LE NERF VAGUE (X): RADIOANATOMIE ET PATHOLOGIE

LE NERF VAGUE (X): RADIOANATOMIE ET PATHOLOGIE

A.Madoz, M.Gayet-Delacroix, M.Vincent, S.Trogrlic, B.Dupas. Service de Radiologie Centrale. Hôtel Dieu. CHU NANTES

• Bien que son atteinte soit fréquente, l’exploration du X est de réputation difficile pour les radiologues.

• La principale difficulté de l’imagerie du nerf vague vient de son trajet qui s’étend dans plusieurs régions anatomiques distinctes, chacune ayant une pathogénie et un mode d’exploration particuliers.

Le nerf X fait partie des nerfs mixtes (IX,X,XI), à la fois viscéral et somatique avec un territoire d’innervation étendu de la tête à l’abdomen.

1. Fonction motrice: tous les muscles • •

du pharynx du larynx

•

du voile du palais

A l’exception -du muscle stylo-pharyngien (IX) -du muscle tenseur du voile du palais

2. fonction sensitive: sensibilité • • • • •

de la base de langue (avec le IX) de l’épiglotte du pharynx du larynx de la région postérieure de l’oreille externe (rameau « auriculaire »)

3. fonction végétative: efférences viscérales à destinée pulmonaire, cardiaque, oesophagienne, coeliaque, mésentérique, hépatique et splénique

Branches 1.

Rameau auriculaire

2.

Rameau méningé

3.

PLEXUS PHARYNGE: quitte le X dans l’espace carotidien pour innerver • •

4.

le muscle constricteur sup. le voile du palais (à l’exception du tenseur du voile:IX)

NERF LARYNGE SUP.: quitte le ganglion inférieur juste au dessus de l ’os hyoïde et donne 2 branches: • •

5.

nerf laryngé interne (sensibilité de l’épiglotte et de la base de langue) nerf laryngé externe (muscles cricothyroïde, cricopharyngé et constricteurs du pharynx)

NERF LARYNGE INFERIEUR (RECURRENT): tous les muscles intrinsèques du larynx sauf le muscle cricothyroïdien

ANATOMIE DU X

Trajet intra-crânien • L ’origine du X est située dans la moelle allongée, constituée par plusieurs noyaux:

– nx ambigü (nx moteur) – nx solitaire (fibres sensitives et sensorielles) – nx dorsal (contingent végétatif) • les fibres nerveuses émergent de la moelle allongée par environ 8 à 10 racines par le sillon collatéral postérieur, sous l ’origine du IX. • Il traverse le foramen jugulaire, entouré de pie-mère. Sa trajectoire est alors quasi-horizontale, en dehors et en avant, légèrement ascendante.

ETAGE ENCEPHALIQUE ET SUS-HYOIDIEN

Pédoncules cérébraux

Pont

Nerf Vague Rameau méningé Foramen jugulaire Rameau auriculaire Moelle allongée Rameaux pharyngiens Veine jugulaire Nerf laryngé supérieur

Espace sus-hyoïdien

• Son trajet exocrânien est vertical descendant, comparable à un « fil à plomb » appendu au foramen jugulaire: il descend dans l’espace rétrostylien, chemine dans la gaine carotidienne, enchassé dans l’angle postérieur formé par l’artère carotide interne et la veine jugulaire.

Espace infra-hyoïdien et médiastin • Après avoir cheminé dans la région latéro-trachéale, au contact de la glande thyroïde, – à droite, le X pénètre dans le thorax en avant de l’artère subclavière puis en arrière de la bronche principale droite et descend en arrière de l ’œsophage, formant le plexus oesophagien postérieur. – À gauche, le X passe en avant de la crosse de l ’aorte puis descend en arrière de la bronche principale gauche puis en avant de l’œsophage pour donner le plexus oesophagien antérieur. • Après la traversée du hiatus oesophagien, le X donne des rameaux gastriques, hépatiques, coeliaques, rénaux...

ETAGE CERVICAL SOUS-HYOIDIEN

Nerf vague Nerf laryngé supérieur Cartilage thyroïde Artère carotide commune Veine jugulaire interne Nerf laryngé inférieur Thyroïde

ETAGE MEDIASTINAL

Nerf vague Nerf laryngé inférieur Trachée Crosse de l’aorte

Rameaux bronchiques Œsophage Plexus oesophagien

ETAGE ABDOMINAL

Aorte Rameaux coeliaques Rameaux gastriques

Estomac

Espace sus-hyoïdien et sous hyoïdien

1.

