La prescription chez la femme enceinte - STA Communications

La prescription chez la femme enceinte Nadine Sauvé, M.D., interniste spécialisée en médecine obstétricale Article tiré de la présentation « Prescrire en grossesse et pendant l’allaitement », donnée le 19 mars 2010 dans le cadre de la journée de formation médicale continue en médecine obstétricale de la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université de Sherbrooke.

Le cas de Madame Messier Mme Messier, 39 ans, vous est adressée par son médecin de famille pour une évaluation pré-conception.Voici ses antécédents médicaux et sa médication : • Hypertension – irbesartan/hydrochlorothiazide; • Diabète de type 2 – metformine; • Obésité morbide – post-chirurgie bariatrique; • Dyslipidémie – atorvastatine; • Asthme – fluticasone et salbutamol; • Dépressions majeures avec tentatives suicidaires – bupropion, quétiapine, trazodone et oxazépam; • Reflux gastro-œsophagien – ésoméprazole; • Arthrose – célécoxib.

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Quelles sont vos recommandations?

l existe une aversion culturelle répandue chez nos patientes, leur conjoint, leur famille, la communauté médicale, les pharmaciens et la société en général concernant la prise de médicaments lors d’une grossesse. Pourtant, il est bien démontré que jusqu’à 86 % des femmes enceintes auront au moins une prescription pendant leur grossesse, dont 50 % pendant le premier trimestre – ceci sans compter les produits naturels et les médicaments en vente libre. Le mythe de la barrière placentaire est pourtant révolu, puisqu’il est bien connu que la majorité de ces t ensont médicaments traverse le placenta. Cependant, les tératogèneseu réels rares p v onnel s e é s s (Tableau 1). r i pe t or

es t i d r e lusieurs t t n h i g e i ercial r y changements p o omm sonnes auleur usage C c Les per ie pour surviennent n o i t u bée. ne coup ipharmacocinétiques b h i o au cours de isModifications r r t isée est p primer u d t im surviennent au cours de la grossesse, modifiant la quantité Plusieurs or changements laegrossesse, er et e eion non adeuvtmédicaments s t i l a n efficaces : isu V lisat lafficher•, Le volume de distribution est augmenté par l’augmentation du volume plasmatique i t modifiant u ’ L a rger, a h c et du tissu adipeux; télé quantité de • La liaison protéique est diminuée par l’hypoalbuminémie dilutionnelle; médicaments • L’absorption est variable (nausées, prise de calcium, fer, antiacides, flot intestinal efficaces [...]. augmenté, transit ralenti, etc.);

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• L’excrétion rénale est augmentée et; • Le métabolisme hépatique est variable. Dans la majorité des cas, le médicament actif est en circulation moins longtemps et en moins grande quantité. Il n’est donc pas rare que l’on doive diminuer l’intervalle entre les doses. Si disponibles, les dosages de niveaux sériques libres peuvent être fort utiles. le clinicien mai 2011

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Prescription et femme enceinte

Tableau 1

Les médicaments tératogènes prouvés • Antiépileptiques (carbamazépine, phénytoïne, acide valproïque, phénobarbital) • Androgènes • Antimétabolites (méthotrexate, léflunomide) • Cocaïne, éthanol • Agents alkylants (cyclophosphamide) • Diéthylstilbestrol (DES) • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) – à confirmer • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine • Isotrétinoïne, étrétinate, acitrétine • Lithium • Méthimazole • Misoprostol • Pénicillamine • Tétracyclines • Thalidomide • Warfarine

Principes fondamentaux Lorsque confronté à la prescription de médicaments chez une femme enceinte, le médecin doit se rappeler qu’un des déterminants majeurs de la santé fœtale est la santé maternelle. Il est important d’en informer sa patiente. Une mère avec une maladie très active pendant sa grossesse a beaucoup plus de risques d’issues fœtales négatives que celle qui reçoit la plupart des médicaments. De plus, il ne faut jamais oublier que plus de 50 % des grossesses sont non planifiées. Il faut donc prendre le temps d’établir un plan « en cas de grossesse » avec chaque patiente en âge de procréer qui prend des médicaments. Le premier réflexe d’une femme, dès qu’elle est enceinte, est souvent de cesser ses traitements, ce qui peut être néfaste en cas d’asthme ou d’épilepsie, par exemple. On lui conseillera donc de poursuivre ou de cesser sa médication, selon la sécurité et la nécessité de son traitement.

Effets néfastes potentiels sur le fœtus

L’effet le plus souvent discuté et redouté est la possibilité de malformations congénitales. Celles-ci surviennent principalement entre 4 et 12 semaines d’aménorrhée. Un médicament hautement tératogène, comme le cyclophosphamide, l’est principalement dans le premier trimestre et est beaucoup moins dangereux lors des 2e et 3e trimestres. Ceci n’est pas pris en compte dans la classification de la Food and Drug A dministration (FDA) (Tableau 3, à la page 32). Lors des 2e et 3e trimestres, certains médicaments sont plutôt fœtotoxiques et peuvent causer un retard au niveau de la croissance et du travail préterme, une rupture prématurée des membranes et des anomalies fonctionnelles (ex. : insuffisance rénale fœtale). Proche du terme, des effets néonataux peuvent également poser problème (syndrome d’imprégnation ou de sevrage, etc.). Par ailleurs, il ne faut pas négliger les possibles effets à long terme, particulièrement les effets neurodéveloppementaux ou la carcinogénicité, qui sont beaucoup plus difficiles à reconnaître.

Sécurité des médicaments

Dre Nadine Sauvé pratique au service de médecine interne du CHUS. Elle est également professeure agrégée à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université de Sherbrooke.

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le clinicien mai 2011

La principale difficulté pour établir la sécurité des médicaments lors d’une grossesse repose sur la quasi absence d’études rigoureuses liées à ce domaine. En effet, pour des raisons éthiques, les études aléatoires sont quasi impossibles. Nous devons donc nous fier principalement à des rapports de cas, des séries de cas, des registres ou des études observationnelles dans lesquelles les biais (publication, rappel, sélection, etc.) sont nombreux. Quant aux études animales désormais obligatoires avant la commercialisation de tout médicament, elles peuvent parfois porter à confusion; bien que la plupart des médicaments tératogènes chez l’humain le soient également chez l’animal, plusieurs exemples classiques (ex. : thalidomide) nous rappellent que ce n’est pas toujours le cas. En contrepartie, plusieurs médicaments sont, à dose supra-thérapeutique, tératogènes chez l’animal, mais demeurent sans conséquence, à dose thérapeutique, chez l’humain.

Prescription et femme enceinte Tableau 2

Classification des médicaments selon les indications cliniques

Hypertension

Données suggérant que l’utilisation est justifiée quand indiquée*

Données suggérant que l’utilisation peut être justifiée dans certaines circonstances

Données suggérant que l’utilisation n’est presque jamais justifiée OU données insuffisantes

Labétalol, méthyldopa, β-bloquants (acébutolol, pindolol, autres) et hydralazine

Nifédipine T1, hydrochlorothiazide et clonidine

IECA, ARA, aténolol, prazosine et autres bloqueurs des canaux calciques

Antiplaquettaires et anticoagulants

AAS