kuesioner penelitian pola pemberian makan dan status gizi anak ...

KUESIONER PENELITIAN POLA PEMBERIAN MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK USIA 0-24 BULAN DI DESA GINOLAT KECAMATAN SIANJUR MULA MULA KABUPATEN SAMOSIR, TAHUN 2010

Tanggal Wawancara: I. Karakteristik Responden 1. Nama Kepala Keluarga

:

2. Nama Responden

:

3. Tanggal Lahir

:

Umur :

4. Jumlah Anak

:

Orang, Jumlah Balita:

5. Pendidikan Terakhir

:

a.SD

b. SLTP

6. Pekerjaan

c. SLTA

Orang

d. Perguruan Tinggi

:

Apakah ibu bekerja?

a. Bekerja

b. Tidak Bekerja

II. Karakteristik Anak Usia 0-24 Bulan 1. Nama

:

2. Jenis Kelamin

: Lk/Pr

3. Tanggal Lahir

:

4. Berat Badan

:

Kg

5. Panjang Badan

:

cm

Umur :

Universitas Sumatera Utara

III. Pemberian Makanan Anak Usia 0-24 bulan FORMULIR FOOD FREQUENCY 1. Nama

:

2. No. Responden

:

3. Tanggal Wawancara

:

Jenis Makanan

Bentuk Makanan

Frekuensi Konsumsi Makanan 1x/hr

>1x/hr

1-3x/mg

4-6x/mg

1x/bln

1x/thn

Apakah jenis MP-ASI yang diberikan: a. MP-ASI pabrikan b. MP-ASI dapur ibu c. Lain-lain Bahan Makanan Pokok: a. Beras b. Ubi c. Tepung Terigu d. Lain-lain Lauk Pauk Hewani: a. Ikan Basah b. Telur c. Daging Ayam d. Lain-lain Lauk Pauk Nabati: a. Tahu b. Tempe c. Kacang-kacangan d. Lain-lain Sayuran: a. Bayam b. Wortel c. Buncis d. Lain-lain Buah-buahan: a. Pisang b. Pepaya c. Jeruk d. Lain-lain Lain-lain: a. b.


ket

IV. Pemberian Makanan Anak Usia 0-24 bulan FORMULIR METODE RECALL 24 JAM

1. Nama

:

2. No. Responden

:

3. Tanggal Wawancara

:

Bahan Makanan Banyaknya Waktu Makan

Nama Masakan

Jenis

URT

g

Pagi/Jam

Siang/Jam

Malam/Jam


V. Lain-lain 1. Apakah anak ibu diberi ASI? a. Ya (ke no. 4)

b. Tidak

2. Jika tidak, apa alasan ibu? a. Anak tidak mau

c. ASI tidak keluar

b. Ibu bekerja d.Lainnya,sebutkan......... 3. Jika tidak diberi ASI, apa yang diberikan? a. Susu formula

c. Air tajin

b. Teh manis

d.

Lainnya,

sebutkan.......


4. Apakah ibu memberikan kolostrum pada bayi? a. Ya

b. Tidak, karena.............

5. Mulai usia berapa makanan selain ASI diberikan? a. 0-4 bulan

c. 6-12 bulan

b. 4-6 bulan

d. 12-24 bulan

6. Apakah ada jenis makanan yang dipantangkan bagi anak anda? a. Ada, sebutkan...........

b. Tidak ada

7. Apakah alasan ibu dalam memilih makanan yang akan diberikan kepada anak? a. Zat Gizi

b. Harga

c. Rasa

d. Mudah diperoleh


DATA POLA PEMBERIAN MAKANAN & STATUS GIZI ANAK USIA 024 BULAN DI DESA GINOLAT KECAMATAN SIANJUR MULAMULA KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2010 Nama Anak

BB

PB (cm)

