAMA
alamat
Isi dengan
NOMOR
ALAMAT
/ SK
lain)
yang tercatat
7)
10)
bulan dan tahun
kesehatan
Polis Asuransi
Isi sesuai
8) 9)
Nomor
kesehatan
SK Pengangkatan
yang dimiliki
nama perusahaan
Nama
DAN TANGGAL
passport
Keluarga, dalam
KE ...
KEPENDUDUKAN
LENGKAP
4)
iuran Jaminan
Isi dengan
tinggal
TAMBAHAN
iuran
jenis kelamin
Isi dengan
11) 12)
pembayaran
elektronik
KELAS RAWAT
ALAMAT
tempat
pada KTP/Kartu
yang
JUMLAH
10)
BPJS Kesehatan
KELUARGA KE...
DAN TANGGAL
PERUSAHAAN
dengan
pilihan.
data
Beri tanda
5)
NAMA
dan agar ditulis (v) pada kotak
A
6)
9)
keluarga
beri tanda
-
asuransi
2.
lembar
dan huruf
dilaksanakan
LENGKAP
4)
1 (satu)
tinta
Sosial Kesehatan
IDENTITAS KEPENDUDUKAN
NAMA
ini cukup
dengan
yang melakukan
Pelaksaaan
ANGGGOTA
NOMOR
keluarga
dengan/ditulis
Badan Penyelenggara
Tanggal
Pembayaran
anggota
diketik
alamat
penanggung tempat
tinggal
resiko saat
atau
sama
dengan
pada KTP
Isi dengan
Nama Puskesmas
Isi dengan
Nama Dokter
/ Dokter
keluarga
Gigi yang menjadi
yang menjadi
pilihan
pilihan
tempat