FORMULIR PERMOHONAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

5 downloads 391 Views 234KB Size Report
PT. BINA ESA SEJAHTERA. Jakarta : Medan : Menteng Square Tower B 22th Floor Suite 10. Wisma RobeMa. Jl. Matraman Raya, No 30E,. Rukan Simpang ...
FORMULIR PERMOHONAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

Nama Tertanggung

:

Alamat Tertanggung

:

Merk dan Type Nomor Rangka Nomor Mesin

: : :

Jenis Kendaraan

:

Sedan/Minibus dan sejenisnya Truck/Pick Up/Trailer dan sejenisnya BUS, Komersil dan sejnisnya

Luas Jaminan

:

Option I : Gabungan + TJH Pihak III Option II : TLO + TJH Pihak III

Harga Pertanggungan : IDR Penggunaan Kendaraan : Perlengkapan tambahan : Periode Pertanggungan : Rate Premi : Lain-Lain : Keterangan-keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Jakarta. .................................. 2013 Mengetahui,

( ……………………………………. ) Tanda tangan dan nama terang

PT. BINA ESA SEJAHTERA Jakarta : Menteng Square Tower B 22th Floor Suite 10 Jl. Matraman Raya, No 30E, Jakarta 10320 Telp/ Fax : 021 29614320 / 021 29614319

Medan : Wisma RobeMa Rukan Simpang Limun Vista Blok C No 4, Medan, Sumatera Utara Web Telp/Fax: 061-7852799 / 061-7852899

Your Trust Is Our Concern

Email : [email protected] Web : www.besbrokers.com