dovima anatoma Vidusa Vidiusa, Albrechta von. Hallera (1708-1777) i Giovannija Battista Morgag- nija. Do kraja XVIII veka veci deo anatomije crvulj- ka bio je ...
Med Pregl 2009; LXII (9-10): 489-492. Novi Sad: septembar-oktobar.
489
ISTORIJA MEDICINE HISTORY OF MEDICINE Institut za zdravstvenu zastitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad Klinika za decju hirurgiju' Opsta bolnica Sremska Mitrovica Sluzba za hirurske bolesti, Odeljenje opste hirurgije'
Istorija medicine History ofmedicine UDK 616.346.2-089(091)
ISTORIJAT HIRURGIJE CRVULJKA HISTORY OF SURGICAL TREATMENT OF APPENDICITIS
Igor MELJNIKOV\ Branka RADOJCIC\ Siobodan GREBELDINGER 1 i Nikola RADOJCIC 2 Sazetak - U radu je prikazan istorijski pregled i razvoj hirurgije crvuljka. Prvi pouzdani opis crvuljka srece se u spisima Jacopo Berengario da Carpija 1522. godine. Gabriele Falloppio 1561. god inc prvi je zapazio crvoliki izgled ovog organa. Caspar Bauchin je 1579. godine postavio hipotezu 0 ulozi crvuljka kao rezervoara za feces ploda tokom intrauterinog zivota, U srednjem veku anatomi daju razlicite ideje 0 strukturi crvuljka i kontraverze u odnosu na naziv, ulogu i polozaj slepog creva. Prvu uspesnu apendektomiju izveo je Claudius Amyand 1735. godine u Londonu. U isto vrcme, hirurzi su zapoceli drenazu formiranih lokalizovanih apscesa. Reginald Heber Fitz 1886. godine izvestava 0 patologiji, klinickoj slici i terapiji akutnog zapaljenja crvuljka. Fitz uvodi terrnin apendicitis za zapaljenje crvuljka, a hirursku proceduru njegovog uklanjanja apendektomija. Prvu laparoskopsku apendektorniju izvodi Kurt Semm 1981.gocline, cirne zapocinje era moderne endoskopske hirurgije. Poseban osvrt dat je primeni laparoskopskih proccdura koje postaju zlatni standard u hirurskom tretmanu akutnog i hronicnog apendicitisa. Kljucne reci: lstorija medicine; Apendicitis + hirurgija + istorija: Apendektomija + istorija: Laparoskopija + istorija
Akutni apendicitis jedno je od najcescih hirurskih oboljenja. Vecina saznanja 0 bolesti crvuljka i modalitetima njegovog lecenja datiraju unazad dva veka. Istorijat bolesti crvuljka je primer velikog otpora prema promeni koncepta, briljantnoj ali dugo neprihvacenoj ideji rane opservacije kao i sagledavanju vaznosti izbora optimalnog tajminga operacije. Apendiks se ne spominje u ranim anatomskim zapisima. Galenus (Slika 1), anticki anatom, daje opise grade unutrasnjih organa na osnovu disekcije majmuna koji nemaju crvuljak. Klinicki opisi stanja koji odgovaraju bolesti crvuljka i stvaranja apendikulamog apscesa poticu jos od Hipokrata koji spominje "stalan bol u trbuhu usled zapaljenskog procesa u crevima". Smatra se da je crvuljak bio poznat jos majstorima aleksandrijske skole i naslednicima Galenusa i Celsusa koji su ga poistovetili sa cekumom, tj. slepim crevom [1]. Crvuljak je jasno prikazan u anatomskim crtezima Leonarda da Vincija iz 1472. godine, koji nisu objavljeni sve do XVIII veka. U spisima Jacopo Berengario da Carpija, profesora anatomije i hirurgije u Bolonji, srece se prvi pouzdani opis crvuljka 1522. godine. Pronasao ga je na kraju cekuma, bio je uzi od najmanjeg prsta sake i duzine oko tri inca. Andreas Vesalius dopunio je opis crvuljka i prilozio nekoliko ilustracija u svom cuvenom De Humani Corporis Fabrica objavljenom 1543. godine. Vesalius je insistirao na nazivu slepo crevo za crvuljak zbog njegovog slepog zavrsetka, dok tzv. "cekum ima tri otvora i komunikacije sa ileumom, kolonom i crvuljkom" [2]. Terrninoloska konfuzija u jasnom definisanju cekuma i crvuljka prisutna je i II rado-
Slika 1. Claudius Galenus ( 129-200) Fig. 1. Claudius Galenus (! 29-200;
virna francuskog hirurga Ambroise Pare-a (15101590) (Slika 2) iz 1582. godine. Caspar Bauchin je 1579. godine postavio hipotezu 0 ulozi crvuljka kao rezervoara za feces ploda tokom intrauterinog zivota. Moguce je da je on zamenio crvuljak sa divertikulumorn koga Johan Friedrich Meckel (18101894) opisuje dvesta godina kasnije [3]. Najznacajniji anatom XVIII veka, Giovanni Battista Morgagni (1687-1771), objavljuje 1719. godine znacajnu anatornsku studiju koja je, medutim, malo doprinela saznanju 0 gradi crvuljka.
