PT. BINA ESA SEJAHTERA. Jakarta : Medan : Menteng Square Tower B 22th
Floor Suite 10. Wisma RobeMa. Jl. Matraman Raya, No 30E,. Rukan Simpang ...
FORMULIR PERMOHONAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR
Nama Tertanggung
:
Alamat Tertanggung
:
Merk dan Type Nomor Rangka Nomor Mesin
: : :
Jenis Kendaraan
:
Sedan/Minibus dan sejenisnya Truck/Pick Up/Trailer dan sejenisnya BUS, Komersil dan sejnisnya
Luas Jaminan
:
Option I : Gabungan + TJH Pihak III Option II : TLO + TJH Pihak III
Harga Pertanggungan : IDR Penggunaan Kendaraan : Perlengkapan tambahan : Periode Pertanggungan : Rate Premi : Lain-Lain : Keterangan-keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Jakarta. .................................. 2013 Mengetahui,
( ……………………………………. ) Tanda tangan dan nama terang
PT. BINA ESA SEJAHTERA Jakarta : Menteng Square Tower B 22th Floor Suite 10 Jl. Matraman Raya, No 30E, Jakarta 10320 Telp/ Fax : 021 29614320 / 021 29614319
Medan : Wisma RobeMa Rukan Simpang Limun Vista Blok C No 4, Medan, Sumatera Utara Web Telp/Fax: 061-7852799 / 061-7852899
Your Trust Is Our Concern
Email :
[email protected] Web : www.besbrokers.com
