Disiplin sains kedokteran (medical science) bisa dibagi menjadi 3 kategori: (1) ...
setiap keputusan klinis yang diambil dapat memaksimalkan manfaat dan
meminimalkan kerugian ... Penerapan kedokteran berbasis bukti dan bioetika.
Bab 3
KEDOKTERAN KOMUNITAS SAINS BIOMEDIS DAN KEDOKTERAN KLINIS Disiplin sains kedokteran (medical science) bisa dibagi menjadi 3 kategori: (1) Ilmu-ilmu Biomedis; (2) Kedokteran Klinis; dan (3) Kedokteran Komunitas. Ilmu biomedis merupakan cabang sains kedokteran yang menerapkan prinsip biologi dan fisiologi dalam praktik kedokteran klinis. Termasuk dalam sains biomedis adalah anatomi, fisiologi, genetika, patologi, kimia, biokimia, biologi, mikrobiologi, fisika medis, dan sebagainya. Ilmuwan biomedis mempelajari dan mengembangkan teori kedokteran pada level struktur, organ, jaringan, sel, gen, molekul, pada manusia. Ilmuwan biomedis juga mempelajari substansi kimia, biologi (misalnya, mikroba), dan fisika lainnya yang berasal dari agen penyakit dan lingkungan (Wikipedia, 2010a dan b). Sebagai contoh, anatomi merupakan cabang kedokteran yang mempelajari struktur manusia sebagai organisme. Anatomi dibagi dua bagian: (1) gross anatomy; dan (2) microspcopic anatomy. Gross anatomy mempelajari struktur anatomi yang dapat dilihat tanpa alat bantu penglihatan. Microscopic anatomy mempelajari struktur anatomi mikro dengan bantuan mikroskop, mencakup histologi (ilmu yang mempelajari organisasi jaringan) dan sitologi (ilmu tentang sel). Riset biomedis merupakan riset dasar yang bertujuan untuk menemukan kandidat yang bisa dikembangkan untuk menemukan teknologi kedokteran (misalnya, tes diagnostik) dan pengobatan baru (misalnya, antibiotika baru). Melalui riset dasar biomedis dapat ditemukan terobosan baru yang dapat memberikaan kontribusi signifikan untuk memecahkan masalah kesehatan pasien, keluarga, dan komunitas. Kedokteran klinis merupakan cabang sains kedokteran yang mempelajari dan mempraktikkan berbagai pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk memulihkan kesehatan dengan cara mencegah dan mengobati penyakit pada individu pasien (Wikipedia, 2010c). Berbeda dengan ilmuwan biomedis, klien seorang dokter/ klinisi adalah individu manusia yang sedang mengalami masalah kesehatan. Dalam praktik klinis, dokter melakukan penilaian pasien dalam rangka untuk mendiagnosis, mengobati, dan mencegah penyakit, dengan melakukan pertimbangan dan keputusan klinis (clinical judgment). Hubungan dokter-pasien dimulai dengan interaksi dokter-pasien, melalukan wawancara (anamnesis) untuk menemukan riwayat keluhan (symptoms) pasien, melakukan pemeriksaan riwayat medis dalam rekam medis, dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik klasik kedokteran, meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi. Dalam pemeriksaan fisik, dokter mencari tanda-tanda (sign) penyakit. Dengan berbagai pemeriksaan klinis tersebut dokter bisa membuat diagnosis banding (differential diagnosis), yaitu sejumlah kecil diagnosis masalah pasien yang paling mungkin. Untuk menentukan diagnosis yang paling benar, seorang dokter mungkin perlu meminta pemeriksaan diagnostik tambahan, misalnya tes darah atau prosedur diaagnostik penunjang lainnya yang memang benar-benar perlu. Akhirnya dokter dapat menentukan diagnosis dan memberikan terapi yang tepat, sesuai dengan diagnosis masalah pasien. Selama interaksi, dokter memberikan informasi