Manual de Procedimientos del Servicio de Urgencias para Hospitales

Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

SEPTIEMBRE, 2005

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES

CONTENIDO

I. II. III. IV. V.

VI. VII VIII. IX

Presentación........................................................................................ Objetivo General.................................................................................. Alcances............................................................................................... Base Legal............................................................................................ Políticas................................................................................................ Procedimiento del Servicio de Urgencias......................................... 5.1 Objetivo...................................................................................... 5.2 Descripción de la actividad...................................................... 5.3 Diagrama de Flujo..................................................................... Formatos e instructivos...................................................................... Simbología........................................................................................... Hoja de Validación............................................................................... Hoja de Actualización..........................................................................

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PRESENTACION Dentro del contexto de la administración pública actual, es indispensable que las instituciones cuenten con las herramientas administrativas que aseguren, apoyen y agilicen el cumplimiento de los programas, planes, objetivos y proyectos gubernamentales Una de las premisas fundamentales del actual Gobierno del Estado de México, es la de contar con una Administración Pública eficiente en su desempeño, eficaz en la respuesta a las demandas de la sociedad, honrada en el desarrollo de sus funciones, que impulse la formulación de una cultura de modernización y mejoramiento de la función pública. De esta manera se hace necesario que la Administración Pública establezca medidas que garanticen una mayor racionalidad y optimización de los recursos, así como de un ejercicio austero y responsable, mediante el establecimiento de normas y lineamientos que sirvan de base para regular su operación. El Plan de Desarrollo del Estado de México establece los requerimientos sobre el deber de la administración pública de aumentar su efectividad social para obtener los mejores resultados en los servicios que proporciona a través del Instituto de Salud del Estado de México, destacándose la necesidad de que los recursos se apliquen conforme a programas aprobados. Establece como objetivo, la vigilancia del estricto cumplimiento de la legislación y normatividad en materia de control y evaluación, así como verificar que la gestión pública se apegue a los criterios de transparencia, honradez, eficacia y productividad. Para lograr una mayor efectividad social y mejores resultados en los servicios públicos es necesario que las dependencias y organismos auxiliares de la Administración Pública Estatal, revisen y actualicen permanentemente sus formas de organización, sistemas de trabajo y procedimientos de atención a los usuarios, de acuerdo a las circunstancias del entorno social y a la disponibilidad de recursos. El Instituto de Salud del Estado de México, conciente de su responsabilidad de proporcionar los servicios de salud que le demande la población abierta de nuestra entidad, requiere de un sistema de atención de urgencias médicas en los hospitales generales que permita el acceso a un segundo nivel de atención médica eficiente, ágil, confiable e inmediato, por ello se ha implementado el presente Manual de Procedimientos del Servicio de Urgencias para Hospitales Generales. El presente documento tiene como fin estandarizar los procedimientos que se llevan a cabo en los diferentes Hospitales Generales del Instituto, con el propósito de mejorar y agilizar el sistema actual.

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I. OBJETIVO GENERAL

Mejorar la calidad de los servicios de urgencias de las diferentes unidades medicas de segundo nivel ello independientemente de las variaciones en cuanto a infraestructura se tengan en los diferentes Hospitales Generales a cargo del Instituto.

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II. ALCANCES Abarca a todos los Hospitales Generales a cargo del Instituto de Salud, además es de interés de los centros de salud, para su conocimiento por posibles referencias o contrarreferencias a dichos servicios. Las actividades de los servicios que se correlacionen con el servicio de urgencias y que tienen que ver con los servicios de Cuidados Intensivos, Trabajo Social, Quirófano, Hospitalización, Estudios de Laboratorio y Gabinete, entre otros.

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III. BASE LEGAL Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Diario Oficial, 5 de febrero de 1917 y sus reformas y adiciones. Constitución Política del Estado Libre y Soberano de México. Gaceta del Gobierno 10, 14 y 17 de noviembre de 1917 y sus reformas y adiciones. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de 1984 y sus reformas y adiciones. Ley Orgánica de la Administración Pública Federal. Diario Oficial de la Federación, 29 de diciembre de 1976, reformas y adiciones. Ley de Planeación. Diario Oficial de la Federación, 5 de enero de 1983, reformas y adiciones. Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos. Diario Oficial de la Federación, 31 de diciembre de 1982, reformas y adiciones. Ley Orgánica de la Administración Pública del Estado de México. Gaceta del Gobierno, 9 de septiembre de 1989, reformas y adiciones. Ley de Planeación del Estado de México y Municipios Gaceta del Gobierno, 17 de enero de 1984, reformas y adiciones. Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de México y Municipios. Gaceta del Gobierno, 17 de enero de 1994, reformas y adiciones. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B) del artículo 123 Constitucional. Diario Oficial de la Federación, 28 de diciembre de 1976, reformas y adiciones. Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México. Gaceta del Gobierno, 30 de abril de 2004, reformas y adiciones. Código Administrativo del Estado de México. Gaceta del Gobierno, 13 de diciembre de 2001, reformas y adiciones. Reglamento de Salud del Estado de México. Gaceta de Gobierno 13 de marzo 2002. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaciones de Servicios de Atención Médica. Diario Oficial de la Federación, 14 de mayo de 1986. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud

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Diario Oficial de la Federación, 14 de mayo de 1986. Reglamento para Controlar y Estimular al personal de la Secretaría de Salud por su Productividad en el Trabajo. Diario Oficial de la Federación, 1 de abril de 1990. Reglamento para la Entrega-Recepción de Unidades Administrativas de la Administración Pública del Estado de México. Gaceta del Gobierno, 14 de marzo de 2004. Decreto por el que se Establece con Carácter Obligatorio de la Cartilla Nacional de Vacunación Destinada a comprobar individualmente la Administración de Vacunas, como parte Esencial de la Protección a la Salud de la Niñez. Diario Oficial de la Federación. 25 de septiembre de 1974. Acuerdo Número 33 por el que se desconcentran Facultades a los Servicios Coordinados de Salud Pública en las Entidades Federativas. Diario Oficial de la Federación, 31 de Julio de 1984. Acuerdo de Coordinación para la Integración Orgánica y Descentralización Operativa de los Servicios de Salud de los Estados. Diario Oficial de la Federación, 29 de diciembre de 1985. Acuerdo de Coordinación que celebran las Secretarías de Salud, de Hacienda y Crédito Público, de Contraloría y Desarrollo Administrativo, así mismo la Federación de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de Salud y el Estado de México para la descentralización Integral de los Servicios de Salud de la Entidad. Diario Oficial de la Federación, 6 de febrero de 1998. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.

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IV. POLITICAS 1.

Se deberá de contar con el personal de perfil adecuado y la capacitación requerida para evaluar el tipo de gravedad y decidir hacia donde encausar el paciente dentro de este servicio.

2.

El responsable del Servicio de Urgencias procurará estar al tanto de las decisiones que en su ausencia tome el personal a su cargo, a fin de asegurar en buen manejo y restablecimiento del paciente.

3.

Todo padecimiento o evento de pacientes recibidos en el servicio de urgencias, haya sido calificado o no como urgencia deberá ser documentado debidamente en protocolos de ingreso y atención médica de paciente y demás formatos autorizados por las áreas respectivas de la Coordinación de Salud.

4.

Para el caso de que el paciente sea trasladado en ambulancia, el personal de primer contacto hará exigible identificación, firma y debido registro en el formato respectivo al médico y/o paramédico que lo acompañan, además de que informen sobre la situación en que se haya el paciente. Así mismo, se les requieren los objetos personales y los de valor, los cuales se entregaran ya sea al familiar o personal de trabajo social para su resguardo quedando registro de ello.

5.

El Servicio de Urgencias de la Unidad Hospitalaria deberá recibir a todo paciente que solicite atención medica, aun cuando no presente documentación alguna de referencia o de identificación de la persona e inclusive que cuente con seguridad social de cualquier otra institución Federal o Estatal.

6.

Todo paciente que sea presentado en estado grave o inestable se canalizará de inmediato al área de choque y posteriormente se realizarán los trámites de ingreso hospitalario.

7.

La estancia de los pacientes en el área de observación no podrá exceder a las ocho horas, dada la demanda del servicio de urgencias.

8.

El numero de folio del recibo único de pago deberá ser registrado en los formatos en que se cuente con el apartado destinado para ello, lo anterior a fin de garantizar el pago correspondiente a los servicios proporcionados al paciente o en caso contrario el documento de acredite la exención del pago.

9.

Toda solicitud de atención médica por urgencias deberá ser otorgada durante las veinticuatro horas del día.

10.

El médico tratante deberá solicitar los estudios necesarios de laboratorio y gabinete a efecto de establecer el diagnóstico y tratamiento necesario.

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11.

Todo egreso de pacientes del servicio de urgencias deberá ser mediante autorización médica en los formularios correspondientes.

12.

El personal en turno del área de urgencias y el de trabajo social, deberán informar diariamente a las personas interesadas sobre el estado de salud del paciente, cuidando de que la misma coincida con la recabada en el sistema automatizado cuya responsabilidad de actualización es del área de trabajo social.

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V. PROCEDIMIENTO DEL SERVICIO DE URGENCIAS

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5.1. OBJETIVO Documentar y formalizar las actividades de los servicios proporcionados por el área de urgencias para que se otorguen con la calidad requerida, además de que pueda servir para efectos de orientar, capacitar, informar a todo el personal que por sus funciones guarde relación con el servicio de urgencias en los hospitales generales.

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5.2. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD Procedimiento del Servicio de Urgencias Responsable Actividad Núm 1 Paciente y/o Acompañante Solicita atención médica en el servicio de Admisión de Urgencia, ya sea canalizado por el servicio de consulta externa, sea ambulatorio, llegue en ambulancia o de manera espontánea o encausado por el primer nivel con Hoja de Referencia en original. 2

Servicio de Admisión (Recepcionista)

Recibe solicitud y en su caso Hoja de Referencia en original; si al paciente lo presentan en estado grave o inestable lo canaliza de inmediato al área de choque y procede a interrogar al acompañante acerca de los datos generales del paciente para posteriormente llenar la Consulta de Urgencia en original. En aquellos pacientes de menor gravedad, indica al acompañante pase al área de caja para realizar el pago respectivo de la consulta y recibe copia del Recibo Único de Pago. Procediendo a registrar en libro de consulta de urgencia la información requerida. (en su caso se determina conectarse a la op. num. 7).

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Área de Choque (medico adscrito, medico residente, medico interno de pregrado, enfermera)

Recibe al paciente grave o inestable junto con formato de Consulta de Urgencia. Hoja de Referencia. Se da atención al paciente con la participación de equipo medico multidisciplinario.

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Determina con base al estado de salud en que se encuentra el paciente si el problema se puede resolver en la unidad. Médico

En caso de que el paciente no pueda ser atendido en esta unidad y por ello sea necesario referirlo a otro nivel de atención, se requiere llenar el complemento de la Consulta de Urgencia y elabora según proceda, los formatos de Referencia y Contrarreferencia, Notificación de Caso Médico Legal, y Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico según se requieran. Posterior a ello y una vez que le exhiben al personal de esta área el original del Recibo Único de Pago o en su caso el Recibo de Exención, elabora Autorización de Salida y entrega al familiar del paciente originales de la - -

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Consulta de Urgencia, Hoja de Referencia, Recibo Único de Pago o de Exención y Autorización de Salida para que pueda llevarse de esta unidad médica al paciente. Así mismo encausa la Notificación de Caso Médico Legal y entrega solicitudes de estudios de gabinete al área respectiva. (Conecta a procedimientos de estudios de laboratorio y gabinete, referencia y contrarreferencia, pago de cuotas, Trabajo Social y Ministerio Público.) 6

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En caso de que pueda ser atendido en esta unidad hospitalaria, determina el tratamiento y el manejo a dar al paciente, registra información necesaria respecto al ingreso al servicio de urgencias en el formato de Consulta de Urgencia. Se realizan acciones necesarias para mantener estable al paciente y con base a como responda éste al tratamiento, define canalización ya sea a quirófano, hospitalización, terapias (UCI/UCIN)) u observación. Dependiendo a donde se canalice elabora Notas de Evolución, Notificación de Caso Médico-Legal, Carta de Consentimiento Informado, Hoja de Enfermería y Solicitud de Internamiento. Elabora y recibe resultados de la Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, los revisa y descarta o confirma el diagnóstico establecido. Por último canaliza al paciente y hace entrega de los formatos a las áreas y personas que procedan. (conecta a procesos en: archivo clínico, estudios de laboratorio y/o gabinete, quirófano, hospitalización, terapia (UCI/UCIN), observación, salida por defunción). Servicio de (Recepcionista)

Admisión Define donde canaliza al paciente con base a la gravedad, ya sea al área de curaciones o al consultorio de urgencias

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Área de Procedimientos y Curaciones (Médico adscrito, medico residente, medico interno de pregrado, enfermera).

