Sezione di Milano Bicocca. Servizio di Prevenzione e Protezione. Mod. ...
individuale su indicato per il TEST, di aver preso visione delle procedure di
sicurezza ...
Mod. Test – Gradimento Valutazione D.P.I Versione n.001 -2011
Istituto Nazionale di Fisica Nucleare Sezione di Milano Bicocca Servizio di Prevenzione e Protezione
(Indicare con la x il riquadro della voce corrispondente) Verificata conformità da Servizio Prevenzione e Protezione Codice provvisorio:
Data:
Denominazione DPI in sperimentazione: Mascherina Breve descrizione del costruttore: Respiratore EN 149 FFP2 pieghevole monouso con valvola
Fornitore proposto:
Codice Articolo:
Produttore: 3-M
9322
Scopo della prova: Verifica di conformità e gradimento dei lavoratori IN SOSTITUZIONE Codice Elenco Aziendale (catalogo):
IN ALTERNATIVA Codice Elenco Aziendale (catalogo):
Fornitore attuale:
NUOVO ARTICOLO
Codice Articolo:
DIRIGENTE-PREPOSTO-RESPONSABILE DEL SERVIZIO / REPARTO CUI VIENE CONSEGNATO IL DPI NOME
COGNOME
REPARTO (Uffici/Laboratori/Officina)
Il sottoscritto con la firma apposta sotto dichiara di aver ricevuto il dispositivo di protezione individuale su indicato per il TEST, di aver preso visione delle procedure di sicurezza interne in merito ai DPI; di essere stato informato sui rischi specifici connessi alla lavorazione da effettuare e sul corretto utilizzo dei DPI, di aver preso visione delle note informative del costruttore/fornitore e di tutti i documenti tecnici pertinenti al D.P.I. Data: ________________________ Firma: _______________________
Mod. Test - Gradimento – Valutazione D.P.I.
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Mod. Test – Gradimento Valutazione D.P.I Versione n.001 -2011
Istituto Nazionale di Fisica Nucleare Sezione di Milano Bicocca Servizio di Prevenzione e Protezione
LAVORATORE CHE TESTA IL D.P.I. NOME
COGNOME
REPARTO
MANSIONE
DATA INIZIO
DATA FINE
DESCRIZIONE DELLE OPERAZIONI EFFETTUATE DURANTE IL TEST (Indicare con la x il riquadro della voce corrispondente) (Esempio: attività svolta, condizioni meteorologiche, ecc…) Attività che richiede la protezione delle vie respiratorie da polveri e nebbie all’interno di luoghi di lavoro moderati, laboratori, officine, etc., nella quale è richiesta una protezione contro la polvere e nebbie (nocive) in concentrazioni inferiori a 10 TLV. Es. di applicazione: Sostanze composte da Rame il TLV=1 mg/mq (Fonte Tabella ACHIH American Conference of Governmental Industrial Hygienists) Sostanze composte da Piombo il TLV = 0,15 mg/mq (Fonte Allegato XXXVIII Valori limite di esposizione professionale) Oppure non si conosce la concentrazione del contaminante, in casi eccezionali (in attesa di misurazioni degli inquinanti ambientali), si sceglie il facciale in base al valore del TVL della sostanza. GIUDIZIO E COMMENTI DEL LAVORATORE SULLA SPERIMENTAZIONE Qualità dei prodotti componenti il DPI NA 1 2 Adeguati ai rischi da prevenire, senza comportare di per me NA 1 2 un rischio maggiore Adeguati alle condizioni esistenti sul luogo di lavoro NA 1 2 Confort, ergonomia, (non sono dannosi per la mia salute) NA 1 2 Adattati a me secondo le mie necessità Utilizzo combinato con altri DPI: compatibili tali da
3 3
4 4
3 3
4 4
NA NA
1 1
2 2
3 3
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NA NA NA NA
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
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mantenere, anche nell’uso simultaneo, la propria efficacia nei confronti del rischio e dei rischi corrispondenti Igienicità Manutenzione e pulizia Miglioramento rispetto al DPI utilizzato in precedenza? Giudizio complessivo finale Eventuali ulteriori commenti:
NA 1 2 3 4 Non applicabile Scarso Sufficiente Buono Ottimo Il sottoscritto con la firma apposta sotto dichiara di aver ricevuto il dispositivo di protezione individuale indicato per il TEST di aver preso visione della procedura generale dei DPI; di essere stato informato e formato sui rischi specifici connessi alla lavorazione effettuata e sul corretto utilizzo dei DPI avuti in dotazione. Dichiara inoltre di essere stato addestrato sui DPI di III Categoria. Data di compilazione ____/____/_________________ Firma del compilatore:_________________________ NB: DA INVIARE AL SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE
