majlis veterinar malaysia permohonan bagi perakuan amalan ...

MAJLIS VETERINAR MALAYSIA Borang D

PERMOHONAN BAGI PERAKUAN AMALAN TAHUNAN Akta Doktor Veterinar,1974 ( Seksyen 17 (1) ) BUTIR - BUTIR PEMOHON NAMA PENUH PEMOHON 1 ALAMAT TEMPAT TINGGAL 2 NOMBOR TELEFON TEMPAT TINGGAL 3 BANGSA

/ KEWARGANEGARAAN

/

NAMA DAN ALAMAT TEMPAT AMALAN UTAMA 4 NOMBOR TELEFON TEMPAT AMALAN 5 FAX. ALAMAT TEMPAT AMALAN LAIN ( JIKA ADA ) 6 NOMBOR TELEFON TEMPAT AMALAN LAIN 7 8 A B C

JENIS TUGAS KERAJAAN/BERKANUN * SWASTA PERSENDIRIAN

NO. PENDAFTARAN 10

9 A B C D E F G H I J

BAHAGIAN I/II 11

-

KLASIFIKASI TUGAS MAKANAN HAIWAN UBATAN HAIWAN KLINIK (HAIWAN KECIL) LADANG/TAMAN HAIWAN PENYELIDIKAN INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI ZOO MAKMAL LOJI PEMPROSESAN LAIN-LAIN

TARIKH PENDAFTARAN @ TARIKH PENDAFTARAN DI BAWAH UNDANG-UNDANG YANG DAHULU 12 Hari Bulan Tahun NO PERAKUAN AMALAN TAHUN LALU 13 BUTIR - BUTIR BAYARAN 14 A B C

JENIS BAYARAN KIRIMAN WANG POS TUNAI CEK

NAMA BANK 15 TEMPAT 16

NOMBOR CEK /MO 17

JUMLAH RM 18

TARIKH 19 Hari

Bulan

......................................................... TANDATANGAN PEMOHON

Tahun

PERINGATAN 1 Alamatkan kepada : PENDAFTAR DOKTOR VETERINAR MALAYSIA IBU PEJABAT PERKHIDMATAN HAIWAN, WISMA TANI, BLOK PODIUM LOT 4G1, PRESINT 4 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62630 PUTRAJAYA TEL. : 03-8870 2000 FAX : 03-8888 6472

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA P.P.T NOMBOR 1

TARIKH P.P.T 2

BAYARAN RM 3

RESIT NOMBOR 4

2 Bayaran hendaklah dibuat ke atas nama Majlis Veterinar Malaysia 3 Tidak lewat dari 31hb. Disember setiap tahun. 4 Bayaran yang dikenakan ialah RM 25.00. (CIMB acc No : 16010000299102) 5 Sebarang permohonan yang diterima lewat daripada 31hb. Disember, akan dikenakan denda sebanyak RM 25.00. * Potong yang tidak berkenaan

TARIKH RESIT 5