kepada pasien tentang semua fakta yang relevan yang ditemukan dari pemeriksaan. Pemberian informasi kepada pasien penting, untuk memelihara hubungan baik dokter-pasien dan membangun kepercayaan (trust) di antara mereka. Dalam hubungan dokter-pasien dan pengambilan keputusan klinis, para dokter dituntut untuk senantiasa menggunakan prinsip-prinsip bioetika (Wikipedia, 2010c). Kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) merupakan gerakan kontemporer dalam praktik kedokteran yang bertujuan untuk memperbaiki kualitas pelayanan dokter, sehingga setiap keputusan klinis yang diambil dapat memaksimalkan manfaat dan meminimalkan kerugian bagi pasien. Tiga pilar utama kedokteran berbasis bukti mencakup: (1) penggunaan secara sadar
1
bukti-bukti ilmiah terbaik dan terbaru, (2) penggunaan keahlian klinis (clinical expertise), dan (3) memperhatikan nilai-nilai dan ekspektasi pasien. Penerapan kedokteran berbasis bukti dan bioetika akan meningkatkan kualitas pelayanan dokter, meningkatkan manfaat bagi pasien, meminimalkan kerugian bagi pasien (misalnya, malpraktik), dan meningkatkan keselamatan pasien. Gerakan kedokteran berbasis bukti difasilitasi oleh perkembangan pesat sains dan teknologi informasi, yang memungkinkan penyebaran (diseminasi) bukti-bukti ilmiah terbaik untuk digunakan oleh para dokter. APAKAH KOMUNITAS? Komunitas berasal dari kata Inggris “community” yang artinya “A group of people living in a particular local area” – sekelompok orang yang tinggal di suatu area lokal tertentu. Komunitas (community) merupakan bagian dari masyarakat (society) yang memiliki persamaan karakteristik tertentu dan biasanya bertempat tinggal di suatu area geografis yang bisa didefinisikan dengan jelas. Sebagai contoh, pusat kesehatan masyarakat dalam bahasa Inggris disebut community health center, bukan societal health center atau public health center, karena memang didirikan dengan tujuan untuk melindungi dan meningkatkan kesehatan komunitas tertentu, yaitu masyarakat yang tinggal di suatu wilayah kecamatan. Para pekerja di suatu pertambangan minyak lepas pantai juga merupakan contoh komunitas lainnya, yaitu komunitas pekerja yang memiliki sejumlah persamaan karakteristik, yakni jenis pekerjaan, tempat bekerja, dan tempat tinggal (meskipun sementara). Sivitas akademika yang terdiri atas mahasiswa, dosen, dan karyawan administrasi, membentuk suatu komunitas akademik di suatu area yang disebut kampus. Gambar 3.1 menyajikan prototipe sebuah komunitas yang tinggal di area geografis yang terbatas, yang dilayani dengan sejumlah fasilitas pelayanan publik, misalnya puskesmas, pasar, restoran, bioskop, jalan mobil, tempat pejalan kaki yang aman, telepon umum, dan sebagainya.
Gambar 3.1 Komunitas Perlu dibedakan pengertian komunitas dan masyarakat. Masyarakat, dalam bahasa Inggris disebut “society” atau “human society” adalah “A group of people related to each other through persistent relations such as social status, roles and social networks. By extension, society denotes the people of a region or country, sometimes even the world, taken as a whole” – Masyarakat adalah kelompok orang yang terhubungkan satu dengan lainnya melalui relasi terus-menerus seperti status sosial, peran, dan jejaring sosial. Perluasan pengertian masyarakat adalah kumpulan orang-orang di suatu wilayah atau negara, bahkan kadang-kadang secara keseluruhan di seluruh dunia.