En su caso canaliza al paciente al área de procedimientos y curaciones, y entrega a ésta, Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo Único de Pago. Recibe al paciente y los formatos: Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo Único de Pago, procede a su revisión prepara y atiende iniciando proceso de curación, sutura, enyesado y demás acciones que procedan.

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Médico:

Enfermera

Complementa el registro del accidente en el formato Consulta de Urgencia, da tratamiento y procede a elaborar Receta Médica y Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, Referencia y Contrarreferencia y Autorización de Salida. Elabora formato Hoja de Enfermería con base a indicaciones del médico responsable del manejo y anota insumos aplicados al paciente. Por último verifica el pago correspondiente al anotar en la libreta de curaciones el numero de Recibo Único de Pago o Recibo de Exención de Pago, procediendo a canalizar al paciente y entregar documentación anterior junto con Hoja de Referencia, ello según proceda, al personal del área respectiva e informa de ello al familiar (Conecta a observación, apoyo a diagnóstico, caso médico legal, referencia, contrarreferencia, salida del servicio o consulta externa).

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Servicio de Admisión (Recepcionista)

En su caso canaliza al paciente al consultorio de urgencias dependiendo de la edad y sexo (Pediatría, Gineco-Obstetricia, Medicina Interna y Cirugía General) y envía Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo Único de Pago.

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Consultorio de Urgencias (Pediatría, GinecoObstetricia, Medicina Interna y Cirugía General)

Recibe a paciente y formatos de Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Recibo Único de Pago, procede a la revisión medica, valora y determina si es una urgencia calificada.

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En caso de NO ser urgencia calificada y habiendo brindado cuidados, elabora Receta Médica, da indicaciones al paciente y al familiar sobre el tratamiento y pasos a seguir, ya sea que se refiera, requiera consulta medica de especialidad, verifica pago a la presentación de Recibo Único de Pago o de Recibo de Exención de Pago, elabora si es el caso Referencia o Contrarreferencia. Por último registra lo requerido en la Hoja Diaria de Atención de Urgencias (SIS-SS-16-P) y entrega Receta Médica al paciente. (Conecta a procesos de referencia o contrarreferencia ó consulta externa).

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14

En caso de urgencia calificada determina si requiere ser canalizado al área de choque, curaciones u observación.

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Para el área de choque: Canaliza al paciente de inmediato a dicha área y entrega formatos de Hoja de Referencia y Consulta de Urgencia una vez que ha registrado en este último el manejo dado al paciente. (Conecta a la operación núm. 3 del presente procedimiento).

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Para el área de Procedimientos y Curaciones. Elabora Solicitud de Estudio de Gabinete y/o SolicitudReporte de Laboratorio Clínico según se considere indispensable para el caso de que se requiera dar seguimiento al padecimiento, mismas que entrega al familiar o paciente, canaliza a éste último al área de curaciones y entrega Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia. (Conecta a la operación No. 9 de este mismo procedimiento).

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Para el área de observación. Elabora Solicitud de Estudio de Gabinete y/o SolicitudReporte de Laboratorio Clínico, canaliza al paciente con Hoja de Referencia y Consulta de Urgencia, junto con solicitudes mencionadas al área de observación.

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Área de Observación de Urgencias (Médico adscrito, Médico residente, Médico Interno de pregrado, Enfermera)

Recibe al paciente en estado grave, lo revisa e inicia proceso de atención, así mismo recibe Hoja de Referencia, Consulta de Urgencia y Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, en su caso prepara al paciente para que le realicen los estudios requeridos.

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Registra indicaciones médicas sobre el tratamiento a dar al paciente, el personal respectivo elabora Hoja de Enfermería anotando indicaciones médicas e insumos aplicados. Así mismo se elaboran Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico las cuales se remiten al área respectiva con carácter de urgente.

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Recibe Solicitud de Estudio de Gabinete y/o SolicitudReporte de Laboratorio Clínico, se analizan y se registra en notas de evolución para definir el diagnóstico y tratamiento.

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Revalora al paciente y define el tratamiento a seguir así como si se requiere interconsulta.

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Determina con base a la respuesta al tratamiento en un periodo no mayor de ocho horas si se da de alta, se ingresa a piso, se traslada a tercer nivel de atención o se contrarrefiere a primer nivel. Derivado de lo anterior elabora según sea el caso Receta Médica, Solicitud de Estudio de Gabinete y/o SolicitudReporte de Laboratorio Clínico, Hoja de Referencia, verifica si ya efectúo el pago con la exhibición del Recibo Único de Pago o Recibo de Exención de Pago. Obtiene si es el caso, resultados a la Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico, los integra al Expediente Clínico y elabora Autorización de Salida. (Conecta a procesos de apoyo al diagnóstico, archivo clínico, hospitalización, consulta externa, referencia/ contrarreferencia, trabajo social, cuotas de recuperación).

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Determina la necesidad con base al diagnóstico de consultar con especialista o subespecialista, elaborando la Solicitud-Recepción de Interconsulta Médica en original y copia archivando ésta última. Remitiendo el original de dicha solicitud y los formatos de resultados de la Solicitud de Estudio de Gabinete y/o Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico al Médico Especialista.

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Médico Especialista: Recibe Solicitud-Recepción de Interconsulta Médica y analiza el Expediente Clínico, confirma o rechaza el diagnóstico, registra en Notas de Evolución sugerencias e indicaciones pudiendo determinar hacia donde se ha de encausar al paciente: Permanencia temporal del paciente en esta área de observación hasta su estabilización, Hospitalización, Quirófano, UCI/UCIN. Comunica lo anterior al responsable en turno del área.

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Decide que el paciente permanezca temporalmente en observación en esta área, se dan indicaciones al familiar o acompañante para encausarlo a consulta externa o bien su salida definitiva cuando este estabilizado. (Conecta a consulta externa en su caso). - -

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Si pasa a hospitalización, quirófano o UCI/UCIN elabora Solicitud de Internamiento, misma que integra al Expediente Clínico que se refiere al área respectiva junto con el paciente. (Conecta a procesos de quirófano, UCI/UCIN, hospitalización y alta por mejoría, voluntaria o defunción).

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Determina si pasa a consulta externa, se refiere a tercer nivel o se contrarrefiere a primer nivel.

28

Si se refiere a otro nivel de atención, elabora Hoja de Referencia o Contrarreferencia en original y copia entregando original de la misma al familiar o al médico que recibirá al paciente. (Conecta a procesos de referencia, contrarreferencia, trabajo social, y cuotas de recuperación).

29

Si requiere de atención médica de especialidad por consulta externa, elabora Receta Médica, Autorización de Salida y verifica se haya hecho el pago correspondiente a la atención brindada e integra al expediente copia de los recibos de pago o de exención. Recibe si es el caso, los resultados de la Solicitud de Gabinete y Solicitud-Reporte de Laboratorio Clínico. (Conecta a procesos de consulta externa, archivo clínico, caja).

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5.3

DIAGRAMA DE FLUJO

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SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES P R O C E D IM IE N T O D E L S E R V IC IO D E U R G E N C IA S

H O JA

4

E1

- R E F E R E N C IA D E P R IM E R N IV E L . -C O N S U L T A E X T E R N A -E S P O N T Á N E O - A M B U L A T O R IO - A M B U L A N C IA

R E C IB E P A C IE N T E O IN E S T A B L E

3 R E C IB E P A C IE N T E , C A N A L IZ A G R A V E O IN E S T A B L E , IN T E R R O G A , L L E N A , R E G IS T R A , IN D IC A P A S E A C A J A

2

IN IC IO

S O L IC IT A

DE

A R E A D E C H O Q U E (M E D IC O A D S C R IT O , M E D IC O R E S ID E N T E IN T E R N O D E P R E G R A D O , E N F E R M E R A )

S E R V IC IO D E A D M IS IÓ N (R E C E P C IO N IS T A )

P A C IE N T E Y /O A C O M P A Ñ A N T E

1

G RAVE

CO NSULTA DE U R G E N C IA O HO JA D E R E F E R E N C IA

HO JA DE R E F E R E N C IA

1

O O HO JA DE R E F E R E N C IA

L IB R O D E CO NSULTA DE U R G E N C IA S

O

CO NSULTA DE U R G E N C IA

PROCESO DE A T E N C IÓ N M U L T ID IS C IP L IN A R IO

O

R E C IB O U N IC O DE PAG O

4

D E T E R M IN A

1 R E F IE R E , E L A B O R A V E R IF IC A Y E N T R E G A C A N A L IZ A P A C IE N T E . 7

PUEDA SER A T E N D ID O

NO

5

SI

C A N A L IZ A Y E N T R E G A C U R A C IO N E S 8

CO N SULTA DE U R G E N C IA

DONDE ? O C O N S U L T O R IO U R G E N C IA S

HO JA DE R E F E R E N C IA 11

O

C A N A L IZ A Y E N V IA

C O NSULTA DE U R G E N C IA

A R E F E R E N C IA Y CO NTRARREFE R E N C IA S R C

N O T IF IC A C IO N DE CASO M E D IC O L E G A L

S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E

O R E C IB O U N IC O DE PAG O HO JA DE R E F E R E N C IA

1

S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O

O CO NSULTA DE U R G E N C IA O

B


O A U T O R IZ A C IO N D E S A L ID A

1

C

19

R E C IB O U N IC O D E P A G O /R E C I BO DE E X E N C IÓ N

_ E S T U D IO S D E L A B O R A T O R IO Y G A B IN E T E _ R E F E R E N C IA Y CO NTRARREFERENC IA _CAJA _ T R A B A J O S O C IA L - M E D IC O L E G A L


SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES H O JA

P R O C E D IM IE N T O D E L S E R V IC IO D E U R G E N C IA S A R E A D E C H O Q U E ( M E D IC O A D S C R IT O , M E D IC O R E S ID E N T E , M E D I C O IN T E R N O D E PR EG R A D O , EN FER M ER A ) A1

A R E A D E P R O C E D IM IE N T O S Y C U R A C I O N E S ( M E D I C O A D S C R IT O ,M E D IC O R E S ID E N T E , M E D IC O IN T E R N O D E P R E G R A D O ,E N F E R M E R A ) B1

F1

D E T E R M IN A T R A T A M IE N T O D E F IN E , E L A B O R A Y C A N A L IZ A

6

CO N S U LTA D E U R G E N C IA

9

R E C IB E ,R E V IS A Y A T IE N D E

R E C IB E P A C IE N T E , A T IE N D E , V A L O R A Y D E T E R M IN A

4

C O N S ULTA DE U R G E N C IA

12


PROCESO DE C U R A C IO N , S U T U R A , E N Y E S A D O ...

O

O CO N S U LTA DE U R G E N C IA O O

O R E C IB O U N IC O DE PAG O

N O T IF IC A C IO N D E C AS O M E D IC O L E G A L

DE

C1


NO TAS DE E V O L U C IO N

2

C O N S U L T O R IO D E U R G E N C IA S ( P E D IA T R IA , G I N E C O - O B S T E T R I C IA , M E D I C IN A I N T E R N A Y C IR U G IA G E N E R A L )

R E G IS T R A ,D A T R A T A M IE N T O , V E R IF IC A , E L A B O R A , A N O T A Y C A N A L IZ A

10

R E C IB O U N IC O DE PAG O 1

C AR TA D E C O N S E N T IM IE N T O IN F O R M A D O

E L A B O R A , IN D IC A , V E R IF IC A , R E G IS T R A Y E N T R E G A .

CO N S U LTA D E U R G E N C IA O

HO JA DE E N F E R M E R IA

13

U R G E N C IA C A L IF IC A D A ?

