terhadap kualitas pelayanan di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Partisipasi Anda
sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi yang ...
76
Tgl: …. /12/05
No. Kuesioner*)
KUESIONER Kepada Responden yang terhormat, Saat ini peneliti sedang melakukan survei kepuasan pasien rawat jalan terhadap kualitas pelayanan di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi penelitian kami. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada Interviewer. Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini.
Petunjuk Pengisian Bagian A: Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang Anda maksud. A: IDENTITAS RESPONDEN 1. Jenis kelamin: Pria Wanita 2. Usia: < 18 tahun 36-45 tahun 18-25 tahun 46-55 tahun 26-35 tahun > 55 tahun 3. Pekerjaan: Pelajar Pegawai swasta Ibu rumah tangga Mahasiswa Wiraswasta Pensiunan Pegawai negeri BUMN Lainnya:………….. 4. Rata-rata pengeluaran per bulan (Rata-rata pengeluaran keluarga tiap bulan untuk biaya pendidikan, makan, listrik, air, telepon, dll): < Rp 1.000.000,00 Rp 4.000.001 - Rp 5.500.000,00 Rp 1.000.001,00 - Rp 2.500.000,00 > Rp 5.500.000,00 Rp 2.500.001,00 - Rp 4.000.000,00 5. Pada saat ini, jenis pengobatan/perawatan yang sedang Anda jalani: Kanker Payudara Kanker Leher Rahim Kanker Paru Kanker Hati Kanker Ovarium Kanker Darah Kanker Usus Kanker Kelenjar Getah Bening Kanker ………………………... Keterangan: *) diisi oleh petugas survey
77
Petunjuk Pengisian Bagian B: Dibawah ini terdapat pernyataan-pernyataan yang berkaitan dengan pengalaman Anda sebagai pasien setelah menerima pelayanan kesehatan di RS Kanker Dharmais. Berikanlah tanda ( √ ) pada kolom yang tersedia pada tiap pernyataan sesuai dengan persepsi Anda terhadap kinerja pelayanan yang telah diterima. Keterangan: TB = Tidak Baik B = Baik KB = Kurang Baik SB = Sangat Baik CB = Cukup Baik B: TINGKAT PELAKSANAAN No
TB
KB
CB
B
SB
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
1 2
PERNYATAAN RELIABILITY/KEANDALAN Pemberian pelayanan terhadap pasien secara cepat dan tanggap. Prosedur pengadministrasian serta pembayaran yang tidak sulit.
3
Tindakan yang cepat dan tepat terhadap pemeriksaaan, pengobat-
1
2
3
4
5
4
an dan perawatan. Pemeriksaaan laboratorium, kunjungan dokter dan perawatan dija-
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
lankan dengan tepat. Penerimaan hasil pemeriksaan secara cepat dan tepat. RESPONSIVENESS/DAYA TANGGAP Kesiagaan petugas kesehatan untuk membantu pasien.
1
2
3
4
5
7 8 9
Petugas memberikan informasi secara jelas dan mudah dimengerti. Prosedur pelayanan yang tidak berbelit-belit. Dokter dan perawat memberikan reaksi yang cepat dan tanggap
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
10
terhadap keluhan pasien. Tidak menunggu pelayanan lebih dari 1 jam.
1
2
3
4
5
11
ASSURANCE/JAMINAN Pengetahuan dan kemampuan para dokter menetapkan diagnosis
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
5
penyakit.
13 14
Ketrampilan para dokter, perawat dan petugas lainnya dalam bekerja. Pelayanan yang sopan dan ramah. Adanya jaminan keamanan dan kepercayaan terhadap pelayanan.
15 16 17
EMPHATY/EMPATI Memberikan perhatian secara khusus kepada setiap pasien. Kepedulian terhadap kebutuhan dan keinginan pasien. Pemberian pelayanan terhadap semua pasien tanpa pilih-pilih.
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
18
Tersedianya pelayanan kesehatan 24 jam.
1
2
3
4
5
19 20
TANGIBLES/BERWUJUD Penataan eksterior dan interior ruangan. Kebersihan, kerapihan, dan kenyamanan ruangan.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
21 22
Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas (karyawan). Kelengkapan, kesiapan, dan kebersihan alat-alat yang dipakai.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
12
78
Keterangan:
1
TP KP CP
= Tidak Puas = Kurang Puas = Cukup Puas
P SP
= Puas = Sangat Puas
Kepuasan terhadap pelayanan di RS Kanker Dharmais
TP
KP
CP
P
SP
C: SARAN Komentar dan saran Anda untuk perbaikan/peningkatan kualitas pelayanan di RS Kanker Dharmais: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
