Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam ... keadaan
yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml dan sebuah lancet.
LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Ahmad Fajar. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “ Pengukuran kadar antibodi anti PGL-1 penderita kusta (Studi banding antara pemeriksaan darah finger prick dengan menggunakan kertas saring dan sampel darah vena kubiti tanpa kertas saring)”. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan hasil pemeriksaan serologi ELISA anti PGL-1 dari darah finger prick menggunakan kertas saring dibandingkan dengan metode konvensional. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk mendeteksi penderita kusta dengan cara yang lebih sederhana dan lebih mudah yaitu cukup dengan menggunakan kertas saring untuk mengumpulkan sampel darah. Penelitian ini akan saya lakukan terhadap kelompok pasien kusta tipe multibasiler dan kelompok pasien kusta tipe pausibasiler. Penyakit kusta adalah penyakit kronis pada manusia yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae (M. leprae) yang menyerang saraf tepi, tetapi bisa juga menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata otot, tulang,
dan testis, kecuali susunan saraf pusat. Kuman penyebab penyakit kusta adalah M. leprae yang ditemukan oleh GH Armauer Hansen. Pada stadium awal penyakit kusta, tanda-tanda utama tampaknya kurang memuaskan untuk diagnosis kusta maka dari itu perlu adanya pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis dari kusta. Pemeriksaan serologi telah dikembangkan untuk mendiagnosis kusta, dengan mendeteksi pembentukan antibodi. Salah satu kendala studi serologi kusta berskala besar adalah mendapatkan sampel darah secara mudah, tanpa perlakuan khusus dan murah. Oleh karena itu perlu dilakukan suatu penelitian pada pos kesehatan di perifer yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan serologi ELISA anti PGL-1 untuk mendeteksi antibodi. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, riwayat pengobatan, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml dan sebuah lancet. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 061-7867423, atau 081361565461, atau di alamat: Jln. Sisingamangaraja Gg. Suka Budi No. 12 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Tropical Disease Center, Kampus C Universitas Airlangga Surabaya, untuk pemeriksaan serologi ELISA anti PGL-1.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
……………………………………………………………………………
Jenis kelamin* :
Laki-laki / perempuan
Umur
:
……………………………………………………………………………
Alamat
:
………………………………………………………………..…………,
selaku orang tua/keluarga dari* : Nama
:
……………………………………………………………………………
Jenis kelamin* :
Laki-laki / perempuan
Umur
:
……………………………………………………………………………
Alamat
:
……………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, Dokter pemeriksa
(dr. Ahmad Fajar) * coret yang tidak perlu
2010
Yang menyetujui
(
)
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Bangsa/Suku
:
1. Batak
2. Jawa
3. Melayu
4. Minangkabau
5. Tionghoa
6. Lainnya
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Kristen Katolik
4. Hindu
5. Budha
Agama
Pendidikan
:
:
1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
Status pernikahan
:
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 3. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
1. Sudah menikah
2. Belum menikah
2. Pegawai swasta
ANAMNESIS Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK •
Tinggi badan
:
•
Berat badan
:
•
Lingkar pinggang
:
Status generalisata Keadaan umum •
Kesadaran
:
•
Gizi
:
•
Tekanan darah
:
•
Frekuensi nadi
:
•
Suhu
:
•
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik •
Kepala
:
•
Leher
:
•
Toraks
:
•
Abdomen
:
•
Genitalia
:
•
Ekstremitas
:
Status dermatologikus •
Pemeriksaan kulit - Inspeksi
:
- Palpasi
:
•
Pemeriksaan saraf tepi dan fungsinya:
•
Pemeriksaan kekuatan otot:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan bakteriologis •
Nilai :
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS •
Quo ad vitam
:
•
Quo ad functionam
:
•
Quo ad sanactionam
:
LAMPIRAN 4. No.
Nama Penderita
Diagnosis
Pemeriksaan kadar antibodi anti PGL-1 dengan metode ELISA dari sampel serum darah dari vena kubiti tanpa kertas saring
Pemeriksaan kadar antibodi anti PGL-1 dengan metode ELISA dari sampel darah finger prick dengan kertas saring