NO


SI 14

S O L IC IT U D D E IN T E R N A M IE N T O S O L IC IT U D D E

R E C IB O U N IC O D E PAG O

E S T U D IO D E G A B IN E T E (R E S U L T A D O S )


R E C E TA M E D IC A

S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O (R E S U L T A D O S )

D O CO N S U LTA D E U R G E N C IA

S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E

L IB R E T A DE C U R A C IO N E S

O

R E F E R E N C IA Y C O N TR AR R E F E R E N C IA S R C

R E C E T A M E D IC A


A U T O R IZ A C IO N D E S A L ID A

PRO C ES O S O AREAS: - A R C H IV O C L IN IC O - E S T U D IO S D E L A B O R A T O R IO Y /O G A B IN E T E - Q U IR O F A N O - H O S P IT A L IZ A C IO N - T E R A P IA ( U C I/U C IN ) - O B S E R V A C IÓ N - D E F U N C IÓ N

O R E C IB O D E E X E N C IO N D E PAG O

HO JA DE E N F E R M E R IA

O R E F E R E N C IA Y C O N TRAR RE FE R E N C IA S R C

R E C IB O D E E X E N C IO N D E S O L IC IT U D -R E P O R TE D E L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O

CO N E C TA A P R O C E S O S D E : _ O B S E R V A C IÓ N _ A P O Y O A D IÁ G N O S T IC O _ C A S O M E D IC O - L E G A L _ R E F E R E N C IA O C O N T R A R R E F E R E N C IA _ O T R A S O P C IO N E S A L IN T E R IO R O E X T E R IO R D E L H O S P IT A L SEG ÚN SEA EL CASO S A L ID A D E L S E R V IC IO

F IN

F IN

H O J A D IA R IA D E A T E N C IO N D E U R G E N C IA S ( S IS - S S - 1 6 - P )

PRO CESO: - R E F E R E N C IA O C O N T R A R E F E R E N C IA _ C O N S U LTA E XTE R N A

F IN

- -

20



P R O C E D IM IE N T O D E L S E R V IC IO D E U R G E N C IA S C O N S U L T O R IO D E U R G E N C IA S ( P E D IA T R IA , G IN E C O -O B S T E T R IC IA , M E D IC IN A IN T E R N A Y C IR U G IA G E N E R A L )

DE

4

A R E A D E O B S E R V A C IO N D E U R G E N C IA S (M E D IC O A D S C R IT O , M E D IC O R E S ID E N T E , M E D IC O IN T E R N O D E P R E G R A D O , E N F E R M E R A ) R E C IB E , R E V IS A A T IE N D E Y P R E P A R A

18

D1

14

3

D E T E R M IN A HO JA DE R E F E R E N C IA E L A B O R A , C A N A L IZ A Y E N V IA

C A N A L IZ A P A C IE N T E Y ENTREG A

C U R A C IÓ N

S O L I C IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E

C U R A C IO N E S .. .

O

ELABO RA, ENTREG A

O

17

/C H O Q U E ?



O B S E R V A C IÓ N /

CHOQUE

15

O

O B S E R V A C I O N

16

C O N S U LTA D E U R G E N C IA O HO JA DE R E F E R E N C IA

S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L IN IC O

P R O C E S O D E A T E N C IÓ N

O



E

R E G IS T R A , E L A B O R A Y R E M IT E .

19

O

O S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E



O HO JA DE E N F E R M E R IA

O S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L IN IC O


S O L I C IT U D D E E S T U D IO D E

O

G A B IN E T E

S O L I C IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E

S O L I C IT U D - R E P O R TE D E L A B O R A T O R IO C L ÍN I C O

S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L IN IC O

F

R E C IB E , A N A L IZ A N Y S E R E G IS T R A

NO TAS D E E V O L U C IO N

20

S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O (R E S U L T A D O S )

S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E (R E S U L T A D O S )

G

- -

21



P R O C E D IM IE N T O D E L S E R V IC IO D E U R G E N C IA S

4

DE

4

A R E A D E O B S E R V A C IÓ N D E U R G E N C IA S (M E D IC O A D S C R IT O , M E D IC O R E S ID E N T E , M E D IC O IN T E R N O D E P R E G R A D O , E N F E R M E R A ) G 1

21

R E V A L O R A Y D E F IN E

A L T A , IN G R E S O , T R A S L A D O M E N O R O IG U A L A 8 H R S .

22

E N U R G E N C IA S

S E G U IM IE N T O ?

IN T E R C O N S U L T A

23

D E T E R M IN A , E L A B O R A Y E NTR EG A

O B S E R V A C IÓ N S O L IC IT U D -R E C E P C IO N D E IN T E R C O N S U L T A M E D IC A

R E F E R E N C IA Y CO NTRARR EFE R E N C IA

SRC

C

C

S O L IC IT U D - R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O (R E S U L T A D O S )

C O NS ULTA D E U R G E N C IA

O



O NO TAS D E

C RECETA

R E C IB E , C O N F IR M A O R E O R IE N T A R E G IS T R A Y D E T E R M IN A

M E D IC A

E V O L U C IO N

24 E X P E D IE N T E C L ÍN IC O

S O L IC IT U D D E E S T U D IO D E G A B IN E T E S O L IC IT U D - R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L ÍN IC O

PERMAN ECE, D A IN D IC A C IO N E S

25

P E R M A N E N C IA TE MPO R AL

27

ENC AUSA?

D E T E R M IN A

HOJA DE R E F E R E N C IA

R E C IB O

U N IC O

P R O C E S O D E U R G E N C IA S P A R A E S T A B IL IZ A C IÓ N H ASTA: S A L ID A D E F IN IT IV A O C O NSU LTA EXTER NA

DE PAGO

O R E C IB O D E E X E N C IÓ N D E P AG O

PROCESOS DE: - CO N SULTA EXTERN A - R E F E R E N C IA - TRAS LADO - T R A B A J O S O C IA L - C O N T R A R R E F IE R E A P R IM E R N IV E L - C U O T A S D E R E C U P E R A C IÓ N . . . ETC.

E LABO RA, IN T E G R A R E F IE R E

R E F IE R E E LABO RA Y ENTRE G A 28

SI

CO NS ULTA EXTER NA QUE?

NO

E L A B O R A , V E R IF IC A P A G O IN T E G R A E IN D IC A

29

26 H O JA D E R E F E R E N C IA

S O L IC IT U D D E IN T E R N A M IE N T O

R EC ETA M E D IC A

C



o


E X P E D IE N T E C L IN IC O

S O L IC IT U D -R E P O R T E D E L A B O R A T O R IO C L IN IC O ( R E S U L T A D O S )

PROCESOS: - Q U IR O F A N O - U C I/ U C IN - H O S P IT A L IZ A C IÓ N - S A L ID A P O R D E F U N C IÓ N

PROCESOS DE: - R E F E R E N C IA O C O N T R A R R E F E R E N C IA - T R A B A J O S O C IA L - C UO TAS DE R E C U P E R A C IÓ N

PROCESOS DE: -C O N S U L T A E X T E R N A - A R C H IV O C L ÍN IC O -C A J A

F IN

- -

22



VI. FORMATOS E INSTRUCTIVOS NUM. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NOMBRE

PAG.

Autorización de Salida....................................................................... Carta de Consentimiento Informado.................................................. Consulta de Urgencia........................................................................ Hoja Diaria de Atención de Urgencias (SIS-SS-16-P)....................... Notas de Evolución............................................................................ Notificación de Caso Medico Legal................................................... Receta Médica................................................................................... Recibo de Exención........................................................................... Recibo Único de Pago....................................................................... Sistema Referencia y Contrarreferencia ........................................... Registro Clínico de Enfermería................................................................ Solicitud de Estudio de Gabinete....................................................... Solicitud de Internamiento................................................................. Solicitud-Recepción de Interconsulta Médica.................................... Solicitud de Laboratorio.....................................................................

24 27 30 34 38 41 43 46 49 52 58 65 68 71 74

- -

23



Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México

FOLIO

Autorización de Salida UNIDAD MÉDICA

FECHA DE INGRESO

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

CAMA

ESPECIALIDAD

NIVEL

ELABORÓ NOMBRE Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL

FOLIO DEL RECIBO ÚNICO DE PAGO

VISTO BUENO NOMBRE Y FIRMA., JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL

FECHA DE EGRESO ÁREA DE EGRESO

IMPORTE

AUTORIZÓ NOMBRE, CARGO Y FIRMA

217B21302-007-04

- -

24



AUTORIZACION DE SALIDA El formato “Autorización de Salida”(217B21302-007-04) será utilizado por personal de trabajo social y el medico que atiende quien autoriza la salida del paciente de determinado servicio de la unidad médica en cuestión y será requisitado de acuerdo al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

FOLIO

Anotar el numero consecutivo del folio.

2

UNIDAD MEDICA

Anotar el nombre completo de la unidad hospitalaria.

3

FECHA DE INGRESO

Anotar el día, mes y año en que ingresa el paciente.

4

FECHA DE EGRESO

Anotar el día, mes y año en que egresa el paciente.

5

Anotar apellidos y nombre(s) del paciente. NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S))

6

CAMA

Anotar el numero de cama que ocupa el paciente

7

AREA DE EGRESO

Anotar el nombre del servicio de donde egresa el paciente.

8

ESPECIALIDAD

Anotar el nombre del servicio o especialidad que recibe al paciente.

9

NIVEL

Anotar el nivel de Cuota de Recuperación

10

FOLIO DEL RECIBO UNICO DE PAGO

Anotar el número de folio consecutivo del recibo único

11

IMPORTE

Anotar el costo del servicio en pesos y centavos.

12

Anotar el nombre completo y firma de la trabajadora ELABORO NOMBRE Y social. FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL

- -

25



13

VISTO BUENO NOMBRE Anotar el nombre completo y firma del titular de la Y FIRMA, JEFATURA DE jefatura de trabajo social. TRABAJO SOCIAL

14

AUTORIZO NOMBRE, CARGO Y FIRMA

Anotar el nombre completo, cargo y firma del médico trat0ante que autoriza la salida.

- -

26




Carta de Consentimiento Informado UNIDAD MÉDICA

LUGAR

FECHA

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD

GÉNERO

HORA

NO. DE EXPEDIENTE

OCUPACIÓN

ESTADO CIVIL

MASCULINO FEMENINO DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)

Los médicos del servicio de____________________________________________, me han informado de mi(s) padecimiento(s), por lo que necesito someterme a estudios de laboratorio, gabinete, histopatológicos y de procedimientos anestésicos, así como de tratamiento(s) médico(s) y/o quirúrgico(s) considerados como indispensables para recuperar mi salud. Los médicos me informaron de los riesgos y de las posibles complicaciones de los medios de diagnóstico y tratamientos médico y/o quirúrgicos, por lo que por este medio, libremente y sin presión alguna acepto someterme a: Diagnóstico(s) clínico(s) Estudios de laboratorio, gabinete e histopatológicos

Actos anestésicos Tratamiento(s) médico(s) Tratamiento(s) quirúrgico(s) Riesgos y complicaciones

He sido informado de los riesgos que entraña el procedimiento, por lo que acepto los riesgos que implica el procedimiento. Autorizo a los médicos de este hospital para que realicen los estudios y tratamientos convenientes. En igual sentido, autorizo ante cualquier complicación o efecto adverso durante el procedimiento, especialmente ante una urgencia médica, que se practiquen las técnicas y procedimientos necesarios. Tengo la plena libertad de revocar la autorización de los estudios y tratamientos en cualquier momento, antes de realizarse. En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se informó y autoriza el responsable del paciente.

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA

NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO

NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO 217B21302-017-04 - -

27



CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO El formato “Carta de Consentimiento Informado” (217B21302-017-04) es para hacerlo del uso del paciente, familiar o conocido del enfermo para el momento en que se requiera autorización de ellos para que se practiquen ciertos estudios de laboratorio, gabinete, histopatológicos, y de procedimientos anestésicos, así como de tratamiento(s) médico(s) y/o quirúrgicos que el médico tratante considere necesarios, para lo cual se ha de requisitar el formato de la manera siguiente. INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

UNIDAD MEDICA

Anotar el nombre completo de la unidad médica

2

LUGAR

Anotar el lugar donde se encuentra ubicada la unidad médica

3

FECHA

Anotar el día, mes y año de elaboración

4

HORA

Anotar hora en que se realiza

5

Anotar apellidos y nombre (s) del paciente

6

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S) ) No. DE EXPEDIENTE

7

EDAD

Anotar la edad en años

8

GENERO

Marcar con una x el género al que corresponda

9

OCUPACION

Anotar oficio, profesión u otra actividad en que se ocupa

10

ESTADO CIVIL

Anotar si es soltero, casado, viudo, divorciado, unión libre

11

DOMICILIO (CALLE, NUMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)

Anotar calle, numero, colonia, localidad, Municipio, Estado

12

SERVICIO DE

Anotar el nombre del servicio que lo atiende

13

DIAGNOSTICO(S) CLINICO(S)

Anotar el diagnóstico médico

Anotar numero de expediente del paciente

- -

28



14

ESTUDIOS DE LABORATORIO GABINETE HISTOPATOLOGIA

Anotar todos los estudios realizados

15

ACTOS ANESTESICOS

Anotar tipo y número de anestesias por recibir.

16

TRATAMIENTO(S) MEDICO(S)

Anotar los tratamientos médicos por recibir

17

TRATAMIENTO(S) QUIRÚRGICO(S)

Anotar los tratamientos quirúrgicos

18

RIESGOS Y COMPLICACIONES

Anotar los riesgos y complicaciones que esperan de los procedimientos de laboratorio, gabinete, histopatológico, anestésicos, tratamiento médico y/o quirúrgico.

19

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LO AUTORIZA

Anotar nombre completo y firma del paciente o responsable que autoriza.

20


Anotar nombre completo y firma del testigo 1

21


Anotar nombre completo y firma del testigo 2

- -

29




Consulta de Urgencia UNIDAD MÉDICA

EXPEDIENTE

FECHA DE ELABORACIÓN

HORA DE ELABORACIÓN

TIPO DE INTERROGATORIO:

DIRECTO

INDIRECTO

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIMIENTO

OCUPACIÓN DEL PACIENTE

PROCEDENCIA

GÉNERO

ESTADO CIVIL

MASC FEM

EN SU CASO, LUGAR DE TRABAJO

EN SU CASO, LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE

PARENTESCO CON EL PACIENTE

DOMICILIO

TELÉFONO

II. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA URGENCIA

III. PADECIMIENTO ACTUAL

IV. SIGNOS VITALES T/A

TEMP

FREC. C.

