: Bapak………………………………………………………………… Ibu …………………………………………………………………….
Pengalaman Lomba Pidato (bagi yang pernah) Pada Kegiatan
: ……………………………………………………………………………….…
Tanggal/Tahun
: ………………………………………………………………………………….
Juara
: I / II / III (lingkari pilihan)
Tingkat Wilayah
: Se-………………………………………………………………………..……
Tingkat Sekolah
: SD / SLTP / SLTA (lingkari pilihan)
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah yang sebenarnya dan bersedia untuk didiskualifikasi sebagai peserta lomba apabila terbukti ada informasi yang tidak benar. Saya akan memenuhi dan mematuhi sepenuhnya segala persyaratan/ketentuan lomba dan tidak akan menuntut dengan bentuk dan alasan apapun atas segala keputusan yang dibuat panitia lomba. …………………………2013