2
APAKAH KEDOKTERAN KOMUNITAS? Kedokteran komunitas (community medicine) adalah cabang kedokteran yang memusatkan perhatian kepada kesehatan anggota-anggota komunitas, dengan menekankan diagnosis dini penyakit, memperhatikan faktor-faktor yang membahayakan (hazard) kesehatan yang berasal dari lingkungan dan pekerjaan, serta pencegahan penyakit pada komunitas (The Free Dictionary, 2010). Kedokteran komunitas memberikan perhatian tidak hanya kepada anggota komunitas yang sakit tetapi juga anggota komunitas yang sehat. Sebab tujuan utama kedokteran komunitas adalah mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan anggota-anggota komunitas. Karena menekankan upaya pencegahan penyakit, maka kedokteran komunitas kadang-kadang disebut juga kedokteran pencegahan (preventive medicine). Kedokteran komunitas memberikan pelayanan komprehensif dari preventif, promotif, kuratif hingga rehabilitatif. Fokus perhatian kedokteran komunitas adalah masalah kesehatan dan penyakit yang terjadi pada komunitas di mana individu tersebut tinggal, bekerja, atau bersekolah. Implikasinya, kedokteran komunitas memberikan prioritas perhatian kepada penyakit-penyakit yang menunjukkan angka kejadian yang tinggi pada populasi, yang disebut “public health importance”. Untuk itu seorang dokter yang berorientasi kedokteran komunitas diharapkan memiliki kemampuan untuk menghitung frekuensi penyakit dan angka kejadian penyakit pada populasi, mendiagnosis masalah penyakit pada populasi (community diagnosis), membandingkan distribusi penyakit pada populasi-populasi, lalu menarik kesimpulan tentang penyebab perbedaan distribusi penyakit pada populasi, dan mengambil langkah-langkah yang tepat untuk mencegah penyakit, melindungi, memulihkan, dan meningkatkan kesehatan populasi. Selanjutnya, dalam memandang kausa masalah kesehatan pada pasien maupun komunitas, kedokteran komunitas mengakui kausa penyakit yang terletak pada level populasi dan lingkungan. Artinya, dokter komunitas tidak hanya memperhatikan faktor-faktor penyebab yang terletak pada level individu, tetapi juga determinan lainnya pada level keluarga, komunitas dan lingkungan di mana pasien tersebut tinggal, bekerja, ataupun bersekolah. Perspektif populasi memusatkan perhatian kepada kausa-kausa kontekstual yang melatari penyakit, yakni determinan lingkungan, sosial, kultural, ekonomi, dan politik yang menyebabkan terjadinya perbedaan frekuensi penyakit antar populasi (Gambar 3.2). Sebagai contoh, keberhasilan pelayanan kesehatan ditentukan tidak hanya oleh efikasi klinis dari pelayanan kesehatan itu sendiri tetapi juga oleh nilai-nilai sosial, budaya, dan ekonomi yang mempengaruhi keputusan pasien untuk menggunakan atau tidak menggunakan pelayanan kesehatan tersebut. Alat kontrasepsi IUD memiliki efikasi tinggi untuk mencegah kehamilan, tetapi metode itu tidak efektif jika diterapkan pada komunitas yang memiliki nilai-nilai sosial bahwa memasang alat pada organ reproduksi wanita merupakan cara yang tidak pantas. Perspektif populasi
Perspektif biomedis
Lingkungan
Sosial
Agen infeksi Gen Toksin Perilaku
Akibat paparan terhadap distribusi penyakit pada populasi
Akibat biologis paparan terhadap terjadinya penyakit pada individu
Kultural
Ekonomi
Politik
Gambar 3.2 Perspektif biomedis tentang akibat paparan terhadap terjadinya penyakit pada individu dan perspektif populasi tentang akibat paparan terhadap distribusi penyakit pada populasi
3
KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN KEDOKTERAN KLINIS Untuk bisa memahami dengan lebih jelas konsep kedokteran komunitas, perhatikan perbedaan antara pendekatan kedokteran komunitas dan kedokteran klinis (Tabel 3.1). Tabel 3.1 menunjukkan, kedokteran klinis memusatkan perhatian kepada pelayanan kesehatan individu sakit, yaitu pasien. Kedokteran klinis mempelajari kesehatan dan penyakit pada individu. Kedokteran klinis menggunakan perspektif biomedis dalam memandang kausa penyakit. Kausa penyakit biasanya dilihat dengan model kausasi tunggal dengan menggunakan Teori Kuman (Germ Theory), bahwa kausa penyakit adalah kuman (misalnya, kausa tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis; kausa sifilis adalah Treponema pallidum, dan sebagainya). Di pihak lain, kedokteran komunitas menggunakan perspektif biomedis dan populasi dalam memandang kausa penyakit dan masalah kesehatan. Kedokteran komunitas menggunakan model kausasi majemuk (multikausal) dalam menjelaskan terjadinya penyakit, baik pada individu maupun komunitas. Kejadian penyakit pada individu merupakan akibat tidak hanya dari kausa proksimal atau kausa langsung (seperti agen infeksi, toksin, gen, dan perilaku) tetapi juga kausa distal (faktor lingkungan, sosial, ekonomi, kultural, dan politik). Sebagai contoh, terjadinya kasus tuberkulosis klinis tidak hanya ditentukan oleh infeksi mycobacterium tuberkulosis tetapi juga sejumlah faktor lain di tingkat individu maupun populasi. Dokter sebagai klinisi memberikan pelayanan kuratif, mengembalikan keadaan sakit pasien kepada keadaan sehat. Dokter komunitas memberikan pelayanan kesehatan komprehensif, tidak hanya
memberikan pelayanan kuratif dasar tetapi juga upaya pencegahan primer, sekunder, dan tersier. Tingkat upaya pencegahan penyakit, terdiri atas primer, sekunder, tersier, merupakan konsep epidemiologi, merujuk kepada upaya pencegahan yang bisa dilakukan pada berbagai fase dalam kontinum perjalanan penyakit yang disebut Riwayat Alamiah Penyakit (Natural History of Disease). Tabel 3.1 Perbedaan pendekatan kedokteran komunitas dan kedokteran klinis No 1
Variabel Klien
Kedokteran Klinis Individu sakit (pasien)
2
Konsep kausasi (peneybab) masalah kesehatan dan penyakit Level kausa masalah kesehatan dan penyakit Jenis pelayanan kesehatan
Teori kuman (“Germ theory”) – kausa tunggal
Tingkat kecanggihan pelayanan kesehatan Level intervensi (pelayanan kesehatan) Tujuan pelayanan kesehatan Dampak kesehatan yang ingin dicapai
Pelayanan medis spesialistik
Tanggungjawab kesehatan
Dokter dan tenaga kesehatan profesional
3 4
5 6 7 8
9
Individu Kuratif
Individu (upaya kesehatan perorangan, UKP) Ketiadaan penyakit (“absence of disease”) Kesehatan individu (pasien)
4
Kedokteran Komunitas Individu sakit dan sehat, dan anggota komunitas Kausasi majemuk (multikausal); prioritas kepada faktor risiko perilaku, sosial, dan lingkungan Individu, keluarga, komunitas, dan lingkungannya Komprehensif (preventif, promotif, kuratif, rehabilitatif); penekanan pada pelayanan kesehatan preventif dan promotif Pelayanan kesehatan esensial (=dasar, primer) Individu (UKP) dan komunitas (upaya kesehatan masyarakat, UKM) Ketiadaan penyakit dan perbaikan kualitas hidup Kesehatan semua anggota komunitas (“Health for All”), produktivitas dan pembangunan sosial-ekonomi Dokter, tenaga kesehatan profesional, dan komunitas
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan pada level individu (upaya kesehatan perorangan/ UKP) maupun level populasi (upaya kesehatan masyarakat, UKM). Upaya pencegahan primer mencakup promosi kesehatan (misalnya, pendidikan kesehatan, pemberian makanan tambahan dan mikronutrien) dan perlindungan spesifik (misalnya, imunisasi untuk mencegah berbagai penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, penggunaan helm dan kacamata pengaman oleh pekerja untuk mencegah cedera, pengabutan untuk membunuh Aedes aegypti sebagai vektor Demam Berdarah Dengue). Upaya pencegahan sekunder meliputi deteksi dini penyakit (misalnya, skrining hapusan Pap untuk kanker leher rahim, pemeriksaan tekanan darah untuk mendeteksi hipertensi) dan pengobatan