FORMULIR KEIKUTSERTAAN. PROGRAM ORANG TUA ASUH UNTUK
PENDIDIKAN GRATIS. LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK EMBUN NABAWI.
BAGIAN I.
FORMULIR KEIKUTSERTAAN PROGRAM ORANG TUA ASUH UNTUK PENDIDIKAN GRATIS LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK EMBUN NABAWI Musholla Al Amin . Jl.Damai Musyawarah Gg.Dewa No.64 Rt.002 Rw.03 Pondok Labu, Cilandak Jakarta Selatan 12450
Telepon: 021 769 6324 / 088 1212 5960
BAGIAN I
: IDENTITAS PRIBADI
Nama lengkap
:
Tempat / tgl / lahir
:
Jenis kelamin
:
laki-laki
Golongan darah
:
O
Identitas pribadi
:
KTP
A
perempuan B
AB
Kewarganegaraan
Pasport
Nomor identitas pribadi : Alamat lengkap
:
berlaku s/d
:
Kode pos :
No Telepon Rumah No telepon Kantor
: :
No HP
:
Alamat email
:
Ext
BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA. Hubungan
Nama Anggota Keluarga
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Golongan Darah
( dd/mm/yy )
L/P
( O,A,B,AB )
Keluarga Istri / Suami Anak Anak Anak BAGIAN III : PROGRAM BANTUAN Prograam Bantuan Pendidikan Yang di pilih
Cara Pembayaran
pembayaran melalui
BOP PAUD
Tunai
Cicilan 12 bulan
Langsung
Jemput Sedekah
Transfer Bank
BOP MADRASAH DINIYAH
Tunai
Cicilan 12 bulan
Langsung
Jemput Sedekah
Transfer Bank
ALAMAT SURAT MENYURAT DI TUJUKAN KE :
Kode Pos :
Tanda tangan dan Nama lengkap
Diterima Oleh Petugas
Tanda tangan / Stempel Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap,isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk bujur sangkar ( isilah dengan huruf besar / kapital.