FREC R.

PESO

TALLA

V. EXPLORACIÓN FÍSICA

VI. RESULTADOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

VII. DIAGNÓSTICO(S) PRESUNCIONAL(ES) (PRINCIPAL Y OTROS)

VIII. TRATAMIENTO REALIZADO

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICA QUE ES UN CASO MÉDICO-LEGAL

DESTINO: OBSERVACIÓN

REFERENCIA

X. CASO MÉDICO LEGAL NO

SI

XI. SE NOTIFICÓ AL MINISTERIO PÚBLICO SI NO

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE TRATARSE DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD O CON CAPACIDADES DIFERENTES

HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA ALTA TRANSFERENCIA TRASLADO DEFUNCIÓN

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA

NOMBRE Y FIRMA MÉDICO TRATANTE

- -

30


217B21302-003-04

IX. URGENCIA CALIFICADA NO

SI


CONSULTA DE URGENCIA El formato de “Consulta de Urgencia”(217B21302-003-04) es requisitado una vez que el paciente es recibido y valorado en el servicio, registrándose el diagnóstico y, tratamiento; es elaborado por el personal de esta área que se hace responsable de la atención del mismo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

UNIDAD MEDICA

Anotar el nombre completo de la unidad hospitalaria

2

EXPEDIENTE

Anotar el numero de expediente asignado al paciente

3

FECHA DE ELABORACION

Anotar el día, mes y año en que se requisita el formato.

4

HORA DE ELABORACION

Anotar la hora y los minutos en que se elabora la nota

5

TIPO DE INTERROGATORIO

Marcar con una x el tipo de interrogatorio que corresponda

6

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

Escribir el nombre(s) completo y apellidos del paciente.

7

ESTADO CIVIL

Anotar el estado civil actual (casado, soltero, viudo, divorciado, etc.)

8

GENERO

Marcar con una x el género al que corresponda.

9

FECHA DE NACIMIENTO Anotar la fecha de nacimiento del paciente (día, mes y año)

10

OCUPACIÓN DEL PACIENTE

Anotar la ocupación o trabajo que realiza actualmente

11

EN SU CASO, LUGAR DE TRABAJO

Anotar la dirección de la empresa o lugar donde labora.

12

PROCEDENCIA

Anotar el nombre del lugar de donde proviene el paciente

- -

31



13

EN SU CASO, LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

Anotar la(s) calle(s), colonia, municipio o ciudad donde ocurrió el accidente.

14

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE

Anotar nombre y apellidos completos de la persona que se responsabiliza del paciente

15

PARENTESCO CON EL PACIENTE

Anotar el parentesco que tiene con el paciente

16

DOMICILIO

Anotar el nombre de la calle, número, colonia, Municipio y Estado, donde reside el paciente.

17

TELEFONO

Anotar el número telefónico del paciente.

18

ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA URGENCIA

Anotar los antecedentes clínicos relacionados con la urgencia

19

PADECIMIENTO ACTUAL

Anotar los signos y síntomas del padecimiento actual

20

SIGNOS VITALES

Registrar los signos vitales: la tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, peso, talla

21

EXPLORACIÓN FISICA

Anotar los hallazgos de la exploración física detectados al paciente

22

RESULTADO DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

Anotar los resultados obtenidos de las pruebas de laboratorio, gabinete y otros, realizadas al paciente.

23

DIAGNOSTICO(S) PRENUPCIAL(ES) (PRINCIPAL Y OTROS)

Anotar el diagnóstico(s) realizado al paciente

24

TRATAMIENTO REALIZADO

Anotar el tipo de tratamiento llevado a cabo al paciente

25

URGENCIA CALIFICADA Marcar con una x si o no según corresponda

- -

32



26

CASO MEDICO LEGAL

Marcar con una x si o no según corresponda

27

SE NOTIFICO AL MINISTERIO PÚBLICO

Marcar con una x si o no según corresponda.

28

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE NOTIFICA

Anotar el nombre completo y firma del paciente o familiar al que se le notifica del caso médico legal

29

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O CON CAPACIDADES DIFERENTES

Anotar el nombre completo y firma del responsable del paciente en caso de ser menor de edad

30

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA

Anotar el nombre completo y apellidos del responsable del paciente en caso de alta voluntaria.

31

DESTINO

Marcar con una x la opción que corresponda

- -

33


SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES SIS-SS-16-P FECHA: DÍA

MOTIVO DE LA ATENCION:

A E V = ACCIDENTES, ENVENENAMIENTO Y VIOLENCIAS;

U C = URGENCIA CALIFICADA;

U N C = URGENCIA NO CALIFICADA

ENVIADO A

TÉRMINO

DEFUNCIÓN INICIO

DOMICILIO

FECHA Y HORA DE ATENCIÓN

OTRA UNIDAD

CONSULTA EXTERNA

SEGURO POPULAR

MEDICAMENTOS PRESCRITOS ISSSTE

D I A G N Ó S T I C O

PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS Y DIAGNÓSTICOS

IMSS

UNC

UC

AEV

SEXO

EDAD

No.

TRABAJO DE PARTO

NOMBRE, EXPEDIENTE Y/0 NÚMERO DE FILIACIÓN

DERECHOHABIENCIA

HOSPITALIZACIÓN

MOTIVO DE ATENCIÓN ENFERMEDAD

AÑO

NOMBR E:

OTRAS

JURISDICCIÓN:

UNIDAD:

MES

SIS-2004

- -

34



HOJA DIARIA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS. HOSPITAL El formato “Hoja Diaria de Atención de Urgencias”(SIS-SS-16-P) es llenado por el médico del servicio de urgencias, se utiliza la hoja para reportar las actividades del día, o bien para informar las de varios días, si se usa una sola hoja, dejar un renglón en blanco entre cada día, señalando la fecha. Para el requisitado de la información utilizar letra legible de molde y tinta. Al finalizar las actividades del día, revise el llenado de la forma y túrnela al área de estadística. INSTRUCTIVO DE LLENADO NUM

CONCEPTO

DESCRIPCIÓN

1

FECHA

Anotar con números arábigos, el día, mes y año a que corresponde la información.

2

UNIDAD

Anotar el tipo y el nombre de la unidad médica.

3

JURISDICCIÓN

Anotar el número y nombre de la Jurisdicción Sanitaria, de la cual depende la unidad médica.

4

LOCALIDAD

Anotar el nombre oficial de la localidad en la cual se ubica la unidad médica, para áreas urbanas, la colonia.

5

NOMBRE

Anotar el nombre y clave del médico responsable del llenado de la información.

6

NÚMERO

Anotar con números arábigos, en orden sucesivo, el número que corresponda a la atención dentro del día que se informa. Si usa la misma hoja para informar las atenciones de varios días, dejar un renglón en blanco entre cada día e iniciar numeración.

7

NOMBRE, EXPEDIENTE Y/O NÚMERO DE FILIACIÓN

Anotar el número de expediente clínico y/o el número de filiación al Seguro Popular (Sistema de Protección Social en Salud) asignado al paciente o el nombre completo de éste, en caso de no existir o no conocerlo.

8

EDAD

Registrar con números arábigos, la edad cumplida del paciente. Para menores de un mes anote en días, consignando a continuación la letra “D”.Para niños mayores de un mes, pero menores de un año, anote en meses consignando a continuación la letra “M”. Para pacientes mayores de un año anote en años, consignando a continuación la letra “A”.

- -

35



9

SEXO

Anotar el sexo del paciente según corresponda. Femenino M = Masculino

F

=

10 MOTIVO DE LA ATENCIÓN

Marcar con “X” la columna que corresponda; señale una sola: - A E V: Accidentes, envenenamientos y violencias. (*) - Enfermedad: U C: Urgencia calificada. U N C: Urgencia no calificada - Trabajo de parto. (*)Nota: Para estos casos llena la forma SIS-SS-17-P, Hoja de Registro de Atenciones por Lesiones en la unidad médica.

11 DIAGNÓSTICO

Anotar la enfermedad o circunstancia que motiva la atención.

12 PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y DIAGNÓSTICOS

Anotar el nombre de cada uno de los procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos practicados al paciente, por orden de importancia. Para los pacientes menores de 5 años, atendidos por diarrea, enfermedad diarreica, síndrome diarreico, infección intestinal, gastroenteritis aguda, o cualquier padecimiento en el que se observe la presencia de heces líquidas o acuosas, en número mayor de 3 en 24 horas; anote el número de sobres proporcionados de acuerdo al plan de tratamiento. Plan A: Referido al tratamiento preventivo de la deshidratación. Plan B: Se refiere al tratamiento curativo de la deshidratación, cuando se prescriba la solución oral para recuperar al niño deshidratado. Plan C: Referido al tratamiento curativo (manejo de choque hipovolémico) para corregir la deshidratación grave por vía intravenosa.

13 MEDICAMENTOS PRESCRITOS

Anotar el nombre de cada uno de los medicamentos que se receta al paciente, la dosis y frecuencia.

14 DERECHOHABIENCIA IMSS ISSSTE SEGURO POPULAR OTRAS

Registrar la cuantificación las consultas otorgadas a personas que tienen derecho a servicios médicos en la seguridad social; marque con “X” la columna de la institución de la cual sea derechohabiente el consultante. En el concepto “Otras” no incluya a los pacientes de población abierta.

- -

36



15

ENVIADO A: HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA OTRA UNIDAD DOMICILIO DEFUNCIÓN

Marque con “X” la columna correspondiente al lugar de envío del paciente una vez atendido. Si al paciente se le canalizó al área de hospitalización para continuar su tratamiento. Si el paciente después de ser atendido, fue canalizado al área de consulta externa de la unidad, para posterior revisión o continuar su tratamiento. Si al paciente se le canalizó a la unidad médica más cercana a su domicilio o se le refirió a una unidad de mayor complejidad para su atención. Si el paciente una vez atendido es enviado a su domicilio. Si el paciente falleció durante su estancia en el servicio.

16

FECHA Y HORA DE ATENCIÓN

Anote en cada columna, la fecha y hora en que se inició y terminó la atención del paciente.

- -

37


SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México

Notas de Evolución

HOJA No.

UNIDAD MÉDICA

EXPEDIENTE


EDAD

GÉNERO

MASC FEM FECHA Y HORA

NOTAS DE EVOLUCIÓN

NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO 217B50402-060-05

- -

38


SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES FECHA Y HORA

NOTAS DE EVOLUCIÓN

NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO

217B50402-060-05

- -

39



NOTAS DE EVOLUCION El formato “Notas de Evolución”(217B21302-001-04) se elabora en original y es donde el medico tratante registra los resultados de la evolución y respuesta al tratamiento que va teniendo el paciente lo cual ha de ser requisitado de acuerdo al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

HOJA NO.

Anotar el número de hoja consecutivo

2

UNIDAD MÉDICA

Anotar el nombre completo de la unidad medica

3

EXPEDIENTE

Anotar el número de expediente que se asigna al paciente para su identificación

4

NOMBRE DEL PACIENTE APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S ) EDAD

Anotar el nombre(s) y apellidos completos del paciente comenzando por los apellidos.

6

GENERO FEM.

Marcar con una x corresponda

7

FECHA Y HORA

Anotar el día, mes y año en que se elabora la nota.

8

NOTAS DE EVOLUCIÓN

Escribir la evolución del estado médico que guarda el paciente

9

FECHA Y HORA

Anotar el día, mes y año en que se elabora la nota

10

NOTAS DE EVOLUCIÓN

Escribir la evolución del estado médico que guarda el paciente

5

MASC.

Anotar el número de años y meses cumplidos del paciente. masculino o femenino según

- -

40



Notificación de Caso Médico-Legal UNIDAD MÉDICA

_____________________________a_________de ________________de 200 __

C. AGENTE DEL MINISTERIO PÚBLICO ADSCRITO A______________________

Me permito informar a usted que, siendo las ________horas del día_______________________ fue presentado al Servicio de Urgencias de esta Unidad Hospitalaria, el (la): APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

Quien menciona tener su domicilio en: CALLE Y NÚMERO

COLONIA

LOCALIDAD

MUNICIPIO

ENTIDAD FEDERATIVA

Por presentar:

Lo que comunico a usted, en cumplimiento a lo dispuesto por la Fracción V del Artículo 19 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, así como para los fines legales a que haya lugar.

