FORMULIR PERMINTAAN PENUTUPAN ASURANSI KEBAKARAN

12 downloads 4615 Views 98KB Size Report
K.H. Mas Mansyur KAV. 126. JAKARTA 10220. T. +6221 5793 0018. F. +6221 5793 0019. FORMULIR PERMINTAAN PENUTUPAN ASURANSI KEBAKARAN.
PT ASURANSI RELIANCE INDONESIA

Menara Batavia 27th fl. JL. K.H. Mas Mansyur KAV. 126 JAKARTA 10220 T. +6221 5793 0018 F. +6221 5793 0019

FORMULIR PERMINTAAN PENUTUPAN ASURANSI KEBAKARAN 1.

Nama Tertanggung

2.

Alamat Lengkap

3.

Jangka Waktu

____________________________________________________________________________________ _______________________________________

RT/RW _________________________________

Kota

_____________________

Kode Pos

Telp. Rumah / HP

____________

Mulai dari tanggal

_____________________

Telp. Kantor s/d

________________________ _

___________

E-mail

___________ _

___________________________________

Pukul 12.00 siang waktu setempat dimana obyek pertanggungan berada. 4.

Lokasi Pertanggungan

____________________________________________________________________________________ Kota

5.

Harta Benda yang dipertanggungkan

_____________________________

Kode Pos

________________________ _

Bangunan

Rp. ____________________

Catatan :

Perabot Rumah Tangga

Rp. ____________________

Perabot Kantor/Toko

Rp. ____________________

Bangunan termasuk/tidak ter masuk pagar, pondasi, carport.

Mesin-mesin

Rp. ____________________

Stok Barang

Rp. ____________________

……………………………………………….

Rp. ____________________

________________________ (Coret yang tidak perlu)

Rp. Jumlah Pertanggungan 6.

Penerangan

1 Listrik

7.

Konsruksi Bangunan

Kelas : I 1 II 1 III 1

Dinding

Rp. 1 Genset Bensin/Solar 8.

1 _____________________

Keadaan Bangunan di sekitarnya

Luar

Okupasi

Dalam

Jarak M

Kiri

Lantai

Kanan

Kerangka Bangunan

Belakang

Kerangka atap

Depan

Jumlah lantai Usia Bangunan 9.

Bangunan dipergunakan

1 Rumah Tinggal

10.

Kondisi Pertanggungan

1 Kebakaran, Peledakan, Petir, Kejatuhan Pesawat Terbang & Asap (PSAKI).

1 Ruko / Toko

1 ______________________________

11.

Perluasan Jaminan

1 Kerusuhan & Pemogokan 1 Gempa Bumi 1 Angin Topan, Badai & Banjir 1 Tanah Longsor 1 ________________________________________________________________

12.

Polis dikirim ke alamat

14.

Pengalaman Klaim Selama 5 (lima) tahun terakhir

___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

15.

Jika ada harap di informasikan sebab terjadinya kejadian tersebut dan perbaikan dan peningkatan pencegahan apa yang dilakukan untuk menghindari hal itu terjadi lagi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

16.

Yang bertanda tangan dibawah ini : a.

Menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

PT ASURANSI RELIANCE INDONESIA

Menara Batavia 27th fl. JL. K.H. Mas Mansyur KAV. 126 JAKARTA 10220 T. +6221 5793 0018 F. +6221 5793 0019

_____________ , ____________________2 b.

Menyadari bahwa keterangan-keterangn tersebut akan digunakan sebagai

dasar serta merupakan bagian dari POLIS yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung. c.

Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan dan diterbitkan POLIS dari Penanggung.

Nama & Tanda Tangan Pemohon