INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL FAKULTAS ...

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL FAKULTAS TARBIYAH JL. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 Telp.(031)8437893 Fax. (031) 8437893-8413300 e-mail:[email protected] Nomor : In.02/1/PP.00.9/ /XII/2011 Lamp : 1 (satu) bendel Hal : Penerimaan Calon Mahasiswa Baru Program Beasiswa Peningkatan Kualifik asi S-1 bagi guru RA/Madrasah tahun 2011

Surabaya, 01 Agustus 2011

Kepada Yth. 1. Kepala Bidang Mapenda Kanwil Kementerian Agama Propinsi Jawa Timur 2. Kepala Seksi Mapenda Kabupaten/Kota di seluruh Jawa Timur 3. Kepala RA/ Madrasah Di Jawa Timur

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan hormat, Menindaklanjuti surat dari Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia tentang Penetapan kuota PT Penyelenggara Program Beasiswa Peningkatan Kualifikasi S-1 bagi guru RA/Madrasah tahun 2011 pada tanggal 16 Juli 2011. Maka dengan ini diberitahukan kepada seluruh guru RA/Madrasah yang belum memiliki Akta IV/Ijazah S-1 untuk mengikuti Program Beasiswa ini dengan ketentuan: 1. Guru tetap RA/Madrasah (dibuktikan dengan Surat Keptusan dari Pejabat yang berwenang); 2. Aktif mengajar (dibuktikan dengan Surat Penugasan Belajar) 3. Belum memiliki ijazah S-1/D-IV 4. Usia Maksimal 53 tahun pada saat diajukan 5. Diangkat sebagai guru minimal Januari 2007 (dibuktikan dengan Surat Keputusan). 6. Pilihan Program Studi No 1 2 3 4

Program Studi PGMI Pendidikan Bahasa Arab Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Matematika

7. Pendaftaran Pukul Tempat

Kuota 100 40 40 40

: tanggal 01 – 26 Agustus 2011 : 09.00-14.00 wib : Kantor Fakultas Tarbiyah IAIN Sunan Ampel Surabaya Jl. A. Yani 117 Telp. 031-8437893

Demikian surat pemberitahuan ini, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Dekan

Ttd Dr. H. Nur Hamim, M.Ag NIP.196203121991031002

Formulir dapat di download melalui : http//:www.tarbiyah.sunan-ampel.ac.id FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PENINGKATAN KUALIFIKASI S-1 BAGI GURU RA/MADRASAH TAHUN 2011 A. Identitas Diri 1. Nama : ................................................................................. 2. Jenis Kelamin*) : Laki-laki Perempuan 3. Tempat, tgl.lahir : ................................................................................. 4. Alamat Lengkap :.................................................................................. Telp/HP: ........................................................................ B. Status kepegawaian Pendaftar 1. Status Pegawai*) : PNS Non-PNS 2. NIP : ................................................................................ 3. Pangkat/Gol. : ................................................................................ 4. RA/Madrasah : ................................................................................. 5. Alamat RA/Madrasah :.................................................................................. Telp/HP: ................................................................................ 6. Guru Bidang Studi : ................................................................................ 7. TMT Mengajar : ..................................................................... C. Pendidikan Terakhir 1. Nama Sekolah/PT 2. Jurusan 3. Tahun lulus

:................................................................................. :................................................................................. :.................................................................................

D. Pilihan Program Kualifikasi (S1) 1. Program Studi : PGMI 1 3 BAHASA INGGRIS E. Nama bank/Nomor Rekening

2 BAHASA ARAB 4 MATEMATIKA

: ........................................................................

___________________2011 calon peserta, (............................................) NIP. Keterangan : *) : diberikan tanda ceklist ( √ ) dikotak yang sesuai

Lampirkan : 1. Copy Surat Keputusan (bukan Surat Keterangan) pengangkatan sebagai guru PNS (dari Kanwil Depag Prov) atau sebagai guru tetap (dari ketua yayasan/Kepala Madrasah) : 1 lembar 2. Copy Ijazah SLTA/Diploma beserta Akta (jika ada) dan transkrip nilai yang dilegalisasi : 1 lembar 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 4. Pas foto ukuran 3x4 cm (2 lembar)

SURAT PENUGASAN BELAJAR Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : .................................................................................. NIP : .................................................................................. Jabatan : .................................................................................. RA/Madrasah : .................................................................................. Alamat RA/Madrasah: ................................................................................. Telp : ..................................................................................

Dengan ini menyetujui bahwa : Nama : .................................................................................. NIP : .................................................................................. Pangkat/Gol : .................................................................................. Guru : kelas bidang studi ................................... Madrasah : .................................................................................. Alamat Madrasah : .................................................................................. Telp : .................................................................................. Diberikan izin untuk melanjutkan studi di LPTK IAIN Sunan Ampel Surabaya pada Program Beasiswa Peningkatan Kualifikasi S-1 Bagi Guru RA/Madrasah Tahun 2011. Selanjutnya jika yang bersangkutan telah menyelesaikan studinya, maka saya bersedia menerimanya bertugas kembali di RA/Madrasah semula. Demikian surat persetujuan dan izin belajar ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana mestinya. ___________________2011 Mengetahui, Ketua Yayasan

Kepala Madrasah

Tanda tangan dan Stempel


(..........................................) NIP.

(..........................................) NIP.

Mengetahui, Kasi Mapenda Kabupaten/Kota


(..........................................) NIP.

SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama :.............................................................................................. Tempat,tgl.lahir :.............................................................................................. NIP :.............................................................................................. Guru : kelas bidang studi ............................................ RA/Madrasah :.............................................................................................. Alamat RA/Madrasah :.............................................................................................. Telp :.............................................................................................. Dengan ini menyatakan jika saya dinyatakan lulus seleksi Program Beasiswa Peningkatan Kualifikasi S-1 Bagi Guru RA/Madrasah Tahun 2011, maka saya bersedia: 1. Mematuhi segala ketentuan Program Beasiswa Peningkatan Kualifikasi S-1 Bagi Guru RA/Madrasah Tahun 2011 oleh LPTK. 2. Tidak memutuskan studi secara sepihak. 3. Menjaga nama baik peserta dan Kementerian Agama sebagai lembaga pemberi beasiswa S1; 4. Belajar dengan sungguh-sungguh untuk mencapai hasil yang terbaik; 5. Kembali ke RA/Madrasah tempat semula mengajar setelah menyelesaikan studi; 6. Membuat dan menyampaikan laporan tertulis tentang kemajuan belajar tiap semester kepada Kepala Madrasah. Jika dikemudian hari saya tidak mengindahkan pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. ___________________2011

Materai Rp.6000 dan tanda tangan

(..........................................) NIP.