Adresa autora: Dr Igor Meljnikov, Klinika za decju hirurgiju, : lajduk Veljkova 10, Novi Sad. E-mail: albrat£Imscable.net
490
Slika 2. Ambroise Pare ( 1510-1590) Fig. 2. Ambroise Pare (1510-1590)
Razlicite ideje 0 strukturi crvuljka i kontroverze u odnosu na naziv, ulogu i polozaj prisutni su u radovima anatoma Vidusa Vidiusa, Albrechta von Hallera (1708-1777) i Giovannija Battista Morgagnija. Do kraja XVIII veka veci deo anatomije crvuljka bio je skoro poznat - troslojna grada zida organa, sluzne zlezde i njihova endokrina sekrecija, grada mezoapendiksa kao i peritonealna polja u ovoj regiji. Joseph von Gerlach (1820-1896), nemacki profesor anatomije, opisao je 1847. godine yeo mukozne membrane koja gradj ventilni mehanizam za zatvaranje otvora crvuljka. Ceski patolog, Vaclav Treitz (1819-1872), opisuje pericekalnu jamu ] 857. godine. Francuski ginekolog S. Clado 1892. godine fokusira poseban interes na peritonealni nabor koj i se pruza od jajnika do mezoapendiksa. Danas je ova anatomska struktura poznata kao Clado ligament
Meljnikov I, i sar. Istorijat hirurgije crvuljka
Loniceriusa. zakljucuje da je i "Hipokrat umro od ove bolesti" [3]. Prvi opis gnojnog procesa 1I predelu desne ilijacne jame potice iz 1581. godine, pri cemu je koriscen termin perititlitis. Giovanni Morgagni (I 682] 771) spominje zapaljenski proces u ileocekalnoj regiji, upotrebljavajuci naziv appendicula, verujuci pri tome da se radi 0 idiopatskoj bolesti vezivnog tkiva iii 0 primarnom zapaljenju zida cekuma. Louyer-Villerrnay (1776-1838), nakon obdukcije dva mladica umrlih zbog gangrenozne upale crvuljka prezentira rad na Kraljevskoj medicinskoj akademiji 1I Parizu 1824. godine. Time je pobudio interes mladog francuskog lekara, Francoisa Meliera, koji je primetio da su se kobne abdominalne infekcije razvile iz zapaljenja crvuljka, te je 1827. godine predlagao njegovo uklanjanje pre perforacije i septicnih komplikacija. Medutim. Melierov rad jc naisao na ignorisanje hirurske javnosti, prvenstveno zbog uticaja Dupuytrena, tadasnjeg vodeceg hirurga 1I Parizu. Baron Guillaume Dupuytren (] 777-1835) (Slika 3), tvrdio je da akutno zapaljenje 1I desnoj strani trbuha potice od oboljenja slepog creva, a ne crvuljka. Oupuytren je upotrebljavao naziv typhlitis. Dugo su rane faze akutnog apendicitisa ostale nepoznanica prvenstveno zbog izrazenog hirurskog respekta prema otvaranju trbusne duplje radi eksploracije. Englez John Parkinson (1755-1824) izvrsio je autopsiju decaka umrlog od sepse i pronasao intlamiran i perforiran crvuljak koji je izazvao difuzni peritonitis. Na osnovu ovog klinickog opisa, Parkinson je 1812. godine dao opis fatalnog toka akutnog zapaljenja crvuljka,
