Formulir Daftar Isian Tambahan Anggota Keluarga

Download PDF
51 downloads 43770 Views 2MB Size Report
Comment
Formulir. 3. ,et). FORMULlR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA .~. ... (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan) ... 9 Nama Perusahaan Asuransi. 1.
.r.... BPJSKesehatan ,et) BadanPenyelenggaraJaminanSosial

.~.

Formulir FORMULlR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN

ANGGOTA KELUARGA

Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga

1

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima

Upegawai

U

U

NegeriSipil (PNS) Pusat

PNS PusatdiperbantukanBUMN/BUMDdan Badan Lainnya

Upegawai U

Upah

Pekeqa Mandiri

UH

Melalui Rekening

Upenerima

PensiunTNI

UTNI

AngkatanLaut

U

UTNI

Angkatan Udara

Ulnvestor

Upeg,

Kesehatan

Bank

DBNI

PensiunPejabatNegara

DBRI ________

PerintisKemerdekaan

U

Kerja

PenerimaPensiunSwasta

PemerintahNon PNS

U

PegawaiBadan UsahaMilik Negara

U

PegawaiBadan UsahaMilik Daerah

U

PegawaiSwasta

Petugas Verifikasi

I Tanggal

:

Verifikasi

I Petugas

:

IDENTITAS TAMBAHAN 1 Tambahan Anggota

Entry:

ANGGOTA KELUARGA

Keluarga ke .......

Verifikasi

1 Nomor Identitas Kependudukan

1

1

1

1

1

2 Nama

4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar 6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

LU -LU -LLLlJ

3 Tempat dan Tanggal Lahir

7

o,

DLainnya

UPemberi

Negara

luran Jaminan

DMandiri

PenerimaPensiunPain

Uveteran

KepolisianRepublikIndonesia

(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)

Pembayaran

AngkatanDarat

Upejabat

1

PensiunPNS

UTNI

U

1

Upenerima

UPenerima

PNS DaerahdiperbantukanBUMDatau Badan lainnya

1

Bukan Pekerja

U

NegeriSipil Daerah

1

1 = l.aki-Laki: 2 = Perempuan

U IRp,

Ut

~ 1

Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III

Nomor Passport

1

1

1

1

,I

1

1

1

1

1

(isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)

8 No.Polis Asuransi Kesehatan *)

9 Nama Perusahaan Asuransi

1

10 Alamat tempat tinggal

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

RWU---.lJ

RTLLLJ Desa/Kelurahan iOde(osH--t-t-H-1 Kecamatan Kabupaten/Kota

1

11

Nama Faskes Tingkat Pertama

KOdeFaskes~

12

Nama Faskes Dokter Gigi

KOdeFaskes~

2 Tambahan

Anggota

1

1

1

1

1

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm

Keluarga ke ....... 1

1

1

1

1

i===

,I

2 Nama

5 Jumlah luran yang dibayar 6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih

1

1

1

1

1

1

1

1

1

LU .LU -LLLlJ

3 Tempat dan Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin

F===

1 Nomor Identitas Kependudukan

7

1

= = = = = = = = =

Ut

=

1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan

U IRp,

F===

1

Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III

Nomor Passport

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

(isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)

8 No.Polis Asuransi Kesehatan *)

;===

9 Nama Perusahaan Asuransi 10 Alamat tempat tinggal

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

RW~

RTLLLJ Desa/Kelurahan

iOde(osH--t-t-H-1

Kecamatan Kabupaten/Kota

1

11

Nama Faskes Tingkat Pertama

KOdeFaskes~

12

Nama Faskes Dokter Gigi

KOdeFaskes~

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab

0

1

1

1

1

1

1

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm

secara hukum terhadap kebenaran data yang tercanturn, "

.........

