v A C E MVP IE (7) Wiif), MVR II: ) l Siu Chs. 1) A Diffs, IE X3 Z MVP (DAS (S.I.E. 7s L. CV AZ. Eu3S47)573 il. A 3)7 JL/EE) fif7)51 ho it, WHRF1 (JEX3; iii.7), 2 mm ...
胸部外科 67:408∼ 410,2014
潰瘍性大腸炎 に合併 した感染性心内膜炎による 僧帽弁閉鎖不全症 に対 し形成術を行 つた 1伊 J 白石昭一郎
小池雅人
青嶋
賞
浅井
「胸部外科」 第67巻 第5号 〔 2014年 5月 号〕 男 J刷 ―一南
江
堂 一一
徹
漬瘍性大腸炎 に合併 した感染性心 内膜炎 による 僧帽弁閉鎖不全症 に対 し形成術を行 つた 1例 白石昭一郎
は じめ に
小池雅人
青嶋
費
浅井
徹
*
潰瘍性大腸 炎 (ulceradve cdttis i
UC)に 感染性心 内膜 炎 (IE)が 合併す る こ とは まれ とされている 今 回われわれは,UCで 経過 観 察 されて い た患 者 に合併 した IEに よる僧帽弁 閉鎖不全症 (MR)に 対 し,僧 帽弁形成af(MVP) を行 い,良 好 な結果 を得 られたので報告す る 一
ヽ 症
症 例
例 ― ― ―
22歳 ,男
訴 :労 作 時呼吸 困難 既往歴 :潰 瘍性大腸炎 主
現病歴 :2004年 よ り UCと 診 断 され,mesala zine 3,000 mg/日 で加療 されてい た
2009年 7月
労 作 時 の 虐、 切 れが 出現 し,近 医 を受 診 して MR と診 断 された 以後 ,内 科 的治療 で経過 Ell察 され て い たが ,労 作 時呼吸 困難が増悪 し,2009年 12 月,手 術 目的で当科 へ 紹介 となった 入院時所 見 :意 識清明であった
身長 174 cm,
92/50 mmHg,脈 拍 91回 /分 ,心 尖 部 に収 縮期雑 音 (Levine分 類 Ⅳ/Ⅵ 度 )を 聴取 した 四肢 浮腫 は認 め なか っ
体 重 54 kg,血 圧
,
体温 は 367℃ た
孔 を認めたが ,沈 贅 な どは認 めなか った (図 三 尖弁 閉鎖不全 も高度であ った
1)
心臓 カテ ーテル所見 :肺 動脈圧 57/34 mmHg, 肺動脈楔 人圧 44
mmHgと 著 明 な上昇 を認め ,左
室造影では MRは Stters分 類 Ⅳ度で あ った 手術所見 :胸 骨正 中切 開で 開胸 した
上 行大動
血 液検査所見 :WBC 7,700々 ′ CRP 073 mg/
脈送血 ,上 下大静脈脱血 にて体外循環 を開始 し
, BNP l,390 pg/m′ , HbAlc 55%, Cr 088
心停止後右側左 房
,
d′
図 1.入 院時経胸壁心 エコー像 前尖 Alに 穿孔がみ られ高度 の僧帽弁逆流 を認め る
mg/dノ であ った
胸部単純
X線 所 見
,
lJ」
開にて僧帽弁 を観察 した
弁
輪径 は著 明 に拡大 し,前 尖 の Alに は穿孔 (2× :′
、 し 胸 郭比
(CTR)57%で
cm)と 弁瘤形成 を認 めた
1
そのタト 側 に も約 2∼ 4
mmの
心拡大 を認めた 、 エ コー では左室 壁運動 心 エ コー所見 :経 胸壁 ′ 亡
mmで あ った MR は高度 で ,後 尖 P2に 逸脱 を認 め ,前 尖 Alに 穿
は 良好 で あ り,左 房 径 は 46
2カ 所 の 穿 孔 が み られ (図 2a),後 尖 の P2部 の腱 索 は 断裂 して い た ほか の 弁尖 には感 染 の波及や沈 贅 を認 めず ,弁 下組織 の変化 もみ ら れ なか った
IEに よる弁尖 の 穿孔 お よび瘤形 成
キ ーワー ド :感 染性心 内膜 炎,潰 瘍性大腸炎,僧 llH弁 形成術 ,蝶 形切除
*S Shiralshi,M Kolke,M AOshima:近
江車津徳洲会病院心臓 血管 外科
Asal(教 授 ):滋 賀医科大学心臓血管外科
408
胸 音5夕 1不 斗 Vo167 No 5(2014-5)
(35250054申 :津 市東矢倉 33452):T
b
a 前 尖 の Alに ,穿 7L(★ )と 弁尖 の 瘤 形 成 を認 め ,外 側 に 2カ 所 の 穿 孔 (*)を 認 め る 図
2.手 術所見
加 して い る
と考 えた 穿子L割 り)を 含 めて切 除 し,大 きな一つの 欠損孔 に した
25×
15cmの
15 mmに
わ た つて
蝶形 切除法 (butterny resection)で 形 成 した 蝶 形切 除法 は 後尖 の三 角切 除 を 2カ 所 行 う こ と によ り,弁 輪 の縫縮 を行 うことな く延長 した
脱
弁尖 の弁高 を適正 にす るこ とが で き,術 後 の収縮 '■
期 前方 運 動 (systolた anterior motion:SAM)
1)弁 輪 に Carpenticr― を予 防 で きる方 法 で あ る
EdM√ (エ