Toutes les branches du X responsables de l’innervation oropharyngée sensitive et motrice naissent dans l’espace sushyoïdien (PLEXUS PHARYNGIEN, NERF LARYNGE SUP.(nerf

laryngé interne, nerf laryngé externe).Toute atteinte sus hyoïdienne du X associera donc une dysphonie à des signes cliniques oropharyngés (dysphagie, fausses routes + asymétrie du voile et absence de réflexe nauséeux à l’examen).

2.

Seul le NERF LARYNGE INFERIEUR (RECURRENT) naît sous le niveau de l’os hyoïde. Une atteinte du X située sous le niveau de celui-ci donnera une dysphonie laryngée isolée (sans signe oropharyngé).

ETAGE ENCEPHALIQUE ET SUS-HYOIDIEN Nx ambigu

Nerf X

Nx solitaire

Nerf X IX X XI

Nx dorsal

Moelle allongée:Noyaux du X droit Veine jugulaire interne

Trajet cisternal du X

Espaces profonds de la face

ETAGE CERVICAL SOUS-HYOIDIEN

Nerf X

Nerf X

Nerf X Nerf laryngé Nerf laryngéinf. récurrent

Nerf X C4 Nerf laryngé laryngé récurrent Nerf inf.

C5

C6

Coupe axiale au niveau de T2

ETAGE MEDIASTINAL Nerf X Nerf Nerflaryngé laryngéinférieur récurrent Nerf X Nerf laryngé inférieur Nerf laryngé récurrent

Nerf X

Nerf X

Matériel et méthode

Série rétrospective illustrant, par imagerie en coupes, à partir de dossiers de patients de médecine interne, de neurologie, d’ORL et de pneumologie, les atteintes étagées du nerf vague et de ses branches.

PATHOLOGIE DU X

ETIOLOGIES DES ATTEINTES DU X Tronc cérébral: Tumeurs: primitives, secondaires Pathologies inflammatoires: Encéphalite Granulomatose SEP

Pathologies vasculaires: Ischémie Hémorragie Malformation vasculaire

Autres: Traumatisme syringobulbie

Trajet cisternal: Tumeurs: •Bénignes (neurinome,méningiome,neurofibrome,kyste épidermoïde) •Malignes (métastase, lymphome)

Pathologie vasculaire: •anévrisme •dolicho-méga artère

Pathologie inflammatoire: •méningite infectieuse •granulomatose Autres (traumatisme…)

Base du crâne, cervical sus-hyoïdien Tumeurs: •Paragangliome •Schwannome, neurofibrome •Méningiome •Carcinome épidermoïde, tumeur du cavum •Métastases, lymphome •Chondrosarcome

Pathologie vasculaire: •Thrombose jugulaire •Anévrisme carotidien •Dissection carotidienne

Pathologie inflammatoire •Otite maligne externe (otite externe nécrosante) •Abcès rétrostylien

Autres: •Chirurgie •traumatisme

ETIOLOGIES DES ATTEINTES DU X

Cervical infra-hyoïdien:

Médiastin:

Tumeurs:

tumeurs:

•Carcinomes épidermoïdes (VADS) •Thyroïde, parathyroïde •Schwannome,neurofibrome Pathologie vasculaire (thrombose jugulaire)

Pathologie inflammatoire: •Abcès,adénite

Autres: •Traumatisme •iatrogène

•Adénocarcinome bronchique •Lymphome •métastases

Pathologie vasculaire: •Anévrisme de l’aorte, cardiomégalie

Pathologies inflammatoires: •Médiastinite •adénopathies

Autres: •Iatrogène •traumatisme

Atteinte centrale

Accident vasculaire ischémique latéro-bulbaire (plage en hypersignal T2 bien limitée dans le territoire de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure) se manifestant par un syndrome de Wallenberg (atteinte du V, des nerfs mixtes-IX,X,XI-, un syndrome de Claude Bernard-Horner, un hémisyndrome cérébelleux, un syndrome vestibulaire ainsi qu’une hémianesthésie controlatérale respectant la face).

Atteinte cisternale Kyste épidermoïde: processus expansif de l’angle ponto-cerebelleux, isodense au LCS (scanner), en hypersignal hétérogène en séquence Ciss3D et présentant une restriction de la diffusion. Atteinte du VIII et des nerfs mixtes (IX,X,XI)

Diffusion, B1000 Ciss 3D

T2

Diffusion, B1000

Atteinte cisternale

Atteinte léptoméningée d’origine métastatique (prise de contraste et épaississement méningés, en particulier des paires crâniennes- ici le X- dans leur trajet cisternal avec atteinte clinique de ceux-ci)

T1 Gd

Atteinte cisternale

Neurinome du X

T1 Gd

Atteinte cisternale et foraminale

T1 Gd Méningiome du foramen jugulaire découvert lors du bilan de l’atteinte des nerfs mixtes (IX,X,XI)

Atteinte foraminale

Métastase osseuse infiltrant le rocher et envahissant le foramen jugulaire

Atteinte cervicale sus-hyoïdienne

Otite maligne externe (patient diabétique) entraînant un aspect d’ostéite de la base du crâne avec lyse osseuse, infiltration des parties molles sous pétreuses.