[4]. Drevni lekari razlikovali su grceve porekla tankog i debelog creva. Celsus i Galenus navode da grceviti bolovi u ilijacnoj jami poticu od oboljenja tankog creva, dok se bolest debelog creva manifestuje bolom ispod pupka, cesce sa desne strane i ima tendenciju ponavljanja. Aretaeus (100), Oribasius, (IV vek), Avicenna (XI vek), neznatno su doprineli ovim opazanjima, Opisana stanja nisu smatrali znacajnim sve do stvaranja velikog apscesa iii potpune crevne opstrukcije sa prisutnim sterkoralnim povracanjern. U zapisima Jeana Ferneliusa iz ]544. godine prikazan je nacin leccnja proliva kod devetogodisnjeg decaka davanjem sveze dunje, kao snaznog adstrigentnog sredstva. Pacijent je umro nakon dva dana, a autopsija je potvrdila potpunu ispunjenost crvuljka ostacima voca kao i perforaciju crvuljka iznad mesta opstrukcije. Cak i ovakav nalaz nije pobudio sumnju patologa da je uzrok ovakvog stanja bolest crvuljka, vee je za patornorfoloski supstrat smatrana nekompetencija ileocekalne valvule. Peter Lowe] 6] 2. godine, citirajuci
Slika 3. Guillaume Dupuytrcn, (1778-1835)
Fig. 3. Guillaume Dupuytren, (/778-1835)
Engleski vojni hirurg, Claudius Amyand, izveo je prvu uspesnu apendektomiju 1735. godine u Bolnici Svetog Dorda u Londonu. Apendektomiju je izyeo akcidentalno, tokom operacije preponske kile i bez anestezije. Operisao je jedanaestogodisnjeg decaka sa ukljestenorn, komplikovanom desnostranom
Med Preg12009; LXII (9-10): 489-492. Novi Sad: septembar-oktobar.
ingvinoskrotalnom kilom udruzenom sa fekalnom fistulom. Trasskrotalnim pristupom, nakon otvaranja kilne kese i odvajanja velikog omentuma naisao je na perforiran crvuljak. Amyand je odstranio opornjak i crvuljak, dok se fekalna fistula spontano zatvorila. Jean Mestivier, francuski lekar, 1759. godine izvestava 0 otvaranju tifliticnog apscesa. Polovinom XVIII veka hirurzi su zapoceli drenazu formiranih lokalizovanih apscesa. Jedan od pionira ove metode bio je Willard Parker (18001884) iz Njujorka koji je 1827. godine uspesno drenirao apsces crvuljka i do 1868. godine izveo je vise ovakvih procedura. Predlagao je hirursku drenazu nakon petog dana oboljenja, bez cekanja na fluktuaciju apscesa. Ovakav hirurski pristup bio je siroko prihvacen i zasluzan za znacajno smanjenje smrtnosti kod apendicitisa [2]. Pitanje tretmana velikog broja pacijenata sa perforacijom crvuljka u kojih se nije formirala apscesna kolekcija bilo je jedno od aktuelnih problema u hirurgiji osamdesetih godina XIX veka. Americki hirurg, William Byrd (1843-1887), razocarano navodi da nije uspeo pronaci nijedan zabelezen slucaj uspesnog izlecenja nakon laparotomije i zakljucuje da je medicina nemocna u takvim situacijama. Ove reci oznacavaju zakljucak preapendektomijske ere u kojoj je jednostavna incizija i evakuacija gnoja smatrana za adekvatan vid hirurskog lecenja, Krajem XIX veka uklanjanje crvuljka postalo je kljucno pitanje u hirurgiji cime zapocinje. modern~ era hirurskog lecenja. Robert Lawson Tait, vodeci britanski abdominalni hirurg tog vremena, postavio je 1880. godine dijagnozu zapaljenja slepog creva kod sedarnnaestogodisnje devojke, hirurski ga odstranio i pacijentkinja je prezivela, Nemac, Johann Mikulitz Radecki (1850-1905), eksperirnentisuci na zivotinjama uklonio je inflamirani crvuljak 1.