Status Gizi

Jenis Makanan

Frekuensi Makan

ASI Eksklusif

E

1

Lisma

Teddy

L

19

8,6

75,3

Normal

Kurang

Pendek

2

1

2

798

2

Titin

Airin

P

7

7,7

62,0

Rsk gemuk

Normal

Pendek

1

1

2

660

3

Esli

Kalep

L

14

7,3

72,0

Kurus

Kurang

Pendek

1

1

2

720

4

Antarprida

Khatrina

P

9

8,5

65,0

Rsk gemuk

Normal

Pendek

1

1

2

680

5

Hertina

Halan

L

15

10,2

80,0

Normal

Normal

Normal

2

1

2

1100

6

Emi

Rika

P

7

7,1

60,0

Rsk gemuk

Normal

Pendek

2

1

2

665

7

Marlina

Sharon

P

8

6,3

64,0

Normal

Normal

Normal

1

1

2

600

8

Renta

Johan P

L

8

9,1

78,0

Normal

Normal

Normal

1

1

2

640

9

Dermawati

Sintong

L

7

5,2

63,7

Sgt kurus

Sgt kurang

Pendek

1

1

2

500

10

Dermawan

Ronaldo

L

14

9,2

70,0

Rsk gemuk

Normal

Pendek

2

1

2

1150

11

Asyah

Valentine

P

3

5,2

55,0

Rsk gemuk

Normal

Normal

1

1

2

645

12

Rianan

Basado

L

20

8,1

80,5

Sgt kurus

Sgt kurang

Normal

2

1

2

725

13

Hesli

Tiara

P

23

12,5

79,0

Gemuk

Normal

Normal

2

1

2

1005

14

Sunter

Butet

P

4

5,5

62,0

Normal

Normal

Normal

2

1

2

600

15

Lenni

Lasro

L

20

10

81,2

Normal

Normal

Normal

2

1

2

1120

16

Menti

Ratih

P

23

10,2

78,0

Normal

Normal

Normal

1

1

2

1100

17

Saurma

Januadri

L

16

10,2

74,1

Rsk gemuk

Normal

Pendek

1

1

2

1140

18

Romedi

Sergius

L

8

7,1

73,2

Sgt kurus

Normal

Normal

1

1

2

589

19

Bungahot

Rodastua

L

19

8,5

69,0

Normal

Kurang

Pendek

1

1

2

720

20

Ledis

Niko

L

16

10,3

69,7

Gemuk

Normal

Pendek

1

1

2

1010

21

Renia

Johan

L

20

10,2

75,0

Normal

Normal

Pendek

1

1

2

1080

22

Sitiorlan

Petresia

P

3

5,1

54,0

Normal

Normal

normal

1

1

2

620

23

Martaria

Intan

P

23

11,2

75,0

Gemuk

Normal

Pendek

1

1

2

1108

24

Mardiarus

Syamsul

L

10

10

66,0

Gemuk

Normal

Pendek

1

1

2

675

25

Asima

Rafi

L

22

12,5

78,0

Gemuk

Normal

Normal

1

1

2

1210

Sex

(kg)

No

Umu (bln)

Nama Responde n

BB/PB

BB/U

PB/U


26

Katarina

Berkati

P

10

8,2

71,3

Normal

Normal

Normal

1

1

2

655

27

Herti

Salmon

L

18

9

76,4

Normal

Normal

Normal

1

1

2

978

28

Rosdiana

Marito

P

11

7

70,0

Normal

Normal

Normal

2

1

2

625

29

Henry

Renata

P

17

10,2

75,5

Normal

Normal

Normal

2

1

2

980

30

Dewi

Hezekiel

L

7

9,2

59,0

Gemuk

Normal

Pendek

1

2

2

706

31

Lidia

Tanta

P

14

8,2

68,4

Normal

Normal

Pendek

2

2

2

995

32

Rosinda

Paris

L

7

8,6

65,5

Rsk gemuk

Normal

Normal

2

1

2

679

33

Hotlinna

Andi

L

13

10,2

71,4

Rsk gemuk

Normal

Normal

1

1

2

1021

34

Endang

Gita

P

9

7,4

65,2

Normal

Normal

Normal

1

1

1

645

35

Ristauli

Pintanao mi

P

18

10,3

58,1

Gemuk

Normal

Pendek

2

2

1

1332

36

Elperida

Hendri

L

21

9,1

70,0

Normal

Kurang

Pendek

2

1

1

780

37

Lestari

Sevin

L

20

10,1

70,0

Normal

Normal

Pendek

2

1

2

1005

38

Tianur

Sagala

L

22

10,5

80,0

Normal

Normal

Normal

2

1

2

1025

39

Juita

Immanue l

L

17

12,5

78,5

Normal

Normal

Normal

2

2

2

1080

40

Mondang

Pardi

L

20

10

79,0

Normal

Normal

Normal

2

1

2

824
