High Dependency Units Definitions

Nueva tecnología VMNI REVALORACIÓN CRITERIOS VENTILACIÓN MECÁNICA VMNI-VMI.

FACTORES PRONÓSTICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Extrahospitalario

Transporte

Hospitalario

Urgencias

Ventilacion Mecanica

Opcion Asistencial

Neumologia

UCI

Nivel I

Nivel II

Nivel III

Nivel IV

ASISTENCIAL

ECONÓMICA

PRONÓSTICO

COMORBILIDAD

TRATAMIENTO ASOCIADOS MONITORIZACIÓN INGRESO EN UNIDADES DE MAYOR COSTE -UCI SUBGRUPO POSIBILIDAD INCREMENTO

FRECUENCIA

REINGRESOS

ICU-MECHANICAL VENTILATION INDICATION-COPD FAILURE OF THE RESPIRATORY MUSCLES ALVEOLAR HYPOVENTILATION

Hypercapnia respiratory Acidosis  alveolar Hypoxemia

Ventilatory support CMV, SIMV, IPS

„Lung“ Failure Alveolar Collapse

Reduction of FRC, Compliance, Intrapulmonary RL-Shunt,  arterial Hypoxemia  Increase of work of breathe

Implementation of positive Exspiratory Pressure PEEP, CPAP



Inicio de la intubación. Paro cardiaco, distension gástrica.



Durante el curso de la ventilación. Lesion de la mucosa vía aérea, ulceración edema, infeccion nosocomial, barotrauma,



Tras la ventilación mecánica o “weaning”. Estenosis traqueal, atrofia muscular,

Rashkin et al. Acute complications of endotracheal intubation. Chest. 1986; 89 165-167.

Oxigenoterapia

Fisiopatologia-Opcion terapeutica

Ventilación Mecánica No Invasiva Intubación Orotraqueal Hipoxemia Hipocapnia

Normo

Hipercapnia

Insuficiencia respiratoria aguda Fatiga Muscular

AIRWAYS DISEASE

Bronchodilators Steroids

airflow obstruction Secretions upper airway resistance

Mechanical disadvantage

Hyperinflation

Capacity

Inspiratory threshold load

Fluid retention

Load

Diuretics Malnutrition Abnormal arterial blood gas tensions

Methylxanthines Drive Loss of wakefulness drive Chronic nocturnal hypoventilation Sedative drugs

Sleep deprivation







NPPV resulted in ◦ decreased mortality (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), ◦ decreased need for ETI (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59) Greater improvements within 1 hour in ◦ pH (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), ◦ PaCO2 (WMD -0.40 kPa; 95%CI -0.78, -0.03), ◦ RR (WMD –3.08 bpm; 95%CI –4.26, -1.89). Complications associated with treatment (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) and length of hospital stay were also reduced with NPPV (WMD –3.24 days; 95%CI – 4.42, -2.06)

Lightowler, Elliott, Wedzicha & Ram BMJ 2003; 326:185

Disease (n) 1. Bott et al

COPD (60)

Ward

Baseline pH ETI or “surrogate” 7.35 0/30 v 5/30

2. Brochard et al

COPD (85)

ICU

7.28 v 7.27

25 v 74%

9 v 29%

PSV 20. Use at least 6 hours per day.

3. Kramer et al

Mixed (31)

ICU

7.28 v 7.27

31 v 73%

1/16 v 2/15

7.29 v 7.27

9 v 67%

IPAP 11.3 EPAP 2.6. Use 20.1 hours on day 1

COPD (23)

Mortality 3/30 v 9/30

Mode plus settings (cm H2O) and use on day 1 – when stated. Volume cycled ventilators. Use 7.63 hrs on day 1.