~84. godine. Mikulitz je predlagao me.sto laparotomijske incizije neposredno iznad crvuljka. Svajcarski h.lrurg, Rudolf Ulrich Kronlein (1847-191 0); !~eo je 1884. godine navedenu proceduru otvarajuci trbuh po srednjoj liniji, ali je pacijent nakon dva dana umro. Reginald Heber Fitz (1843-1913) (Slika 4), profesor anatomije i patologije na ~arvard~,. ~AI?, 1886. godine spoznao je da Je akutni apendicitis hirursko oboljenje. Na Kongresu americkih lekara 18. juna 1886. godine Fitz izvestava. 0 . patologiji, klinickoj slici i terapiji akutnog zapaljenja crvuljka. Objavljuje rad pod naslovom Perforating Inflamma-
tion of the Vermiform Appendix with Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment gde analizira 257 pacijenata sa perforiranim apendicitisom i 209 pacijenata sa tiflitisom i peritiflitisom. U ovoj epohalnoj studij i, Fitz konacno razresava konfuziju entiteta desnog donjeg kvadranta abdomen a zakljucujuci da je apendicitis primarni izvor nastanka tiflitisa i apscesa u desnoj ilijacnoj jami. Fitz uvodi termin apendicitis za zapaljenje crvuljka, a hirursku proceduru njegovog uklanjanja - apendektomija. Iako je naziv u pocetku ostro kritikovan
491
Slika 4. Reginald Fitz (1843-1913) Fig. 4. Reginald Fitz (1843-1913)
zbog grckog sufiksa na latinskoj osnovi, ubrzo je siroko prihvacen, Takode, opisuje znake i simptome akutnog i perforiranog apendicitisa i progresiju oboljenja od akutnog bola u trbuhu preko peritonitisa do stvaranja ilijacnog apscesa. Fitz je posebno naglasio vaznost ranog prepoznavanja i blagovremenog hirurskog lecenja akutnog apendicitisa [5]. Henry Berton Sands (1830-1890), asistent Willarda Parkera, uspesno je 1887. godine odstranio dva apendikolita iz lumena perforiranog crvuljka i primarno ga zatvorio plasirajuci pojedinacne savove. Frederick Treves (1853-1923) izveo je prvu "etapnu", intervalnu ope,raciju kod periapendikularnog infiltrata 1888. godine. Robert Lawson Tait Je 1889. godine otvorio crvuljak u celoj njegovoj duzini, odstranio impaktirani kalkulus i plasirao drenazni tubus u lumen. Od 1890. godine istorijat hirurgije crvuljka obuhvata usavrsavanje dijagnostike i hirurske tehnike. Operativna tehnika apendektomije nikada nije kompletno standardizov~.na. U pocetku se prist~palo srednjom laparotomijom, ali ona mje obezbedivala adekvatnu ekspoziciju organa. William Henry Battle 1897. godine opisuje vertikalnu inciziju kroz spoljasnju ivicu ornotaca de~nog pravog trb~~nog ~~~i.ca sto je bilo udruzeno sa cestom dcnervacijom rmsica. Charles Me Burney (1843-1913) (Slika 5) opisao je 1894. godine klinicku sliku akutnog zapaljenja crvuljka pre perforacije, precizno odredujuci I?esto najvcce bolne osetljivosti I POZICIJU operativnog reza. Me Burney je uveo hirursku inciziju koja danas nosi njegovo ime i jednostavnu metodu razmicanja misicnih vlakana [6]. Americki hirurg Robert Fulton Weir (1838-1927) modifikovao je Mc Burneyvu tehniku 1900.godine. John Elliot u Bostonu uveo je transverzalnu inciziju koze 1896. godine.
