FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2013 RT/RW - timdata

Download PDF
4 downloads 106 Views 586KB Size Report
Comment
FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2013. Tempat Lahir. Tanggal Lahir. Agama. Berkebutuhan Khusus. Alamat Jalan. RT/RW. Nama Dusun. Desa/ ...
FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2013 Tempat Lahir Tanggal Lahir

Agama Berkebutuhan Khusus

Alamat Jalan

RT/RW Nama Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Nama Jenis Kelamin

Laki.laki/Perempuan

NISN

NIK Kode Pos Tempat Tinggal

Bersama Orang Tua / Wali l Kost/ Asrama I Laiwrya

Moda Tranportasi

Jalan kaki/Oj ek/Sepeda/Sepeda Motor/IVlobiVLurny a

Nomor Telp Nomor IIP

No. SKHUN (No. Peserta UN SD Penerima KPS

YalTidak

Ayah Kandrung Nama Tahun Lahir

Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

Kurangdari Rp. 500.000 Rp. 500.000

-

Rp. 1.000.000

Rp. 999.999,

- Rp. 1.999.999 Rp. 2.000.000 - Rp. 2.999.999 Berkebutuhan Khusus

bu Kanf,xng Nama Tahun Lahir

Pendidikan Peqghasilaf,

Ktrrang daxi Rp. 500.000

R/. 500.009 - Rp, 999.999, Rp. 1.000,000 - Rp. 1,999.999 Rp. 2.000.000

*

Rp. 2.999.999

P€kerjaan Berkebutuhan Khusus

vdi Nama

TahunLahir Pendidikan Pekerjaan

......

Penghasilan

Kurangdari Rp. 500.0ffi

r..\.

'

r

Rp. 500,000

[p. Berkebutuban Khusus

. r r....

r.....

*Rp. 999,999

1.000.000

-

Rp. 1.999.ee9

Rp. 2.000.000

-

Rp- 2.999.999

j

Tinggi Badan Berat Badan Jarak rumah ke sekolah

kurang dari 1 km / lebih dari

I km

Sebulkan (dalam kilo meter) Jam/menit

Waktu tempuh ke sekolah Jumlah Saudara Kandung

Prestasi: Jenis Prestasi

Tingkat Prestasi

Nama Prestasi

Tahun Prestasi

Penyelenggara

Peringkat

Beasiswa .fenis Beasiswa

Keterangan

Tahun Mulai

Tahun Selesai

20T3 Orang Tua,