Jika ada harap di informasikan sebab terjadinya kejadian tersebut dan perbaikan dan peningkatan pencegahan apa yang dilakukan untuk menghindari hal itu terjadi lagi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
16.
Yang bertanda tangan dibawah ini : a.
Menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
PT ASURANSI RELIANCE INDONESIA
Menara Batavia 27th fl. JL. K.H. Mas Mansyur KAV. 126 JAKARTA 10220 T. +6221 5793 0018 F. +6221 5793 0019
_____________ , ____________________2 b.
Menyadari bahwa keterangan-keterangn tersebut akan digunakan sebagai
dasar serta merupakan bagian dari POLIS yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung. c.
Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan dan diterbitkan POLIS dari Penanggung.