ATENTAMENTE

RECIBE

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN NOTIFICA

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE 217B21302-018-04

- -

41



NOTIFICACION DE CASO MEDICO LEGAL El formato “Notificación de Caso Medico Legal”(217B21302-018-04) es requisitado una vez que se reciba a una persona que presente heridas como resultado de un acto de agresión, mismo que deberá notificarse por escrito al Ministerio Público, por parte del medico en turno en el servicio de urgencias, mismo que será elaborado en original y copia conforme al siguiente: INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

UNIDAD

Nombre completo de la Unidad Hospitalaria

2

FECHA

Día, mes y año en que se realiza la notificación

3

C. AGENTE DEL MINISTERIO PÚBLICO ADSCRITO A

Número de la adscripción a la que pertenece el M.P.

4

SIENDO LAS ___ HORAS

Hora en que se expide la Hoja de Notificación

5

DEL DÍA ______

Día, mes y año en que se expide la Hoja de Notificación

6

EL(LA) C. ____________

Nombre completo del paciente

7

DOMICILIO EN _____________

Calle, número, colonia localidad, Municipio, Entidad Federativa

8

POR PRESENTAR ____________

Anotar los motivos de la notificación

9

ATENTAMENTE

Nombre completo y firma de la persona que notifica

10

RECIBE

Nombre completo y firma de quién recibe la notificación

- -

42



Receta Médica UNIDAD MEDICA

FOLIO

LOCALIDAD

No. DE LICENCIA SANITARIA DE LA UNIDAD

NOMBRE DEL MEDICO

FECHA CEDULA PROFESIONAL No.

INSTITUCIÓN QUE OTORGA ELTITULO AL MEDICO NOMBRE DELPACIENTE

NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO Y CANTIDAD

CLAVE

No.

1.DOSIFICACIÓN 2.DOSIFICACIÓN 3.DOSIFICACIÓN

_____________________ FIRMA DEL MEDICO

ESTE RECETARIO NO ES AUTORIZADO PARA PRESCRIPCIÓN DE ESTUPEFACIENTES 217B50401-006-04

- -

43



RECETA MEDICA El formato “Receta Médica”(217B50401-006-04) es elaborado por el médico tratante en cualquier servicio, una vez que haya determinado tratamiento a seguir por el paciente, registrando el (los) medicamento (s) y la dosificación para suministrar el mismo, independientemente de que en forma verbal lo haga del conocimiento del paciente, del familiar o conocido del mismo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

UNIDAD MEDICA

Anotar el nombre completo de la unidad médica que expide la receta médica.

2

FOLIO

Registrar el número de folio.

3

LOCALIDAD

Anotar el nombre de la localidad donde se encuentra la unidad médica en la que se expide la receta.

4

No. DE LICENCIA SANITARIA DE LA UNIDAD

Registrar el número de licencia sanitaria de la unidad médica en la que se expide la receta.

5

FECHA

Asentar el día, mes y año en que se expide la receta.

6

NOMBRE DEL MEDICO

Registrar el nombre completo del médico que expide la receta.

7

CEDULA PROFESIONAL

Anotar el número de la cédula profesional del médico que expide la receta.

8

INSTITUCIÓN QUE OTORGA EL TITULO AL MEDICO

Anotar institución que otorga el título al médico que expide la receta.

9

NOMBRE DEL PACIENTE Registrar el nombre completo del usuario a quien se expide la receta.

10

NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO Y CANTIDAD

Anotar el nombre del/los medicamento (s) y la(s) dosis que requiere el usuario.

- -

44



11

CLAVE

Anotar la clave respectiva del (los) medicamento(s).

12

No.

Asentar el número del (los) medicamento(s).

13

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

Anotar el nombre completo y firma del médico que expide la receta médica.

- -

45




RECIBO DE EXENCION FECHA (2)

EXPEDIENTE (3)

T. ATENCION (4)

C. CAJERO DEL HOSPITAL: (5) COMUNICO A USTED QUE HE AUTORIZADO LA EXENCION DE PAGO DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS AL C. (6) CON DOMICILIO EN (7)

CLAVE SERVICIO

DESCRIPCION DEL SERVICIO

CANTIDAD

IMPORTE

(8)

(9)

(10)

(11)

TOTAL: (12)

$

ELABORO

DIRECTOR DEL HOSPITAL

RECIBIO

(13)

(14)

(15)

_________________________

_________________________________

____________________________

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

Av. Independencia Oriente 1009 C.P. 50070 Toluca, Estado de México. R.F.C. ISE-870331-CR6

- -

46



RECIBO DE EXENCION El “Recibo de Exención”se expide una vez que el área de trabajo social, ha efectuado estudio socioeconómico para luego asignar clave que corresponda al tipo de exención autorizada para el paciente, mismo que se ha de llenar conforme al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

NO.

Anotar el número progresivo correspondiente al recibo, de acuerdo al control que de los mismos se lleve a cabo.

2

FECHA

Anotar el día, mes y año en que se elabora el recibo.

3

EXPEDIENTE

Anotar el número de expediente del paciente.

4

T. ATENCIÓN

Indicar el tipo de atención proporcionada al paciente.

5

C. CAJERO DEL HOSPITAL

Anotar el nombre completo del cajero que emite el recibo.

6

AL C.

Anotar el nombre completo del paciente.

7

CON DOMICILIO EN

Anotar calle y número exterior e interior, en su caso, del lugar de residencia del paciente.

8

CLAVE SERVICIO

Registrar el número de identificación de los servicios proporcionados al paciente, con base en el tabulador autorizado.

9

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

Especificar cada uno de los servicios proporcionados al paciente, de acuerdo a las claves descritas en el punto número 8.

10

CANTIDAD

Anotar el número de servicios que le hayan sido proporcionados al paciente.

11

IMPORTE

Indicar el monto a cubrir por cada uno de los servicios proporcionados al paciente.

12

TOTAL

Anotar la sumatoria de los importes descritos en el punto número 11.

- -

47



13

ELABORÓ

Anotar el nombre completo y firma del cajero.

14

DIRECTOR DEL HOSPITAL

Anotar el nombre completo y firma del Titular del Hospital autorizando la exención.

15

RECIBIÓ

Anotar el nombre completo y firma del paciente o de alguno de sus familiares.

- -

48



Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México

1/ Folio: RECIBO UNICO DE PAGO 2/ FECHA:

3/ No. DE EXP.:

4/ T. DE ATENCION:

5/ CUOTA:

6/ RECIBIMOS DE: 7/ CON DOMICILIO: 8/ CON R.F.C.: 9/ CLAVE DEL SERVICIO

, POR LOS SIGUIENTES SERVICIOS: 10/ DESCRIPCION

11/ CANTIDAD

13/ TOTAL:

14/ SELLO

12/ IMPORTE

$

16/ CLAVE DE LA UNIDAD APLICATIVA

15/ CAJERO

NOMBRE Y FIRMA DEL CAJERO

- -

49



RECIBO UNICO DE PAGO El “Recibo Unico de Pago” se extiende por el área de caja a efecto de refleja el monto del concepto (s) que se describen en el apartado correspondiente sobre los servicios médicos que se proporcionan al paciente. INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

FOLIO:

Anotar el número progresivo correspondiente al recibo, de acuerdo al control que de los mismos se lleve a cabo.

2

FECHA:

Anotar el día, mes y año en que se elabora el recibo.

3

NO. DE EXP.:

Plasmar número del expediente que le fue abierto al paciente.

4

T. DE ATENCIÓN:

Registrar el tipo de atención proporcionada al paciente en el hospital.

5

CUOTA:

Anotar el nivel del tabulador sobre el cual se cobrará la cuota de recuperación al paciente.

6

RECIBIMOS DE:

Registrar nombre completo del paciente.

7

CON DOMICILIO:

Indicar calle, número exterior e interior del lugar de residencia del paciente.

8

CON R.F.C.:

Anotar el registro federal de contribuyentes del paciente.

9

CLAVE DEL SERVICIO

Anotar el número de identificación que corresponda a cada uno de los servicios proporcionados.

10

DESCRIPCIÓN

Especificar cada uno de los servicios proporcionados al paciente, con relación a las claves anotadas en el punto anterior.

11

CANTIDAD

Anotar el número de los servicios proporcionados al usuario, por cada concepto.

- -

50



12

IMPORTE

Indicar el monto a cubrir por cada uno de los servicios proporcionados al paciente.

13

TOTAL

Anotar la sumatoria de los importes descritos en punto número 12.

14

SELLO

Colocar el sello del hospital que realiza el cobro de la cuota.

15

NOMBRE Y FIRMA DEL CAJERO

Anotar el nombre completo y firma de la persona que realiza el cobro.

16

CLAVE DE LA UNIDAD APLICATIVA

Anotar número de identificación del hospital en que se realiza el cobro.

- -

51



INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA I

FECHA DE REFERENCIA __________________________ No. DE CONTROL ____________________

EDAD AÑOS

SEXO MESES

M

F

NOMBRE DEL PACIENTE ________________________________________________________________ DOMICILIO DEL PACIENTE ________________________________________________________________________________________ MOTIVO DE ENVIO ______________________________________

URG.

DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL ___________________________

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _____________________________________ ESPECIALIDAD O SERVICIO __________________________________________ NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE: _______________________________________________________________________________________ (NOTA)

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO HOJA DE REFERENCIA No. de control: __________________

URGENCIA

SI _______

NO _______

II NOMBRE (S) _____________________________________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NUMERO DE EXPEDIENTE _______________________________

NOMBRE S

EDAD _____________________________

SEXO _____________________________

III UNIDAD QUE REFIERE ____________________________________________________________________________________________________________ IV UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _____________________________________________________________________________________________________ DOMICILIO ______________________________________________________________________________________________________________________ CALLE

NUMERO

COLONIA

SERVICIO AL QUE SE ENVIA _______________________________________________________________________________________________________ V MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO): T.A. _____ TEMP. _____ F.R. ______ F.C. ______ PESO ______ TALLA _____ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: _________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE

217B21302-009-04 - -

52



VISITA DOMICILIARIA VI

FECHA DE VISITA ___________________________________________ SE LE ATENDIO:

SI ______

NO _______

FECHA DE ALTA ___________________________________________

NOMBRE DE LA UNIDAD: _____________________________________________________

¿POR QUE? _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ (NOTA)

HOJA DE CONTRARREFERENCIA VII

UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE NOMBRE: _______________________________________________________________________________________________________________ SERVICIO: ______________________________________________________________________________________________________________ VIII

MANEJO DEL PACIENTE RESUMEN: ______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE INGRESO: ______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE EGRESO: _______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE

217B21302-009-04

- -

53



SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA El formato “Referencia y Contrarreferencia” (217B21302-009-04) será utilizado por los diferentes hospitales generales del instituto; para documentar la referencia y/o contrarreferencia de un paciente y registrar los datos clínicos más relevantes de los mismos en este procedimiento, llenando para ello este formato de acuerdo al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

La parte superior es un talonario que se conserva en el archivo de la unidad que refiere; siendo controlado por enfermería o trabajo social, se anotarán los datos siguientes: 1

FECHA DE REFERENCIA Anotar el día, mes y año en que el paciente es referido a otra unidad médica. HOJA DE REFERENCIA

2

No. DE CONTROL

Corresponde al folio; anotar de manera progresiva el número de folio correspondiente a este formato.

3

NOMBRE DEL PACIENTE Anotar el nombre completo del paciente.

4

EDAD

Anotar con números arábigos la edad del paciente en años cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un año o días cuando el paciente sea menor de un mes.

5

SEXO

Anotar una “M” o una “F” según se trate de masculino o femenino respectivamente.

6

DOMICILIO DEL PACIENTE

Anotar el nombre de la calle, número, código postal, ciudad y teléfono.

7

MOTIVO DE ENVIO

Anotar el motivo que origina la referencia del paciente a otra unidad médica (interconsulta con especialista, tratamiento, estudios de especialidad, etc.).

8

DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL

Anotar el diagnóstico establecido por el médico que refiere al paciente.

9

URGENCIA

Señalar con una “X” si la referencia se considera de urgencia.

10

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE

Anotar el nombre de la unidad médica a la que se refiere el paciente.

- -

54



11

ESPECIALIDAD O SERVICIO

Anotar el nombre de la especialidad o servicio a la que se envía al paciente.

NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE

Anotar nombre y apellidos del médico tratante y especificar si es médico general o especialista.

12

La parte inferior de la forma es la Hoja de Referencia propiamente dicha y cuenta con los siguientes rubros: 13

NUMERO DE CONTROL

Anotar el número de folio correspondiente al formato.

14

URGENCIA

Anotar con una “X” dependiendo si requiere de atención de urgencia o no, en el caso que requiera, observar procedimiento de traslado de pacientes. II

15

NOMBRE(S)

Anotar el nombre del paciente iniciando por el apellido paterno, materno y nombres.

16

NUMERO DE EXPEDIENTE

Anotar el número correspondiente al expediente clínico del paciente.

17

EDAD

Anotar con número arábigo la edad del paciente en años cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un año o días para los menores de un mes.

18

SEXO

Anotar una “M” o una “F” según se trate de masculino o femenino respectivamente. III

19

UNIDAD QUE REFIERE

Anotar el nombre de la unidad médica que refiere al paciente. IV

20

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE

Anotar el nombre de la unidad médica a la que se refiere al paciente.