4. Barbe et al

COPD (24)

ER Ward

7.33

0/12 v 0/12

0/12 v 0/12

IPAP 14.8 EPAP 5. Use 2 x 3 hour sessions per day

5. Angus et al

COPD (17)

Ward

7.31 v 7.30

0/9 v 5/8

0/9 v 3/8

IPAP 14 to 18 cm H2O

6. Wood et al

Mixed (27)

ER

7.35 v 7.34

7/16 v 5/11

4/16 v 0/11

-

COPD (6) 7. Celikel et al

COPD (30)

ICU

7.27 v 7.28

1/16 v 6/15

0/15 v 1/15

PSV 15.4 for mean of 26.7 hours.

8. Bardi et al

COPD (30)

Ward

7.36 v 7.39

1/15 v 2/15

0/15 v 1/15

IPAP 13 EPAP 3

9. Martin et al

COPD (23)

ICU

7.27 v 7.28

6.4 v 21.3 / 100 ICU days

2.4 v 4.27 / 100 ICU days

IPAP 11 EPAP 5.7

15% v 27%

10% v 20%

IPAP 10 to 20 EPAP 5. Use Median 8 hrs on day 1.

Non COPD (38) 10. Plant et al

COPD (236)

103 v 110 Ward

7.32 v 7.31



  

Confirm the feasibility of NIV Confirm the effectiveness of NIV Selected patients / enthusiastic Units Reduced complications - particularly infectious ◦ 16% v 48% 1 ,18 v 60%



2

Reduce ICU / Hospital stay ◦ 23 v 35 days

1

, 9 v 15 days

1. Brochard et al NEJM 1995; 333:817-22 2. 2. Girou et al JAMA 2000; 284:2361-7

2



Edad avanzada



Fumador activo



Pobre respuesta broncodilatadora



Hipoxemia severa no controlada



Cor pulmonale



Pobre capacidad funcional residual

EPOC DE LARGA DURACIÓN. EPOC CON OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO GRAVE (FEV1 < 30%) EXISTENCIA DE CO-MORBILIDAD ELEVADA (CARDIOPATÍA, DESNUTRICIÓN, ARRITMIAS) FRECUENCIA DE REINGRESOS PREVIOS SEVERIDAD DE LA AGUDIZACIÓN ( NIVEL DE ACIDOSIS E HIPERCAPNIA Y OXIGENACIÓN)

FACTORES DE RESPUESTA- VMNI-

Factores Respiratorios

Exito

Precoz 7-50%

No Respiratorios

Fracaso

Tardio

Acidosis: Basal pH (sensivilidad 97%, especifidad 71%). (7,22 vs 7,28 Ambrosino, Brochard).

Hipercapnico: (PaCO2). ( 30 min, 1 hora, largos periodos) Frecuencia Respiratoria ( no siempre vista)

Indice de Severidad APACHE II (21(4), (Ambrosino ) SAPS II Benhamou. CVF (Capacidad Vital Forzada) FEV. (Flujo Espiratorio Forzado) Anton et al

Bajo peso.

PERFIL CLINICO VMNI. FACTORES PRONOSTICOS EPOC REAGUDIZADO-II Causa de Reagudización del EPOC (variable) Consolidación Radiologica. Edad Status Neurologico( nivel de conciencia / 1 hora ( Bronchard) Tolerancia VMNI (Benhamou, Ambrosino) Compliance (Soo Hoo) Nivel de fugas Falta de Dentición (Soo Hoo et al) • Patología de base. • Afectación otros órganos.



   

n=137 Acute exacerbations of COPD 23% deteriorated after 48 hours Mortality IMV 53%, continuing NIV 92% (NIV group pH 7.1 IMV 7.29) Late failure predicted by 1. 2. 3.

Low ADL scores Ph CO-MORBIDITY AT ADMISSION

Moretti et al Thorax 2000; 55:819-25

Variables associated with in HOSPITAL NIV FAILURE (n=22/120)

Reality-Based Clinical Decision-Making

CLINICAL EXPERTISE RESEARCH EVIDENCE

PATIENT PREFERENCE