JM Tourani

Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgé Communication n° 2 : Avis de l’Oncologue Médical

Thérapies ciblées en urologie Jean-Marc TOURANI (Poitiers)

Niort le 7 mars 2013

Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgé Thérapies ciblées en urologie Hormis les cancers du rein, les biothérapies n’ont jamais démontrées une efficacité dans les tumeurs de la prostate ou les tumeurs urothéliales.

Cancer du rein et sujets âgés • Prise en charge de la maladie localisée. • Le problématique de la petite masse rénale. • Les biothérapies ou thérapeutiques ciblées. • Prise en charge de la maladie disséminée. • Toujours les deux mêmes questions:

 Quel est le rapport BENEFICE / RISQUE ??????  Quel est le rapport BENEFICE / QUALITE DE VIE ??

Cancer du rein et sujets âgés • Prise en charge de la maladie localisée (> 4cm)

Identique à celle du reste de la population mais en portant une attention toute particulière sur: L’évaluation onco-gériatrique (FOG) L’évaluation de fonction rénale pré opératoire et la fonction rénale post opératoire prévisionnelle.

Cancer du rein et sujets âgés La chirurgie rénale à ciel ouvert  Néphrectomie totale élargie avec surrénalectomie  Chirurgie conservatrice de nécessité * rein unique anatomiquement ou fonctionnellement  Chirurgie conservatrice de principe * prend de plus en plus de place (T1a ou tumeurs périphériques) Conservation de la surrénale pour les tumeurs polaires inférieures.

Cancer du rein et sujets âgés La chirurgie rénale par coelioscopie  Néphrectomie totale sous coeliochirurgie * * * option pour les T1 * conversions rares (3% à 8%) * en réflexion pour les T2 !  Néphrectomie partielle sous coeliochirurgie (Gill 2002)  Ischémie plus longue (28 min vs 18 min)  Complications majeures post opératoires (5% vs 2%)  Complications urologiques (11% vs 2%) p=0.01  Marges positives (3 pts vs 0 pts)

Cancer du rein et sujets âgés • Une nouvelle entité:

« la petite masse rénale » Représentée par une petite masse tissulaire solide de moins de 4 cm d’histologie indéterminée. Les stratégies de prise en charge sont différentes entre les patients de moins ou de plus de 70 ans. Les stratégies de prise en charge sont différentes entre un patients âgé harmonieux ou fragile.

Cancer du rein et sujets âgés Patients < 70 ans Pas de risque chirurgical Bonne espérance de vie

Patients > 70 ans Risque chirurgical important Faible espérance de vie

Option préférée = chirurgie Néphrectomie partielle Techniquement simple techniquement difficile

Biopsie per cutanée pour Dg

Biopsie per cutanée pour Dg

Néphrectomie partielle ouverte ou laparoscopique

Néphrectomie partielle Technique ablative Néphrectomie totale

Option préférée = Surveillance active et si augmentation de taille: Traitement ablatif

Cancer du rein et sujets âgés • Existe t il un traitement adjuvant post chirurgie?  Aujourd’hui, qu’il s’agisse de patients âgés de moins ou de plus de

70 ans, il n’y a aucun traitement adjuvant validé après la chirurgie ou après le traitement ablatif de la tumeur primitive.  Plusieurs programmes de recherche clinique évaluent la place d’un ITK anti VEGF post néphrectomie. – Nous disposons en Poitou-Charentes du programme PROTECT qui évalue le Pazotinib versus Placebo durant un an.

Cancer du rein et sujets âgés • La maladie métastatique  Chez le sujet âgé, il conviendra de respecter certaines règles Evaluation Onco-gériatrique La maladie est ou non symptomatique L’évolutivité de la maladie Le rapport Bénéfice/Risque Le rapport Bénéfice/Qualité de vie

 De quels traitements disposons nous ?  Chez le sujet âgé, les cytokines (IFN et/ou IL-2) ne sont que très rarement utilisées.  L’orientation se fait vers les inhibiteurs de l’angiogénèse et la chronicisation des traitements qui permet d’obtenir une réponse dans 5% à 30% et une stabilisation dans environ 30% des cas mais au prix d’une toxicité souvent importante.

Inhibiteurs de l’angiogénèse

(bevacizumab)

VEGF VEGFr Sunitinib Sorafenib Axitinib Pazopanib

PDGF PDGFr Sunitinib Sorafenib Axitinib Pazopanib

TGF EGFr sorafinib Temsirolimus Everolimus

Cancer du rein et sujets âgés Inhibiteurs de m-Tor Temsirolimus TEMS vs IFN vs TEMS + IFN Première ligne - 626 patients inclus (209 / 207 / 210) dont 80% IK< 80%. - Médiane survie : 10,9 m vs 8,4 m vs 7,3 m (p