21

DOMICILIO

Anotar el nombre de la calle, número y colonia de la unidad a la que se refiere.

22

SERVICIO AL QUE SE ENVIA

Anotar el nombre del servicio.

- -

55



V Describir de manera clara y completa incluyendo signos y síntomas del padecimiento que motiva la referencia del paciente a otra unidad médica. En caso de que la referencia sea motivada únicamente con fines de estudio de laboratorio o gabinete deberá justificarse en este rubro. Anotar en el rubro correspondiente la tensión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, peso y talla del paciente.

23

MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO)

24

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Anotar el diagnóstico definitivo o presuncional que apoye la referencia.

25

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

Registra el nombre completo y firma del médico responsable de la unidad que refiere al paciente, con el propósito de avalar el procedimiento.

26

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE

Registrar el nombre completo y firma del médico o técnico en atención primaria de la salud que refiere al paciente.

HOJA DE CONTRARREFERENCIA (REVERSO) La parte superior corresponde a los datos de la visita domiciliaria que se le realizará al paciente para su control; cuenta con los siguientes rubros: VI 27

FECHA DE VISITA

Anotar la fecha en que realizó la visita domiciliaria de seguimiento.

28

FECHA DE ALTA

Anotar la fecha en que se dio de alta al paciente en la unidad que lo atendió.

29

SE LE ATENDIO

Marcar con una “X” en el lugar correspondiente, si fue atendido se agregará la fecha, si no fue atendido se anotará el motivo.

30

NOMBRE DE LA UNIDAD Anotar el nombre de la unidad a la que se asistió.

31

OBSERVACIONES

Hacer las anotaciones que se consideren necesarias de la visita realizada.

- -

56



La parte inferior de la hoja es desprendible y corresponde a la contrarreferencia, la cual cuenta con los datos siguientes: VII UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE 32

NOMBRE

Anotar el nombre de la unidad médica que emite la contrarreferencia del paciente.

33

SERVICIO

Anotar el nombre del servicio que atendió al paciente. VIII MANEJO DEL PACIENTE

34

RESUMEN

Anotar las condiciones clínicas en las que el paciente referido ingresa a la unidad médica, así como su evolución durante su estancia en la misma y las medidas terapéuticas que se llevaron a cabo, señalando el nombre de los medicamentos, la dosis y duración del tratamiento.

35 DIAGNOSTICO DE INGRESO

Anotar el o los diagnósticos clínicos probables, motivo de su ingreso.

36

DIAGNÓSTICO DE EGRESO

Anotar el diagnóstico definitivo en forma clara.

37

INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION

Anotar sugerencias o comentarios sobre el caso clínico para el control subsecuente del paciente en su unidad de origen, en éste se incluirá las sugerencias del manejo dietético, higiénico, dar por terminado el tratamiento, indicar si se continuará el tratamiento, regreso o consulta subsecuente al servicio y la fecha, así como informar en el caso de enviar al paciente a otra área de especialidad.

38

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

Anotar el nombre completo y firma del médico que trató al paciente referido.

39

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

Anotar el completo y firma del médico responsable de la unidad que contrarrefiere al paciente.

- -

57


SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Registro Clínico de Enfermería UNIDAD MÉDICA

SERVICIO

CAMA

NÚMERO DE EXPEDIENTE

FECHA

NOMBRE DEL PACIENTE

HABITUS EXTERIOR

EDAD

GÉNERO

PESO

TALLA

MASCULINO FEMENINO

SANGRE

ORINA

HECES

NOMBRE DEL REACTIVO

CANALIZACIONES

ILEOSTOMÍA O COLOSTOMÍA

SELLO DE AGUA

SUCCIÓN

VÓMITO

REACTIVOS

EVACUA CIONES

VÍA PARENTERAL

VÍA ORAL

PRESIÓN VENOSA CENTRAL

APGAR

SILVERMAN

GLASGOW

ACTIVIDAD

COLOR

PERÍMETRO ABDOMINAL POSPRANDIAL

PERÍMETRO ABDOMINAL PREPRANDIAL

LLENADO CAPILAR

PRESIÓN ARTERIAL

FRECUENCIA RESPIRATORIA

ORINA

EGRESOS

INGRESOS

FRECUENCIA CARDIACA

TEMPERATURA

HORA

SIGNOS

8

9

10

11

12

13

14

BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO 15

16

17

18

19

20

BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO

BALANCE TOTAL POR DÍA

INGRESOS

EGRESOS

COLOR: I – ICTÉRICO; P.- PÁLIDO; RB.- RUBICUNDO; R.- ROSADO; M.- MARMÓREO; C.- CIANÓTICO; T.- TERROSO. ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO; + ACTIVO AL ESTÍMULO; - FLÁCIDO; T TEMBLORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPÁSTICO; R RÍGIDO

BALANCE

217B21302-013-04

- -

58


SERVICIO DE URGENCIAS PARA HOSPITALES GENERALES DIETA INDICADA DESAYUNO

COMIDA

CENA

TERAPÉUTICA INDICADA MEDICAMENTOS NOMBRE

DOSIS

VIA DE ADMINISTRACIÓN

HORARIO

SOLUCIONES PARENTERALES

HORA INICIO

TÉRMINO

OBSERVACIONES TURNO MATUTINO

TURNO VESPERTINO

TURNO NOCTURNO

ENFERMERA TURNO VESPERTINO

ENFERMERA TURNO MATUTINO

ENFERMERA TURNO NOCTURNO

217B21302-013-04

- -

59



REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA El formato “Registro Clínico de Enfermería” (217B21302-013-04) es elaborado en anverso y reverso con letra de molde y con tinta del color que corresponda al turno, no se usará corrector, no debiendo llevar tachaduras o enmendaduras. El personal de enfermería es responsable de su elaboración, el ámbito de aplicación es en toda la unidad hospitalaria. Su objetivo es registrar información veraz y oportuna sobre el estado, tratamiento y evolución del paciente y se elaborará conforme al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO NÚMERO

CONCEPTO

DESCRIPCIÓN

1

UNIDAD MEDICA

Se anota el nombre del hospital general en donde se encuentra el paciente.

2

SERVICIO

Anotar el nombre del servicio en el que se encuentra el paciente.

3

CAMA

Anotar el número de la cama que se le asigna al paciente en el servicio.

4

NUMERO DE EXPEDIENTE

Anotar el número que le asigne el archivo clínico para el expediente del paciente

5

FECHA

Se anotará con número arábigo el día mes y año usando dos dígitos para cada uno.

6

NOMBRE DEL PACIENTE

Se anotará el nombre del paciente con tinta negra, letra clara iniciando con apellido paterno, materno y nombre.

7

HABITUS EXTERIOR

Anotar las características físicas que presenta el paciente.

8

EDAD

Anotar con número arábigo la edad del paciente. En caso del paciente pediátrico se anotarán los años cumplidos mas los meses sobre la constante.

9

GENERO

Anotar con iniciales al sexo que corresponda el paciente M (masculino) F (femenino)

10

PESO

Se anotará la cantidad en número arábigo en kilos y gramos.

11

TALLA

Anotar en número arábigo la altura del paciente en mts. y cms. - -

60



12

HORA

13

SIGNOS

En la primer columna de izquierda a derecha se encuentran anotadas las horas, iniciando el turno matutino a las 8:00 hrs. Concluyendo a las 7:00 hrs. del día siguiente.

TEMPERATURA

Anotar la temperatura obtenida con números arábigos en grados centígrados.

FRECUENCIA CARDIACA

Anotar con números arábigos los latidos cardíacos obtenidos en un minuto.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Anotar con números arábigos respiraciones en un minuto.

PRESIÓN ARTERIAL

Anotar con números arábigos las cifras obtenidas, de presión sistólica y diastólica respectivamente separadas por una diagonal (ejemplo: 120/80).

LLENADO CAPILAR

Anotará en segundos el tiempo de llenado capilar observado en el paciente. Ejemplo: 3” = 3 segundos.

PERÍMETRO ABDOMINAL PREPRANDIAL

Anotar en centímetros el perímetro abdominal preprandial que presenta el paciente (antes de comer)

PERÍMETRO ABDOMINAL POSPRANDIAL

Anotar en centímetros el perímetro abdominal posprandial que presenta el paciente (después de comer)

COLOR

Anotará el color observado en la piel del paciente con la inicial mayúscula de acuerdo al siguiente código: El cuál se encuentra al pie del presente formato. I P RB R M C T

ACTIVIDAD

el

número

de

Ictérico Pálido Robicundo Rosado Marmóreo Cianótico Terroso

Se anotará la actividad observada en el paciente con la simbología de acuerdo al siguiente código: El cuál se encuentra al pie del formato. - -

61



Activo sin Estímulo Activo al Estímulo Flácido Temblores Finos Irritable Espático Rígido

++ + T I E R 14

GLASGOW SILVERMAN APGAR

Anotar el resultado obtenido de acuerdo a las diferentes valoraciones.

15

PRESION VENOSA CENTRAL (PVC)

Anotar la cantidad que marca la columna de agua.

16

INGRESOS:

17

VIA ORAL

Anotar con exactitud en la línea que corresponde a la hora la cantidad de líquido que ingirió el paciente por vía oral. (No escribir el nombre del alimento que ingirió el paciente, esto se anotará en el rubro de Dieta)

VÍA PARENTERAL

Anotar con exactitud sobre la línea la hora y la cantidad de líquido que ingresaron al paciente por vía intravenosa de la siguiente manera: Ejemplo: 100/1 ( la parte superior de la diagonal índica la cantidad de solución ingresada al paciente durante el turno y en la parte inferior de la diagonal indicar la cantidad de solución que le corresponda a la indicación médica)

EGRESOS: ORINA EVACUACIONES VÓMITO

Anotar en la columna de orina, evacuación y vómito la cantidad emitida por el paciente sobre la línea que corresponde y a la hora en que se presentó el evento. (Sólo anotar cantidades en ml. y no las características, estas se describirán en la columna de observaciones).

SUCCIÓN SELLO DE AGUA ILEOSTOMÍA, COLOSTOMÍA Y CANALIZACIONES

Anotar en la columna de succión, sello de agua (cantidad recolectada en frascos), en el caso de ileostomía, colostomía y canalizaciones la cantidad emitida por el paciente sobre la línea de la hora en que se realiza la cuantificación de los líquidos ( no anotar las características, estas se describirán en la columna de observaciones) - -

62



18

19

REACTIVOS NOMBRE DEL REACTIVO

En esta columna anotar, el nombre del reactivo que se utilizó.

HECES

En la columna de heces, se anotará el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra.

ORINA

En la columna de orina, anotar el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra.

SANGRE

En la columna de sangre, anotar el resultado obtenido en caso de que sea utilizado este tipo de muestra. NOTA: las anotaciones en cada uno de los casos se harán en la línea que corresponda a la hora en que se realizó.

BALANCE PARCIAL

Se realizará al término de cada turno anotando la suma total de la columna de ingresos y egresos. En el turno nocturno se suman los totales de los balances parciales.

REVERSO 20

DIETA INDICADA: DESAYUNO, COMIDA Y CENA

Especificar el tipo de dieta indicada por el médico Anotar el nombre de los alimentos y las cantidades que consumió el paciente en cada uno de los tiempos alimenticios.

TERAPEUTICA INDICADA 21

MEDICAMENTOS NOMBRE

En esta columna anotar el nombre genérico del medicamento.

DOSIS

Anotar la cantidad de medicamento proporcionado al paciente de acuerdo a la indicación médica.

VIA DE ADMINISTRACIÓN

En la columna de la vía de administración utilizar las abreviaturas correspondientes como V.O., I.M., I.V., S.C., V.R., I.D., etc. (vía oral, intramuscular, Intravenosa, Subcutánea, Rectal, Intradérmica, etc.) - -

63



HORARIO

Registrar el horario en que se habrá de suministrar el medicamento de acuerdo a indicaciones médicas.

22

SOLUCIONES PARENTERALES

En esta columna anotar el nombre de la solución y su contenido, la cantidad y horario establecido por el médico.

23

HORA INICIO Y TERMINO

Anotar en esta columna la hora en que se inicia el paso de la solución indicada y la hora de término.

24

OBSERVACIONES

Se registrarán las especificaciones de la atención al paciente y procedimientos no contemplados en el formato, características del egreso del paciente, sucesos relevantes acontecidos durante el turno, procedimiento(s) pendiente por realizar y motivos por lo que no se concretó la indicación. La anotación se hará utilizando el color de la tinta correspondiente a cada turno y con letra legible.

25

ENFERMERA

Al final de cada turno se anotará en la línea correspondiente el nombre completo y firma de la enfermera responsable del cuidado del paciente.

NOTA ACLARATORIA:

La supervisora y/o jefe de servicio será responsable de revisar el llenado de la hoja de Registro Clínico de Enfermería rubricando de conformidad en la misma.

