KUESIONER PENELITIAN. POLA PEMBERIAN MAKAN DAN STATUS GIZI
ANAK USIA 0-24. BULAN DI DESA GINOLAT KECAMATAN SIANJUR MULA
MULA.
KUESIONER PENELITIAN POLA PEMBERIAN MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK USIA 0-24 BULAN DI DESA GINOLAT KECAMATAN SIANJUR MULA MULA KABUPATEN SAMOSIR, TAHUN 2010
Tanggal Wawancara: I. Karakteristik Responden 1. Nama Kepala Keluarga
:
2. Nama Responden
:
3. Tanggal Lahir
:
Umur :
4. Jumlah Anak
:
Orang, Jumlah Balita:
5. Pendidikan Terakhir
:
a.SD
b. SLTP
6. Pekerjaan
c. SLTA
Orang
d. Perguruan Tinggi
:
Apakah ibu bekerja?
a. Bekerja
b. Tidak Bekerja
II. Karakteristik Anak Usia 0-24 Bulan 1. Nama
:
2. Jenis Kelamin
: Lk/Pr
3. Tanggal Lahir
:
4. Berat Badan
:
Kg
5. Panjang Badan
:
cm
Umur :
Universitas Sumatera Utara
III. Pemberian Makanan Anak Usia 0-24 bulan FORMULIR FOOD FREQUENCY 1. Nama
:
2. No. Responden
:
3. Tanggal Wawancara
:
Jenis Makanan
Bentuk Makanan
Frekuensi Konsumsi Makanan 1x/hr
>1x/hr
1-3x/mg
4-6x/mg
1x/bln
1x/thn
Apakah jenis MP-ASI yang diberikan: a. MP-ASI pabrikan b. MP-ASI dapur ibu c. Lain-lain Bahan Makanan Pokok: a. Beras b. Ubi c. Tepung Terigu d. Lain-lain Lauk Pauk Hewani: a. Ikan Basah b. Telur c. Daging Ayam d. Lain-lain Lauk Pauk Nabati: a. Tahu b. Tempe c. Kacang-kacangan d. Lain-lain Sayuran: a. Bayam b. Wortel c. Buncis d. Lain-lain Buah-buahan: a. Pisang b. Pepaya c. Jeruk d. Lain-lain Lain-lain: a. b.
Universitas Sumatera Utara
ket
IV. Pemberian Makanan Anak Usia 0-24 bulan FORMULIR METODE RECALL 24 JAM
1. Nama
:
2. No. Responden
:
3. Tanggal Wawancara
:
Bahan Makanan Banyaknya Waktu Makan
Nama Masakan
Jenis
URT
g
Pagi/Jam
Siang/Jam
Malam/Jam
Universitas Sumatera Utara
V. Lain-lain 1. Apakah anak ibu diberi ASI? a. Ya (ke no. 4)
b. Tidak
2. Jika tidak, apa alasan ibu? a. Anak tidak mau
c. ASI tidak keluar
b. Ibu bekerja d.Lainnya,sebutkan......... 3. Jika tidak diberi ASI, apa yang diberikan? a. Susu formula
c. Air tajin
b. Teh manis
d.
Lainnya,
sebutkan.......
Universitas Sumatera Utara
4. Apakah ibu memberikan kolostrum pada bayi? a. Ya
b. Tidak, karena.............