...... __,__"""'

= = = = = = = -

________ ,______ , __, __,, __,201 __,

Tanda Tangan Peserta

3

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Pengisian

Daftar

jelas, apabila

Nomor

Isian penambahan

memungkinkan

Register

Petugas Verifikasi

: Nama petugas

Verifikasi

: Tanggal

Petugas

Entry

: Nama petugas

1.

iuran jaminan

TAMBAHAN

1) 2)

Jaminan verifikasi

3)

TEMPAT

JENIS KELAMIN

hitam

verifikasi

yang melakukan

entry

kesehatan

untuk

1 (satu)

balok serta

-

Diisi oleh petugas

(v) pada kotak yang sesuai dengan

Isi Nomor Nama

LAHIR

Identitas

sesuai

yang tertera

dengan

nama

Pensiun

/ Kartu Tanda

:

Wilayah

Kab / Kota tempat

:

Isi dengan

IURAN YANG DIBAYAR

Penduduk

tercantum

serta tanggal,

angka sesuai dengan

angka sesuai kelas perawatan

7)

NOMOR

PASSPORT

Isi dengan

nomor

8)

NOMOR

POllS ASURANSI

Isi sesuai dengan

Isi dengan

ASURANSI

TEMPAT TINGGAL

NAMA

FASKES TINGKAT

NAMA

FASKES DOKTER GIGI

ANGGGOTA

1)

NOMOR

2)

NAMA

IDENTITAS

PERTAMA

KELUARGA

3)

TEMPAT

JENIS KELAMIN

5)

JUMLAH

6)

KELAS RAWAT

dengan

LAHIR

Nama Puskesmas

Isi Nomor

Identitas

sesuai

FASKES DOKTER GIGI

saat

keluarga

PERTAMA

:

Tanda

angka

(jika

mengikuti

program

atau

sama

dengan

tempat

yang menjadi

pilihan

pilihan

dengan

iuran

Jaminan

kesehatan

dalam

SK Pengangkatan

/ SK

jenis

bulan dan tahun

kelahiran

peserta

kelamin

kesehatan

yang dibayarkan

yang dipilih

yang dimiliki

Polis Asuransi

lain yang

dimiliki

(jika

mengikuti

program

lain)

Isi dengan

nama perusahaan

Isi sesuai

dengan

yang tercatat

Keluarga,

elektronik

serta tanggal, dengan

passport

Nomor

KTP/Kartu

yang tercantum

Penduduk

sesuai

pada

nomor

tinggal FASKES TINGKAT

/ Dokter

angka sesuai kelas perawatan

asuransi

NAMA

dimiliki

resiko

tinggal

Isi dengan Isi dengan

:

nama

Kab / Kota tempat

Isi sesuai

ASURANSI

dengan

Wilayah

Isi dengan

NAMA

penanggung

yang tertera

/ Kartu

PASSPORT

11) 12)

yang dibayarkan

Gigi yang menjadi

Pensiun

POllS ASURANSI

TEMPAT TINGGAL

peserta

yang dipilih

lain yang

tempat

Nama Dokter

Isi dengan

IURAN YANG DIBAYAR

PERUSAHAAN

kelahiran

pada KTP

Isi dengan

NOMOR

NAMA

alamat

Isi dengan

NOMOR

ALAMAT

/ SK

lain)

yang tercatat

7)

10)

bulan dan tahun

kesehatan

Polis Asuransi

Isi sesuai

8) 9)

Nomor

kesehatan

SK Pengangkatan

yang dimiliki

nama perusahaan

Nama

DAN TANGGAL

passport

Keluarga, dalam

KE ...

KEPENDUDUKAN

LENGKAP

4)

iuran Jaminan

Isi dengan

tinggal

TAMBAHAN

iuran

jenis kelamin

Isi dengan

11) 12)

pembayaran

elektronik

KELAS RAWAT

ALAMAT

tempat

pada KTP/Kartu

yang

JUMLAH

10)

BPJS Kesehatan

KELUARGA KE...

DAN TANGGAL

PERUSAHAAN

dengan

pilihan.

data

Beri tanda

5)

NAMA

dan agar ditulis (v) pada kotak

A

6)

9)

keluarga

beri tanda

-

asuransi

2.

lembar

dan huruf

dilaksanakan

LENGKAP

4)

1 (satu)

tinta

Sosial Kesehatan

IDENTITAS KEPENDUDUKAN

NAMA

ini cukup

dengan

yang melakukan

Pelaksaaan

ANGGGOTA

NOMOR

keluarga

dengan/ditulis

Badan Penyelenggara

Tanggal

Pembayaran

anggota

diketik

alamat

penanggung tempat

tinggal

resiko saat

atau

sama

dengan

pada KTP

Isi dengan

Nama Puskesmas

Isi dengan

Nama Dokter

/ Dokter

keluarga

Gigi yang menjadi

yang menjadi

pilihan

pilihan

tempat