- -

64



Solicitud de Estudio de Gabinete UNIDAD MEDICA

FECHA

DE:

SERVICIO CONSULTA EXTERNA

URGENCIAS

HORA

CAMA

EXPEDIENTE

PACIENTE:

HOSPITALIZACION

1ra vez

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S) )

EDAD

SUBSECUENTE

GENERO MASC.

FEM.

DATOS CLINICOS

DIAGNOSTICO ESTUDIO(S) SOLICITADO(S)

FECHA DE LA PROXIMA CONSULTA

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SOLICITANTE

OBSERVACIONES

Interpretación del Estudio de Gabinete PLACA UTILIZADA 14X17

CLAVE 14X14

11X14

10X12

8X10

MASTOGRAFIA

ULTRASONIDO

TOMOGRAFIA

INTERPRETACION

FECHA DE INTERPRETACION


OBSERVACIONES

217B21302-015-04

- -

65



SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE El formato “Solicitud de Estudio de Gabinete” (217B21302-015-04) en este formato el médico tratante ha de solicitar al área de rayos “X” la toma de radiografías, mastografía, ultrasonido y tomografías, que considera necesario dado el padecimiento que presenta el paciente, registrando la fecha de la próxima consulta, para que el área que atiende la solicitud proporcione el resultado de los estudios en fecha previa y el medico tratante este en posibilidades de confirmar o descartar el diagnóstico. No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

UNIDAD MEDICA

Anotar el nombre hospitalaria.

completo

de

la

unidad

2

FECHA

Anotar el día, mes y año en que se solicita el estudio.

3

HORA

Anotar la hora y minutos en que se solicita al estudio.

4

EXPEDIENTE

Anotar el número de expediente asignado al paciente.

5

DE

Marcar con una x el recuadro que corresponda según el servicio del cual provenga el paciente: consulta externa, urgencias u hospitalización.

6

SERVICIO

Especificar el nombre del servicio en el que esta hospitalizado el paciente.

7

CAMA

Anotar el número de cama que ocupa el paciente.

8

PACIENTE

Marcar con una x si el paciente es de 1ª. vez o subsecuente.

9

NOMBRE DEL PACIENTE

Nombre completo del paciente en el siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y nombre(s).

10

EDAD

Registra con número arábigo la edad cumplida del paciente. Para menores de un mes anote en días consignando a continuación la letra “D”; para niños mayores de un mes pero menores de un año anote en meses consignando a continuación la letra “M”; para pacientes mayores de un año anote en años consignando a continuación la letra “A”.

- -

66



11

GENERO

Marcar con una X el género al que corresponda.

12

DATOS CLINICOS

Describir los datos clínicos que presenta el paciente antes del estudio solicitado.

13

DIAGNOSTICO

Describir el(los) diagnóstico(s) que presenta el paciente antes del estudio.

14

ESTUDIO(S) SOLICITADO(S)

Describir el tipo de estudio(s) a realizarse, según el diagnóstico que presente el paciente.

15

FECHA DE PROXIMA CONSULTA

Anotar el día, mes y año de la próxima consulta.

16

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO SOLICITANTE

Anotar el nombre completo y firma del médico que solicita el estudio.

17

OBSERVACIONES

Se anotan las observaciones generales del estado de salud del paciente.

18

PLACA UTILIZADA

Marcar con una X el tamaño de la placa utilizada, o bien sea estudio de mastografía, ultrasonido o tomografía.

19

CLAVE

Anotar la clave que identifica el tipo de estudio realizado de acuerdo al nivel del tabulador sobre el cual se le cobrará la cuota.

20

INTERPRETACION

Analizar y describir los resultados obtenidos del estudio realizado.

21

FECHA DE INTERPRETACION

Registrar el día, mes y año en que se efectúa la interpretación del estudio.

22


Se anotará el nombre, apellidos y firma del médico radiólogo.

23

OBSERVACIONES

Describir las acciones relevantes que se deban tomar en cuenta para el tratamiento del paciente.

- -

67




Solicitud de Internamiento UNIDAD MÉDICA

FECHA


FECHA DE NACIMIENTO

GENERO MASC.

ESTADO CIVIL

OCUPACIÓN

FEM.

RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA)

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: : DOMICILIO:

TELÉFONO

INGRESA POR EL SERVICIO DE: CONSULTA EXTERNA DIAGNÓSTICO DE INGRESO

INGRESO AL SERVICIO DE:

FECHA DE INGRESO

HORA DE INGRESO

URGENCIAS

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE HACE EL INGRESO 217B21302-008-04

- -

68



SOLICITUD DE INTERNAMIENTO El formato “Solicitud de Internamiento”(217B21302-008-04) es elaborado por el medico tratante del paciente, sea éste de los servicios de Consulta externa o urgencias quién requiere del área de hospitalización, para que siga en observación y tratamiento, ya que no ha respondido satisfactoriamente a la atención en alguna de esas áreas. Para lo cual se ha de requisitar el formato de la manera siguiente. INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

UNIDAD MÉDICA

Anotar el nombre de la unidad médica que genera la solicitud de internamiento.

2

FECHA

Registrar día, mes y año en que se elabora la solicitud

3

NOMBRE DEL PACIENTE

Asentar los apellidos y nombre completo del paciente.

4

FECHA DE NACIMIENTO

Anotar la fecha de nacimiento del paciente (día, mes y año)

5

GENERO

Marque con una X el género al que corresponda el paciente

6

ESTADO CIVIL

Anotar el estado civil actual (casado, soltero, viudo, divorciado, unión libre, etc.)

7

OCUPACIÓN

Anotar el oficio o profesión a la que se dedica el paciente actualmente.

8

RESIDENCIA HABITUAL

Anotar el nombre de la calle, número, colonia, municipio, entidad federativa del domicilio actual del paciente.

9

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Anotar nombre y apellidos completos del familiar u otra persona que se responsabiliza del paciente.

10

DOMICILIO

Anotar el nombre de la calle, número, colonia, municipio y entidad federativa donde reside el familiar o responsable del paciente.

11

TELÉFONO

Anotar el número telefónico completo con clave lada (en su caso) en donde se le pueda localizar al familiar o responsable del paciente.

- -

69



12

INGRESA POR EL SERVICIO DE

Se marca con una X si el paciente ingresó por la consulta externa o urgencias.

13

INGRESO AL SERVICIO DE

Se anotará el servicio de hospitalización solicitado de ingreso.

14

FECHA DE INGRESO

Anotar el día, mes y año en que el paciente es admitido al servicio.

15

HORA DE INGRESO

Se anotará la hora en que el paciente es admitido en el servicio correspondiente.

16

DIAGNOSTICO DE INGRESO

Se anotará el diagnóstico presuntivo que apoye el ingreso al servicio.

17

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE HACE EL INGRESO

Registrar el nombre y la firma del médico que solicita el ingreso al servicio.

- -

70




Solicitud-Recepción de Interconsulta Médica UNIDAD MÉDICA

FECHA DE SOLICITUD

HORA


EXPEDIENTE

CAMA

SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA

NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA

SERVICIO AL QUE SE LE SOLICTA LA INTERCONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD

FECHA DE RECIBIDO

SOLICITÓ (NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO)

HORA

RECIBIÓ (NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO)

217B21302-004/04

- -

71



SOLICITUD-RECEPCION DE INTERCONSULTA MEDICA El formato “Solicitud de Interconsulta” (217B21302-004/04) será utilizado por los diferentes servicios de los Hospitales Generales del Instituto; para solicitar los servicios de consulta de otras especialidades médicas, que requiera el paciente por el medico tratante en dicho servicio, llenando para ello dicho formato de acuerdo al siguiente instructivo. INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

UNIDAD MÉDICA

Anotar el nombre de la unidad médica que genera la solicitud de interconsulta.

2

FECHA SOLICITUD

Día, mes y año en que se elabora la solicitud

3

HORA

Precisar la hora en que se elabora la solicitud

4

NOMBRE DEL PACIENTE Apellidos y nombre completo del paciente

5

EXPEDIENTE

Anotar el número de expediente del paciente

6

CAMA

Número de cama que ocupa el paciente

7

SERVICIO QUE SOLICITA Nombre del servicio que solicita la interconsulta LA INTERCONSULTA

8

NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE

Anotar el nombre del médico que solicita el servicio de interconsulta.

9

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA

Anotar el motivo de la interconsulta

10

SERVICIO AL QUE SE LE Precisar el nombre del servicio del que se solicita la interconsulta. SOLICITA LA INTERCONSULTA

11

NOMBRE DEL MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD

Nombre del médico que recibe la solicitud

12

FECHA DE RECIBIDO

Día, mes y año en que se recibe la solicitud

13

HORA

Hora en que el médico en servicio recibe la solicitud.

- -

72



14

SOLICITÓ (NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO)

Nombre y firma del médico solicitante

15

RECIBIÓ (NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO)

Nombre y firma del médico que recibe la solicitud

- -

73




Solicitud de Laboratorio UNIDAD MÉDICA

EXPEDIENTE EDAD

NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE SOLICITUD

FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS

MEDICO

SERVICIO

GENERO MASC

HOSPITALIZACION

FEM

CONSULTA EXTERNA

URGENCIAS

CAMA

HEMATOLOGIA - INMUNOLOGIA 20112

FORMULA ROJA Hemoglobina Hematocrito CMHG % Hematies FORMULA BLANCA Leucocitos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basofilos Segmentados Bandas Metamielocitos Mielocitos

20113

VCM

(g/dl) % MC mm3 % % % % % % % % %

Anormalidades

20107 20109 20108 20127 20131 20132 20133 20136 20116 19231

Plaquetas V.S.G. Reticulocitos T. Sangrado T. Protombina Testigo T.P.T Testigo T. Trombina Testigo Fibrinógeno Grupo Sanguíneo Factor Rh D Coombs Directo Coombs Indirecto

/mm3 mm/h % min seg seg seg seg seg seg mg/dl

19223 19213 19214 19215 19208 19205 19207 19835 19836

Células LE Antiestreptolisinas Proteína C Reactiva Factor Reumatoide V.D.R.L. Reacciones Febriles Tifico “O” Rosa de Bengala C.H.G.C. H.G.C. (P.I.E.)

Glucosa postprandial 1 hora _____ 2 horas Bilirrubina total Dir _______ Indir Fosfata alcalina Fosfata ácida Fracción Prostática T.G.O. (AST) T.G.P. (ALT) Amilasa Lipasa LDH

mg/dl mg/dl mg/dl U/I U/I U/I U/i U/I U/I U/I U/I

19312 19312 19410 19612 19611 19609 19601 19602 19613 19512

H.D.L. Colesterol L.D.L. Colesterol C.P.K. Total Calcio Fósforo Magnesio Sodio Potasio Cloro Depuración de creatinina

19410

C.K.M.B.

U/I

19232

QUIMICA SANGUÍNEA 19301 19304 19306 19307 19312 19702 19309 19620

Glucosa Urea Creatinina Acido úrico Colesterol Triglicéridos Proteínas Totales Albúmina Globulina Relación A/G Tolerancia a la Glucosa: Glucosa Basal Glucosa 60 minutos Glucosa 120 minutos

19303

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl gr/dl gr/dl gr/dl

mg/dl mg/dl mg/dl

19301 19308 19403 19404 19405 19401 19402 19408 19409 19406

mg/dl mg/dl U/I mg/dl mg/dl mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l ml/min U/L

20201 EXAMEN GENERAL DE ORINA Aspecto Proteínas Urobilinógeno Cristales

Color Acetona Leucocitos

Densidad Hemoglobina Eritrocitos Otros

pH Bilirrubina Cilindros

Glucosa Nitritos Bacterias

BACTERIOLOGÍA – PARASITOLOGÍA 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105

CULTIVOS Faringeo Nasal Otico Urocultivo Hemocultivo Vaginal Coprocultivo Espermocultivo Expectoración Uretral Líquido Cefalorráquideo Ocular Otros

20002

20008

Coproparasitoscópico 1 2 3 Amiba en fresco Graham Plasmodium Sangre oculta en heces Otros estudios en heces Espermatobioscopía

20106

Microscopias Tinción de Gram Tinción de BAAR Tinta china RESULTADOS Microorganismo aislado

Eosinofilos en moco nasal

PRUEBA DE SENSIBILIDAD 1. 7. 13. 20.

Amikacina Cloranfenicol Cefuroxima Penicilina

2. 8. 14.

Ampicilina Gentamicina Dicloxacilina

3. 9. 16. S=

Carbenicilina Netilmicina Tetraciclina Sensible

4. 10. 17.

Cefalotina Nitrofurantoina Ceftazidina

5. 11. 18. R=

Cefotaxima Pefloxacina Eritromicina Resistente

6. 12. 19.