segera. Upaya pencegahan tersier meliputi rehabilitasi, pemulihan fungsi dan anatomi, pembatasan kecacatan, pencegahan komplikasi dan rekurensi, dan pencegahan kematian dini (misalnya, pemberian aspirin pasca infark myokard akut untuk mencegah rekurensi dan kematian, fisioterapi dan rehabilitasi pasien pasca stroke untuk mengembalikan semaksimal mungkin fungsi kognitif, afektif dan psikomotor). KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT Jelas bahwa konsep kedokteran komunitas merupakan perluasan dari konsep kedokteran klinis, karena fokusnya tetap pada pelayanan kesehatan primer, tetapi masalah (concern) yang diperhatikan tidak hanya kesehatan pasien an sich, tetapi juga kesehatan keluarga dan anggota komunitas lainnya. Di sisi lain, kedokteran komunitas perlu dibedakan dengan ilmu kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan masyarakat (UKM) yang dilakukan dokter yang berorientasi kedokteran komunitas adalah UKM yang dilakukan sesuai dengan peran dan kapasitasnya sebagai seorang dokter, bukan sebagai ahli kesehatan masyaarakat (public health specialist) (Wikipedia, 2010d). Sebagai contoh, telah banyak bukti kuat dari studi epidemiologi, biomedis, dan klinis, yang menunjukkan bahwa merokok aktif maupun pasif merupakan kausa berbagai penyakit kronis utama, seperti hipertensi, penjakit jantung koroner, diabetes melitus, dan stroke. Tetapi kedokteran komunitas tidak menuntut seorang dokter untuk memiliki kompetensi membuat rancangan undangundang maupun melakukan advokasi terbentuknya undang-undang, peraturan, atau kebijakan yang melarang merokok di tempat-tempat umum. Intervensi tersebut dapat dirancang dan diimplementasikan oleh ahli kesehatan masyarakat. KEDOKTERAN KELUARGA Cabang kedokteran komunitas yang memberikan perhatian khusus kepada kesehatan keluarga sebagai sebuah unit adalah kedokteran keluarga. Kedokteran keluarga (family medicine) adalah disiplin ilmu yang menekankan pentingnya pemberian pelayanan kesehatan yang personal, primer, komprehensif, dan berkelanjutan (continuing) kepada individu dalam hubungannnya dengan keluarga, komunitas, dan lingkungannya. Disiplin kedokteran keluarga juga dikenal dengan nama lain, misalnya “praktik umum” (gerenal practice) atau “kedokteran pelayanan primer” (primary care medicine). Tetapi terma kedokteran keluarga lebih disukai untuk menekankan keluarga sebagai unit sosial yang memberikan dukungan kepada individu. Keluarga merupakan sebab dan akibat kesehatan dan penyakit pada individu. Masalah kesehatan pasien sering kali disebabkan oleh masalah yang terdapat pada keluarga. Sebaliknya, masalah kesehatan pasien dapat menyebabkan masalah kesehatan keluarga (National University of Singapore, 2004; Wikipedia, 2010e). Terdapat beberapa nilai-nilai utama yang dianut dalam kedokteran keluarga (National University of Singapore, 2004, Wikipedia, 2010e): 1. Pelayanan berpusat pada pasien (patient-centered care) dan perhatian khsus kepada hubungan dokter-asien 2. Pendekatan holistik kepada pasien dan masalahnya – masalah penyakit pasien tidak hanya disebabkan oleh dimensi fisik tetapi juga sosial dan psikologi (model bio-pskio-sosial penyakit)
5
dari pasien, keluarga, dan komunitasnya. Memberikan perhtaian kepada aspek sosial dan psikologi pasien sering kali efektif dalam memecahkan masalah fisik pasien. Pendekatan holistik pada pasien sangat penting pada zaman sekarang ketika teknologi tinggi kedokteran telah menyebabkan dehumanisasi pasien dan fragmentasi pelayanan kesehatan. 3. Kedokteran pencegahan – memberikan dampak kepada status kesehatan yang lebih panjang daripada kedokteran kuratif 4. Semua usia – dokter keluarga melayani orang dari segala usia, sehingga dokter keluarga disebut sebagai “specialist in breadth”, berbeda dengan spesialis di rumah sakit yang “specialist in depth”. 