5. Mulai usia berapa makanan selain ASI diberikan? a. 0-4 bulan
c. 6-12 bulan
b. 4-6 bulan
d. 12-24 bulan
6. Apakah ada jenis makanan yang dipantangkan bagi anak anda? a. Ada, sebutkan...........
b. Tidak ada
7. Apakah alasan ibu dalam memilih makanan yang akan diberikan kepada anak? a. Zat Gizi
b. Harga
c. Rasa
d. Mudah diperoleh
Universitas Sumatera Utara
DATA POLA PEMBERIAN MAKANAN & STATUS GIZI ANAK USIA 024 BULAN DI DESA GINOLAT KECAMATAN SIANJUR MULAMULA KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2010 Nama Anak
BB
PB (cm)
Status Gizi
Jenis Makanan
Frekuensi Makan
ASI Eksklusif
E
1
Lisma
Teddy
L
19
8,6
75,3
Normal
Kurang
Pendek
2
1
2
798
2
Titin
Airin
P
7
7,7
62,0
Rsk gemuk
Normal
Pendek
1
1
2
660
3
Esli
Kalep
L
14
7,3
72,0
Kurus
Kurang
Pendek
1
1
2
720
4
Antarprida
Khatrina
P
9
8,5
65,0
Rsk gemuk
Normal
Pendek
1
1
2
680
5
Hertina
Halan
L
15
10,2
80,0
Normal
Normal
Normal
2
1
2
1100
6
Emi
Rika
P
7
7,1
60,0
Rsk gemuk
Normal
Pendek
2
1
2
665
7
Marlina
Sharon
P
8
6,3
64,0
Normal
Normal
Normal
1
1
2
600
8
Renta
Johan P
L
8
9,1
78,0
Normal
Normal
Normal
1
1
2
640
9
Dermawati
Sintong
L
7
5,2
63,7
Sgt kurus
Sgt kurang
Pendek
1
1
2
500
10
Dermawan
Ronaldo
L
14
9,2
70,0
Rsk gemuk
Normal
Pendek
2
1
2
1150
11
Asyah
Valentine
P
3
5,2
55,0
Rsk gemuk
Normal
Normal
1
1
2
645
12
Rianan
Basado
L
20
8,1
80,5
Sgt kurus
Sgt kurang
Normal
2
1
2
725
13
Hesli
Tiara
P
23
12,5
79,0
Gemuk
Normal
Normal
2
1
2
1005
14
Sunter
Butet
P
4
5,5
62,0
Normal
Normal
Normal
2
1
2
600
15
Lenni
Lasro
L
20
10
81,2
Normal
Normal
Normal
2
1
2
1120
16
Menti
Ratih
P
23
10,2
78,0
Normal
Normal
Normal
1
1
2
1100
17
Saurma
Januadri
L
16
10,2
74,1
Rsk gemuk
Normal
Pendek
1
1
2
1140
18
Romedi
Sergius
L
8
7,1
73,2
Sgt kurus
Normal
Normal
1
1
2
589
19
Bungahot
Rodastua
L
19
8,5
69,0
Normal
Kurang
Pendek
1
1
2
720
20
Ledis
Niko
L
16
10,3
69,7
Gemuk
Normal
Pendek
1
1
2
1010
21
Renia
Johan
L
20
10,2
75,0
Normal
Normal
Pendek
1
1
2
1080
22
Sitiorlan
Petresia
P
3
5,1
54,0
Normal
Normal
normal
1
1
2
620
23
Martaria
Intan
P
23
11,2
75,0
Gemuk
Normal
Pendek
1
1
2
1108
24
Mardiarus
Syamsul
L
10
10
66,0
Gemuk
Normal
Pendek
1
1
2
675
25
Asima
Rafi
L
22
12,5
78,0
Gemuk
Normal
Normal
1
1
2
1210
Sex
(kg)
No
Umu (bln)
Nama Responde n
BB/PB
BB/U
PB/U
Universitas Sumatera Utara
26
Katarina
Berkati
P
10
8,2
71,3
Normal
Normal
Normal
1
1
2
655
27
Herti
Salmon
L
18
9
76,4
Normal
Normal
Normal
1
1
2
978
28
Rosdiana
Marito
P
11
7
70,0
Normal
Normal
Normal
2
1
2
625
29
Henry
Renata
P
17
10,2
75,5
Normal
Normal
Normal
2
1
2
980
30
Dewi
Hezekiel
L
7
9,2
59,0
Gemuk
Normal
Pendek
1
2
2
706
31
Lidia
Tanta
P
14
8,2
68,4
Normal
Normal
Pendek
2
2
2
995
32
Rosinda
Paris
L
7
8,6
65,5
Rsk gemuk
Normal
Normal
2
1
2
679
33
Hotlinna
Andi
L
13
10,2
71,4
Rsk gemuk
Normal
Normal
1
1
2
1021
34
Endang
Gita
P
9
7,4
65,2
Normal
Normal
Normal
1
1
1
645
35
Ristauli
Pintanao mi
P
18
10,3
58,1
Gemuk
Normal
Pendek
2
2
1
1332
36
Elperida
Hendri
L
21
9,1
70,0
Normal
Kurang
Pendek
2
1
1
780
37
Lestari
Sevin
L
20
10,1
70,0
Normal
Normal
Pendek
2
1
2
1005
38
Tianur
Sagala
L
22
10,5
80,0
Normal
Normal
Normal
2
1
2
1025
39
Juita
Immanue l
L
17
12,5
78,5
Normal
Normal
Normal
2
2
2
1080
40
Mondang
Pardi
L
20
10
79,0
Normal
Normal
Normal
2
1
2
824
Universitas Sumatera Utara