Cefotaxima

TMP-SMX Lincomicina

ELABORO

Nombre y Firma

217B21302-042-04 - -

74



VALORES DE REFERENCIA Considerando una altura snm de 2,200 – 2,600 DETERMINACION Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) Leucocitos (miles/mm3) Neutrofilos (%) Linfocitos (%) Monocitos (%) Eosinofilos (%) Basofilos (%) En Banda (%)

HOMBRE 15 - 18 45 - 47 4 11 40 - 70 20 - 45 2 10 1 3 0 1 0 5

MUJER 13.5 - 17 40 - 52 4 11 40 - 70 20 - 45 2 10 1 3 0 1 0 5

VALORES ABSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100) V.S.G. (mm/hr) 0 10 Reticulocitos % 0.5 1.5 Plaquetas (por mm3) Volumen Globular Medio (micras cúbicas) Concentración Médica de Globulina Globular % Hematíes 4.0 – 5x10/mm3 QUÍMICA SANGUINEA Glucosa Urea Creatinina Ac. Urico Colesterol Triglicéridos Proteínas Totales Albumina Globulina

65 - 110 15 - 39 0.7 - 1.4 2.6 - 7.2 140 - 220 35 - 120 6.0 - 6.8 3.5 - 5-5 3.0 - 4.8

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl

Glucosa Glucosa B. Directa B. Indirecta B. Total Fosf. Alcalina Fost. Acida Fracc. Prost. A.S.T. (TGO) A.L.T. (TGP) Amilasa Lipasa L.T.H.

0 0.5

NEONATOS 12.8 - 18 40 - 62 9 30 52 30 5 18 0 2 0 1 0 9

15 1.5

0 2 2 6 15,000 a 400,000 82 - 98 32 - 36 4.0 - 6.0 x 10/mm3

120 menor 140 60 menor 140 0.0 - 0.2 Hasta 1.0 0 -2 - 1.0

mg/dl/min mg/dl/min mg/dl mg/dl mg/dl

0 - 138

U/L

0 - 9.0 0 -3 8 - 31

U/L U/L U/L

4 - 36

U/L

18 - 87 7 - 59 89 - 221

U/L U/L U/L

EXAMEN GENERAL DE ORINA EXAMEN FISICO Ph Color: Aspecto: Densidad:

5.0 - 8.0 (promedio 6.0) Amarillo, Paja o Ambar Transparente o Ligeramente turbio 1.010 – 1.025

EXAMEN QUIMICO Glucosa Proteínas (albumina) Cuerpos Cetonicos Hemoglobina o Sangre Nitritos/Bacterias Bilirrubina Urobilinogeno

Negativo 1 – 14 mg/dl (no detectable por cintilla) Negativo Negativo Negativo 0.0 - 0.02 mg/dl (no detectable por cintilla) 0.1 - 1.0 U. Erlich/ml

EXAMEN MICROSCOPICO (SEDIMENTO) Leucocitos Eritrocitos Cilindros hialinos y granulosos

0 - 16 campo 0 - 1 campo Negativo a causales

NIÑOS (1 AÑO) 13 - 15 38 - 45 4.5 – 14.5 51 38 3 4 0 3 0 1 0 3 3 0.5

15 1.5

30 150 0 - 22 20 - 184 8.4 - 10.2 2.5 - 4.8

mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl meq/L

1.6 - 2.6 135 - 145 80 - 100 40 - 80 3.5 - 4.5 98 - 109 70 –110

meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L

- -

75



SOLICITUD DE LABORATORIO El formato “Solicitud de Laboratorio” (217B21302-042-04) será llenado por el médico tratante en determinado servicio en el que se requiere estudios de laboratorio para determinado paciente a fin de estar en posición de determinar el padecimiento INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

Unidad medica

Registrar el nombre completo de la unidad medica en la que es atendido el paciente.

2

Expediente

Anotar el numero del expediente que corresponde al paciente.

3

Nombre del paciente

Precisar el nombre(s) y apellidos completos del paciente para el cual se solicite los estudios.

4

Edad

Anotar la edad en años y meses que refiere tener el paciente.

5

GENERO Masc..

Marcar con una X el cuadro que corresponda al sexo de la persona.

Fem..

6

Fecha de solicitud

Indicar los dos dígitos correspondientes al día, mes y año en que se expide la solicitud.

7

Fecha de entrega de resultados

Anotar los dos dígitos respectivos al día, mes y año en que el laboratorio se entregan los resultados de los estudios a efectuar al paciente.

8

Hospitalización

Marcar con una X el cuadro de hospitalización, si es el caso de que los resultados se hayan de turnar a dicha área, aunque los requiera diferente servicio.

9

Consulta externa

Marcar con una X el cuadro de consulta externa, si es el caso de que este estudio vaya a ser requerido para consulta externa.

10

Urgencias

Marcar con una X el cuadro de urgencias cuando ese servicio solicita exámenes de laboratorio.

11

Médico

Registrar el nombre completo del médico que esta a cargo de la atención del paciente y solicita los estudios de laboratorio. - -

76



12

Servicio

Anotar el nombre del servició al cual pertenece el médico que esta requiriendo los estudios de laboratorio.

13

Cama

Señalar el numero de la cama en la que se encuentra hospitalizado el paciente del que se requieren los estudios.

14

EXAMENES SOLICITADOS Marcar con una X en el cuadro respectivo el tipo de exámenes solicitados al área de laboratorio para que este proceda a efectuarlos y anotar en el renglón respectivo a las formulas roja, blanca, etc., los resultados obtenidos en los siguientes rubros y según sean solicitados de acuerdo al siguiente orden: HEMATOLOGIA- INMUNOLOGIA QUÍMICA SANGUÍNEA EXAMEN GENERAL DE ORINA BACTERIOLOGIA-PARASITOLOGIA PRUEBA DE SENSIBILIDAD NOTA: por último señalar que el presente formato se agrega una tabla de valores de referencia a fin de que el médico tratante pueda comparar dichos estándares con los resultados obtenidos en los estudios.

- -

77



VII. SIMBOLOGIA

Para la elaboración de los diagramas se utilizaron símbolos o figuras que representan a cada persona, puesto o unidad administrativa que tiene relación con el procedimiento, lo cual se presenta por medio de columnas verticales. Las formas de representación fueron en consideración a la simbología siguiente:

INICIO O FINAL DEL PROCESO. Señala el principio o terminación de un procedimiento. Cuando se utilice para indicar el principio de un procedimiento se anotará la palabra INICIO y cuando se termine, se escribirá la palabra FIN. ACTIVIDAD COMBINADA. Se utiliza en los casos en que en un mismo paso se realiza una operación y una verificación.

ANEXO DE DOCUMENTOS. Indica que dos o más documentos se anexan para concentrarse en un sólo paquete, el cual permite identificar las copias o juegos de los documentos existentes e involucrados en el procedimiento. ARCHIVO DEFINITIVO. Marca el fin de la participación de un documento o material en un procedimiento, por lo que se procede a archivar de manera definitiva, a excepción de que emplee en otros procedimientos. ARCHIVO TEMPORAL. Se utiliza cuando un documento o material por algún motivo debe guardarse durante un período de tiempo indefinido para después utilizarlo en otra actividad, significa espera y se aplica cuando el uso del documento o material se conecta con otra operación. CONECTOR DE HOJA EN UN MISMO PROCEDIMIENTO. Este símbolo se utiliza con la finalidad de evitar las hojas de gran tamaño, el cual muestra al finalizar la hoja, hacia donde va y al principio de la siguiente hoja de donde viene; dentro de la figura una letra (mayúscula) del alfabeto, empezando con la "A" para el primer conector y se continuará con la secuencia de las letras del alfabeto.

- -

78



CONECTOR DE PROCEDIMIENTOS. Es utilizado para señalar que un procedimiento proviene o es la continuación de otros. Es importante anotar, dentro del símbolo, el nombre del procedimiento del cual se deriva o hacia donde va. DECISION. Se emplea cuando en la actividad se requiere preguntar si algo procede o no, identificando dos o más alternativas de solución. Para fines de mayor claridad y entendimiento, se describirá brevemente en el centro del símbolo lo que va a suceder, cerrándose la descripción con el signo de interrogación. DESTRUCCION DE DOCUMENTOS. Representa la eliminación de un documento cuando por diversas causas ya no es necesaria su participación en el procedimiento. FORMATO IMPRESO. Se aplica en formas impresas, documentos, reportes, listados, etc., y se anota después de cada operación, indicando dentro del símbolo el nombre del formato; cuando se requiera indicar el número de copias de formatos utilizados o que existen en una operación, se escribirá la cantidad en la esquina inferior izquierda; en el caso de graficarse un original se utilizará la letra "O". Cuando el número de copias es elevado, se interrumpe la secuencia, después de la primera se deja una sin número y la última contendrá el número final de copias; ahora bien, si se desconoce el número de copias, en el primer símbolo se anotará una “X” y en el último “N”. Finalmente para indicar que el formato se elabora en ese momento, se marcará en el ángulo inferior derecho un triángulo lleno. FORMATO NO IMPRESO. Indica que el formato usado en el procedimiento es un modelo que no está impreso; se distingue del anterior, únicamente en la forma, las demás especificaciones para su uso son iguales.

FUERA DE FLUJO. Cuando por necesidades del procedimiento, una determinada actividad o participación ya no es requerida dentro del mismo, se opta por utiliza el signo de fuera de flujo para finalizar su intervención en el procedimiento.

- -

79



INSPECCION. El cuadro es utilizado como símbolo de inspección, revisión, verificación, o bien, cuando se examine una acción, un formato o una actividad; así como para consultar o cotejar sin modificar las características de la acción o actividad. INTERRUPCION DEL PROCEDIMIENTO. En ocasiones el procedimiento requiere de una interrupción para ejecutar alguna actividad o bien para dar tiempo al usuario de realizar una acción o reunir determinada documentación. Por ello, el presente símbolo se emplea cuando el procedimiento requiere de una espera necesaria e insoslayable. LINEA CONTINUA. Marca el flujo de información, documentos o materiales que se están realizando en el área. Su dirección se maneja a través de terminar la línea con una pequeña línea vertical; puede ser utilizada en la dirección que se requiera y para unir cualquier actividad. LINEA DE GUIONES. Es empleado para identificar una consulta, cotejar o conciliar la información; invariablemente deberá salir de una inspección o actividad combinada; debe dirigirse a uno o varios formatos específicos y puede trazarse en el sentido que se necesite, al igual que la línea continua se termina con una pequeña línea vertical. LINEA DE COMUNICACION. Indica que existe flujo de información, la cual se realiza a través de teléfono, telex, fax modem, etc. La dirección del flujo se indica como en los casos de las líneas de guiones y continua. .

PAQUETE DE MATERIALES. Se emplea para representar un conjunto de materiales, dinero o todo aquello que sea en especie.

OPERACION. Muestra las principales fases del procedimiento y se emplea cuando la acción cambia. Así mismo se anotará dentro del símbolo un número en secuencia, y se escribirá una breve descripción de lo que sucede al margen del mismo.

- -

80



REGISTRO Y/O CONTROLES. Se usará cuando se trate de registrar o efectuar alguna anotación en formatos específicos o libretas de control. Aparecerá cuando exista la necesidad de consultar un documento o simplemente cotejar información. Se deberá anotar al margen del símbolo el nombre con el cual se puede identificar el registro o control. Cuando se registra información, llegará al símbolo una línea continua, cuando se hable de consultar o cotejar la línea debe ser de guiones terminando de igual manera en el símbolo.

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VIII. HOJA DE VALIDACION

DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE SECRETARIO DE SALUD Y DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ OORDINADOR DE ADMINISTRACION Y FINANZAS

M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ COORDINADOR DE SALUD

LIC. MARTHA MEJIA MARQUEZ JEFE DE LA UNIDAD DE MODERNIZACION ADMINISTRATIVA

DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD

DR. SERGIO E. RAMIREZ GUTIERREZ DEPTO. DE ATENCION MEDICA DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL

DR. JORGE HUGO PAVON ROMERO SUBDIRECTOR DE ATENCION MEDICA

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82



IX. HOJA DE ACTUALIZACION “Manual de Procedimientos del Servicio de Urgencias para Hospitales Generales” del ISEM, Toluca, México, Septiembre, 2005

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

MP/ “Manual de Procedimientos del Servicio de Urgencias para Hospitales Generales”. Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Responsables de su elaboración: Dr. Carlos Martínez Figueroa.- Supervisor del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel. Dr. Víctor Lira Lechuga.- Jefe de División de Urgencias del Hospital General de Naucalpan “Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda”. Dr. Ricardo Bueno Sánchez.- Jefe del Servicio de Urgencias de Hospital General de Tlalnepantla “Valle Ceylan” Dr. Gregorio Posadas Calderón.- Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital General del P.R. Cuautitlan “Gral. José Vicente Villada”

Responsables de su integración: L.A.E. Armando Santín Pérez L.A.E. Susana Meneses Díaz P.L.C. Saray Osorio Núñez. (servicio social) P.L.A.E. Mariana Gutiérrez Chávez (servicio social)

Toluca, México, Septiembre, 2005

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