Meljnikov l, i sar. Istorijat hirurgije crvuljka
492
Kurt Semm (1927-2003), talentovani, vispreni i ambiciozni nemacki ginekolog spoznao je mogucnosti laparoskopije posebno 1I resavanju ogranicenja klasicne otvorene hirurgije. Prvu laparoskopsku apendektorniju izveo je Kurt Semm 13.9.1981.godine u Kiehl, cirne zapocinje era moderne endoskopske hirurgije [7,8]. Prvu laparoskopsku apendektomiju kod devetogodisnjcg decaka, izveo je 1989. godine Thorn Lobe u Memfisu, SAD [9]. Jean-Stephane Valla i saradnici 1991. godine izvestavaju 0 velikoj seriji laparoskopskih apendektomija u decjem uzrastu, za koju smatraju da postaje novi zlatni standard u tretmanu nejasnog bola u desnom donjem kvadrantu, posebno kod devojcica [10]. Laboratorijska, radioloska i ultrasonografska dijagnostika oboljenja crvuljka se i danas usavrsava, Danas postoje mnogobrojni znaci i simptomi kao i mnogobrojni skoring sistemi koji olaksavaju postavIjanje precizne dijagnoze. Ipak, osnovni principi klasicne operativne tehnike i dalje su aktuelni. Slika 5. Charles Me Burney (1845-1913) Fig. 5. Charles Me Burney (1845-1913)
Literatura 1. Seal A. Appendicitis: a historical review. Can J Surg. 1981 ;24(4):427-33. 2. Grebeldinger S. Appendicitis: ultrasonografska dijagnostika. Novi Sad: Medicinski fakultet; 2007. 3. Williams GR. Presidential address: history of appendicitis, with anecdotes illustrating its importance. Ann Surg 1983; 197:495-506. 4. Berry J, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg 1984;200:567-75. 5. Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform appendix with special references to early diagnosis and treatment. Am J Med Sci 1886;92:321-46.
6. Me Burney C. Experiences with early operative time in cases of disease of the vermiform appendix. N Y State Med J 1889;50:676. 7. Sernm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy. 1983: 15:59-64. 8. Litynski GS. Kurt Semm and the fight against scepticism: endoscopic hemostasis. laparoscopic appendectomy and Semm's impact on nthe "Iaparosocpic revolution". J Soc Laparoendosc Surg 1998:2:309-13. 9. Lobe T. Endoeirurgia Pediatrica. Una decada de experiencia. Cir Pediatr,2002; 15: 90 10. Mishra RK. History of minimal access surgery. Laparoscopy hospital [serial online], 20tH. Available from: URL: http://www.laparoscopyhospital.com.
Summary
Most of the history ofappendicitis and appendectomy has been made during the past two centuries. Jacopo Berengario da Carpi gave the first description ofthis structure in 1522. Gabriele Fallopio, in 1561, appears to have been the first writer to compare the appendix to a worm. In1579 Caspar Bauhin proposed the ingenious theory that the appendix served in intrauterine life as a receptacle for the faexes. Many of anatomists added more or less insignificant ideas concerning the structure of the appendix and entered upon useless controversy concerning the name, function, position ofthe appendix vermiform is. The first successful appendectomy was performed in 1735 by Claudius Amyand. Geillaume Dupuytren considered that acute inflammation of the right side of the abdomen arose from disease of the caecum and not the appendix. As surgeons were wary of opening the abdomen for examination, early stages of appendicitis remained unknown. John Parkinson was able to
give a good description of fatal appendicitis in 1812. Surgeons began draining localised abscesses which had already formed. In 1880 Robert Lawson Tait made the first diagnosis of appendicitis and surgically removed the appendix. In 1886 Reginald Heber Fitz published a study on appendicitis and named the procedure an appendectomy. In 1889, Tait split open and drained an inflamed appendix without removing it. Charles McBurney proposed his original muscle splitting operation in 1893 and this was modified by Robert Fulton Weir in 1900. Today H'e have a multiplicity ofsigns and symptoms, helping to diagnose appendicitis, and there are a lot oftechniques for operation with little essential difference throughout. Kurt Semm performed the first laparoscopic appendectomy in 1981 which became a new gold standard in surgical treatment ofacute and chronic appendicitis.
Key words: History ofMedicine; Appendicitis + surgery + history: Appendectomy + history; Laparoscopy + history Rad je primljen 9. XII 2008. Prihvacen za stampu 19.12009. BIBLID.0025-8l'05 :(2009):LXll:9-1 0:489-492.
