Laparoscopic Liver Resection

2013 Clinical Congress Presenter Disclosure Slide

Marcelo A. F. Ribeiro Jr, M.D., Ph.D. FACS Chairman and Professor of Surgery Medical School – Santo Amaro University

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Laparoscopic Liver Resec-on for Malignant Tumors Marcelo A. F. Ribeiro Jr, M.D., Ph.D. FACS Chairman and Professor of Surgery Medical School – Santo Amaro University São Paulo – Brazil [email protected]

Historical overview The evolu=on

Hepatectomías por vía Laparoscópica Ø  1991 Destechamiento de quistes hepáticos

Antecedentes Históricos

Ø  1992: Gagner: Resección de una HNF de 6 cm. Ø  1995: Ferzli: Resección de un adenoma de 8 x 9cm seg IV Ø  1996: Azagra et als, Bélgica: Resección anatómica de segmentos II y III. (Surg Endosc. 1996 ;10:758-61) Ø  1998 – Kalil, NA – PORTO ALEGRE – RS - BRAZIL –  Em SP (HCFMUSP) 2000 - D’Albuquerque Ø  2004: Clínicas quirúrgicas de Norteamérica Ø  2007: Meta-analysis (Surgery 2007) Ø  2009: World Review of Laparoscopic Liver Resection - 2,804 Patients Annals of Surgery 2009

Evolution from 1992...

•  Right and Left lobes •  Living Donors (Cherqui, O’Rourke, Gayet, Wakabayashi, Dagher; Koffron; Soubrane...)

GREAT EVOLUTION IN THE LAST 5 YEARS

Hepatectomías por vía Laparoscópica

10 años de experiencia (1995 – 2004)

Indicaciones

N

%

Tumores benignos

24

27

Tumores malignos

65

73

Resecciones Mayores

38

43

Total

89

46.5

B. Gayet, Br J Surg. 2006 Jan;93(1):67-72


10 años de experiencia (1995 – 2004)

Mortalidad

(n =1) 1 %

Tiempo operatorio

270 min. (i:85 – 515)

Morbilidad

34 %

Transfusiones

8%

Conversión

13 %

Hospitalización

11 días (i:3 – 47) B. Gayet, Br J Surg. 2006 Jan;93(1):67-72


Estudios no randomizados 165 laparoscopía v/s 244 laparatomías (1998 – 2005) Menor8 sangrado intra-operatorio Ø  Disminución de la estadía hospitalaria Ø  Sin diferencia en los márgenes quirúrgicos oncológicos

Ø 

“Cuando son realizados por cirujanos entrenados y en un grupo de pacientes

seleccionados”

Ø  Se requiere más estudios randomizados y un seguimiento más prolongado para obtener claras conclusiones sobre los resultados oncológicos a largo plazo


Resección Laparoscópica (22 HDL v/s 50 HD) Ø Menor

sangrado intra-operatorio

Ø Menor

morbilidad

Ø Menor

estadía hospitalaria

“Cuando son realizados en un grupo de pacientes The American Journal of Surgery, Vol 198, No 2, August 2009 seleccionados”

Annals of Surgery • Volume 250, Number 5, pp 831-‐841; November 2009

•  •  •  • 

Review of 142 published papers lap. liver resec-on 2,804 actual pa-ents Mortality 0.3% (9/2,804 cases) 50% of resec-ons were for malignancy Oth er

CRC 35%

7%

HCC 52%

Comparative Benefits of Laparoscopic vs Open Hepatic Resection: A Critical Appraisal Kevin Tri Nguyen, J. Wallis Marsh, Allan Tsung, Jennifer L. Steel, T. Clark Gamblin, David A. Geller. Arch Surg. 2011; 146:348-56.

31 studies matched LLR (1,146) to OLR (1,327) •  •  •  •  •  •  •  • 

Band-aid sized incisions (all) Shorter LOS (18 studies) Less blood loss (15 studies) Less pain & narcotic use (8 studies) Faster oral intake (8 studies) Less morbidity (5 studies) Decreased OR time (3 studies) No oncological disadvantages

TECHNICAL ASPECTS SKILLS AND COMPETENCES

Hepatectomías por vía Laparoscópica Requisitos

Ø 

Doble competencia en Cirugía hepática y laparoscópica

Ø 

Selección adecuada de pacientes

Ø 

Infraestructura Adecuada

Ø 

Seguir los estándares de la Cirugía Hepática Clásica

Hepatectomías por vía Laparoscópica Estándares de la Cirugía Hepática Clásica •  Evaluación anatómica y funcional del hígado •  Indicaciones de resecciones –  Benignas –  Malignas

•  Apoyo Anestésico y Unidades de Intensivo •  Manejo de la PVC

Hepatectomías por vía Laparoscópica Técnica de la resección hepática Ø  Ø  Ø  Ø  Ø  Ø  Ø 

Laparoscopios de alta calidad Instrumental adecuado Equipos de electro-cirugía Ecografía intra-operatoria Mesa quirúrgica Pierneras Sistemas de compresión intermitente Ø  Calentadores de Pacientes

Hepatectomías por vía Laparoscópica Técnica de la resección hepática

Ø  Ø  Ø  Ø  Ø  Ø 

5 - 6 Trocares Óptica de 0 y 30 º Ecografía intra-operatoria Liberación del hígado Abordaje y sección de pedículos portales Transección parenquimatosa: Pinza bipolar, Ligasure, disector armónico, clips Ø  Extracción de la pieza en una bolsa

Hepatectomías por vía Laparoscópica Distribución del Equipo Quirúrgico

Hepatectomías por vía Laparoscópica Ultrasonografía ² Sensibilidad

comparable con TAC y RNM ² Permite detectar lesiones < 1cm ² Distribución de vasos para resecciones anatómicas y guía ² Mejora márgenes de resección ² Doppler

Hepatectomías por vía Laparoscópica Ecografía intra-operatoria

Hepatectomías por vía Laparoscópica Liberación del hígado derecho

Hepatectomías por vía Laparoscópica Vía Biliar

Hepatectomías por vía Laparoscópica Disección pedicular

Hepatectomías por vía Laparoscópica Transección parenquimatosa

Hepatectomías por vía Laparoscópica Vena supra-hepática derecha

Laparoscopic Liver Resec-on for Malignant Tumors

INDICATIONS

INDICATIONS ü Benign Liver Tumors (adenomas)

ü Metastases*

2+3

(small numbers; mainly located at segments 2,3,4b,5,6) 6

ü Small HCC* (