5. Dokter keluarga bersedia memberikan pelayanan tidak hanya di ruang konsultasi klinik tetapi juga di rumah dan setting pelayanan lainnya. KEDOKTERAN OKUPASI Cabang kedokteran komunitas yang memberikan perhatian khusus kepada komunitas pekerja adalah kedokteran okupasi. Kedokteran okupasi (occupational medicine) merupakan sebuah disiplin ilmu yang mempelajari pengaruh pekerjaan terhadap kesehatan pekerja dan pengaruh kesehatan pekerja terhadap pekerjaan. Kedokteran okupasi melakukan intervensi kesehatan yang ditujukan kepada para pekerja dan lingkungan kerjanya, yang bersifat pencegahan primer (health promotion, specific protection), sekunder (early detection and prompt treatment), dan tersier (disability limitation, rehabilitation, prevention of premature death). Kedokteran okupasi melakukan penilaian tentang berbagai risiko dan bahaya (hazard) di tempat kerja bagi kesehatan pekerja, dan menerapkan upaya pencegahan penyakit dan cedera, serta meningkatkan kesehatan populasi pekerja. Dokter okupasi melakukan upaya menurunkan risiko, mencegah terjadinya penyakit dan cedera akibat kerja, dengan menerapkan ventilasi setempat, penggunaan peralatan protektif perorangan, perubahan cara bekerja, dan vaksinasi. Dokter okupasi melakukan surveilans kesehatan melalui skrining/ pemeriksaan kesehatan secara berkala (Agius dan Seaton, 2005). Dokter okupasi juga melakukan pencegahan tersier, yakni melakukan upaya pelayanan medis perorangan pasca penyakit untuk membatasi kecacatan, disfungsi sisa, dan kematian, melakukan rehabilitasi, dan mencegah rekurensi penyakit, untuk memulihkan dan meningkatkan derajat kesehatan masing-masing pekerja. Tetapi dokter okupasi juga memberikan pelayanan medis langsung kepada pekerja yang sakit. Dokter okupasi menaksir besarnya masalah dan memberikan pelayanan kuratif untuk mengatasi masalah penyakit yang dialami pekerja. Dokter okupasi melakukan penatalaksanaan medis terhadap gangguan-gangguan penyakit penting yang berhubungan dengan pekerjaan, mencakup pernapasan, kulit, luka bakar, kontak dengan agen fisik atau kimia, keracunan, dan sebagainya. Dokter okupasi menganalisis absensi pekerja, dan menghubungkannya dengan faktorfaktor penyebab (Agius dan Seaton, 2005). Semua kegiatan kedokteran okupasi tersebut ditujukan untuk melindungi, memelihara, dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja. Derajat kesehatan yang optimal memberikan kontribusi bagi kinerja perusahaan, seperti produktivitas, laba (profitability), dan kelangsungan hidup (survival) (Segal, 1999). Peningkatan derajat kesehatan pekerja akan meningkatkan produktivitas laba, dan kelangsungan hidup perusahaan. REFERENCE: Agius R , Seaton A (2005). Practical occupational medicine. UK: Hodder Headline/ Arnold Publishers National University of Singapore (2004). Family medicine posting. Family medicine primer 2004. Singapore: Department of Community, Occupation and Family Medicine. National University of Singapore.
6
Segal L (1999). Issues in the economic evaluation of health promotion in the workplace. Research Report 3. Centre for Health Program Evaluation, Health Economics Unit, Monash University. The Free Dictionary (2010). Community medicine. medical-dictionary.thefreedictionary.com/ community+medicine. Diakses 20 Agustus 2010. Wikipedia (2010a). Biomedicine. en.wikipedia.org/wiki/Biomedicine. Diakses 24 Agustus 2010. ________ (2010b). Health sciences. en.wikipedia.org/wiki/Health_science Diakses 24 Agustus 2010. ________ (2010c). Medicine. en.wikipedia.org/wiki/Medicine Diakses 24 Agustus 2010. ________ (2010d). Medicine. en.wikipedia.org/wiki/Public Health Diakses 24 Agustus 2010. ________ (2010e). Family medicine en.wikipedia.org › Health science › Medicine. Diakses 24 Agustus 2010.
7