T1 Gd

Paragangliomme du foramen jugulaire (masse tumorale sous pétreuse prenant intensément le contraste et infiltrant la région mastoïdienne) T1 T1 Gd


Infiltration tumorale (carcinome épidermoïde à point de départ ORL) de l’espace rétrostylien et atteinte du X: dysphonie et signes oro-pharyngés. T1 Gd


Abcès fusant dans l’espace rétrostylien gauche, entraînant une thrombose jugulaire et une atteinte du X


Schwannome du X

Atteinte cervicale sous-hyoïdienne

Carcinome épidermoïde de la bouche oesophagienne entraînant une atteinte des deux nerfs laryngés inférieurs (récurrents).


Neurofibromes multiples (dont certains sur le X)


Neurofibromes multiples (dont certains sur le X)

Atteinte médiastinale

Processus expansif paramédiastinal supérieur G s’étant manifesté par une dysphonie isolée (atteinte du X gauche sous-hyoïdienne)


Infiltration tumorale médiastinale latéro-trachéale droite atteignant le X après la naissance du nerf laryngé inférieur (récurrent) droit.


Infiltration tumorale médiastinale atteignant le X et le nerf laryngé inférieur gauche (dysphonie).

Avant toute exploration du X

LA CLINIQUE !

Le type d’imagerie et la zone à explorer sont fonction de la clinique

Toute atteinte du X entraîne une dysphonie

Toute dysphonie doit entraîner un examen des cordes vocales

L’examen clinique montre

1. Une tumeur des cordes vocales scanner (ou IRM) cervical + thoracique pour le bilan d’extension

2. Des cordes vocales normales Une question: L’atteinte du X est-elle isolée ?

Cordes vocales normales

classer en atteinte 1. Non isolée = proximale : 1. Atteinte proximale sus-hyoïdienne: dysphonie + signes oropharyngés (dysphagie, fausse route, pas de réflexe nauséeux, déviation de l’uvule), atteinte de plusieurs nerfs (IX, X, XI, XII) 2. Atteinte proximale « centrale » (moelle allongée): dysphonie + signes oropharyngés (IX, X, XI)+ autres paires crâniennes (V, VIII) + signes cérebelleux.

2. Isolée = distale: dysphonie sans signe pharyngé. Nécessité de connaître le côté atteint

Nf laryngé sup.

1

X Nf laryngé inf. Atteinte

proximale centrale (dysphonie + nerfs mixtes, autres paires crâniennes, atteintes somatiques sensitives, signes cérébelleux)

2 Atteinte proximale sushyodienne: dysphonie + signes oropharyngés (atteinte des branches du X: nerf laryngé supérieur, plexus pharyngien). Atteinte associée fréquente des autres nerfs mixtes (IX,XI)

3

Atteinte distale, isolée. Dysphonie sans signe oropharyngé (lésion sous hyoïdienne): le nerf laryngé supérieur et le plexus pharyngien sont indemnes.

L’exploration du X (cordes vocales non tumorales) se divise en 2 groupes: 1. Atteinte proximale: du tronc cérébral à l’os hyoïde (à son niveau naît le nerf laryngé supérieur) IRM et/ou scanner

2. Atteinte distale: de l’os hyoïde au médiastin (dysphonie isolée, sans signe oropharyngé) Scanner

Conclusion (1) Dysphonie laryngée Examen clinique Tumeur laryngée

Pas de tumeur laryngée

Signes oropharyngés + Signes cliniques centraux

Atteinte cérébrale Scanner cervical +/thorax (bilan d’extension)

IRM

Signes oropharyngés +/atteinte plurinerveuse = atteinte proximale Atteinte sus-hyoïdienne IRM / scanner

Dysphonie isolée atteinte distale

atteinte distale scanner

Conclusion (2) • Anatomie fonctionnelle à connaître • Réaliser le bilan d’imagerie en fonction de la clinique: – Atteinte centrale (IRM) – Atteinte proximale sus-hyoïdienne (scanner/IRM) – Atteinte distale (scanner)

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