formulir keikutsertaan program orang tua asuh untuk pendidikan ...

5 downloads 817 Views 117KB Size Report
FORMULIR KEIKUTSERTAAN. PROGRAM ORANG TUA ASUH UNTUK PENDIDIKAN GRATIS. LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK EMBUN NABAWI. BAGIAN I.
FORMULIR KEIKUTSERTAAN PROGRAM ORANG TUA ASUH UNTUK PENDIDIKAN GRATIS LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK EMBUN NABAWI Musholla Al Amin . Jl.Damai Musyawarah Gg.Dewa No.64 Rt.002 Rw.03 Pondok Labu, Cilandak Jakarta Selatan 12450

Telepon: 021 769 6324 / 088 1212 5960

BAGIAN I

: IDENTITAS PRIBADI

Nama lengkap

:

Tempat / tgl / lahir

:

Jenis kelamin

:

laki-laki

Golongan darah

:

O

Identitas pribadi

:

KTP

A

perempuan B

AB

Kewarganegaraan

Pasport

Nomor identitas pribadi : Alamat lengkap

:

berlaku s/d

:

Kode pos :

No Telepon Rumah No telepon Kantor

: :

No HP

:

Alamat email

:

Ext

BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA. Hubungan

Nama Anggota Keluarga

Tanggal lahir

Jenis kelamin

Golongan Darah

( dd/mm/yy )

L/P

( O,A,B,AB )

Keluarga Istri / Suami Anak Anak Anak BAGIAN III : PROGRAM BANTUAN Prograam Bantuan Pendidikan Yang di pilih

Cara Pembayaran

pembayaran melalui

BOP PAUD

Tunai

Cicilan 12 bulan

Langsung

Jemput Sedekah

Transfer Bank

BOP MADRASAH DINIYAH

Tunai

Cicilan 12 bulan

Langsung

Jemput Sedekah

Transfer Bank

ALAMAT SURAT MENYURAT DI TUJUKAN KE :

Kode Pos :

Tanda tangan dan Nama lengkap

Diterima Oleh Petugas

Tanda tangan / Stempel Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap,isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk bujur sangkar ( isilah dengan huruf besar / kapital.

)