ards Physio Ⅱ annuloplasty ring 32 111m
ドワーズ サ イエ ンス社 ,東 京 )を 縫 合 し,弁
輪 縫 縮 を行 った (図
2b)逆 流 試験 で逆 流 は な
体外循環 時 間 122分 ,大 動 脈 遮 断時 間 97分
,
手術 Hキ 隔13時 間 45分 で ,無 輸 ■1で 手術 を終 了 し た 術 後 経 過 :第 1病 Hに 人工 呼 吸 器 よ り離 脱 し た
2)本 例 で も 16歳 で
UCは ,IEの 原 因 と して は まれ と され31',そ の 報告 例 は数 件 散 見 され るのみで あ る IEで 加 療 され た連 続 213例 の うち,6例 (28%)が 炎 ′ 症 腸疾患 (UC 3'1と Crohn病 3例 )で あ った 5}UCに IEを 合併す るメカニ と報 i,さ れてい る 1生
ズム と して,UCで は粘膜透過性 の充進 に よ り細 菌 が血 中へ 移 行 し IEに つ なが る 可能性 や ,UC が免疫抑制業 に よつて治療 されて い ることが 考 え 5'
られ る
Eickhhofら は,UCに 合 併 した 活 動 期 IEの
MR例 に,手 術術式 として人工 弁置換術 を選択 し
か った
発熱 な ど感染徴候 もみ られず ,術 後 22日 で
退院 した
発症年齢 の ビー クは男性 で 20∼ 24
歳 ,女 性 で 25∼ 29歳 であ る
発 l■ し,手 術 時年齢 は 22歳 であ った
自己心 膜 片 を縫 合 した
後尖 P2の 逸 脱 部 の 弁 尖 を約
弁形成術後
そ の 後 ,MRの 再 発や感染 の再燃 もみ
■てい ない らオ 一一― 考
察 一一
― ―― ―― ―
て い る■ 人工弁の耐久性 の観点か らは機械弁 が,UCの 出血合併症 を考慮すると抗凝固療法を 必要 としない生体弁が推奨 されるが,そ の耐久性 にFH題 がある すべ きである
こうした観点か らは MVPも 考慮
活動期 と治癒期 を含む僧帽弁位 IEに 対 して MVPも しくは僧帽弁 置換術 (MVR)を 行 った ,
症夕1の 解析 では,併 帽弁位 IEに 対 し,MVPが 394%,MVRが 606%に 行 われて い る6' この
んや潰瘍 を形成す る原因不 明 の大腸 の び まん性非
解析 による と,病 院死 亡率 は MVP群 が 23%, MVR群 が 144%で あ り,遠 隔期死亡 率 は MVP
特 異性 炎症 で ,30歳 以下 の 成 人 に多 い とされて い る わが 国 の1[患 率や有病率 は1欧 米 に比 べ て低
群が 78%,MVR群 が 405%で あ つた また 早 期 と遠 隔期 の再手術率 は MVP群 が 22%と 47
率 で あ る とされ て い たが ,1970年 以 降急 激 に増
%,MVR群 が 127%と 87%で あ り,早 期 と速
UCは 主 と して粘膜 と粘膜
ド層 をおか し,び ら
月 匈音6夕 1不 斗 Vo167 No 5(2014-5)
motion in posterior leaflet prolapse repair
16%,MVR群
Ann Thorac Surg 92:2097-2102,2011
が 115%と
の IE再 燃 率 は MVP群 が
244%,そ
して遠隔期
18%,MVR群
が 73
９“
隔期 の 脳 血 管 障 害 発生 率 は,MVP群 が 47%と
Hibi T,Sameshinla Y,Sekiguchi Y et al: Treating ulcerative colitis by Adacolumn ther―
%で あ った と報告 して い る° いず れの項 目にお
apeutic leucocytapheresis i clinical efficacy
いて も MVP群 の成績が MVR群 よ りも優 れてお
and safety based on surveinancc of 656
り,僧 帽弁位 IEに 対 す る MVPの 優 位性 を示 し
patients in 53 centres in」
てい る
41 :570-577,2009
起炎菌が特定 され,有 効 な抗生物 質治療 が行 わ
3) Eickhof P,Fazekas T,Attarbaschi A et all 1/1itral valve endocarditis caused by ulcerative
れ ,肉 眼 的 に感染 組 織 が 2mmの 縁 を残 し切 除 可 能 で あ り,種 々の 弁形 成法 で 修 復 可 能 で あ れ ば,急 性 期 の IEに 対 して も MVPを 選択 す べ き
78)本 夕1で は前 尖 に複 数 の穿孔 と
とされ て い る
瘤形成 を認めたが ,周 囲組織 に感染組織 を認 めな か ったため ,穿 fL部 を 3∼ 4mmの マ ー ジ ンを含 めて切 除 し,自 己心膜片 を縫合す るこ とによ り形 成 を行 い えた 後尖 の腱索 断裂 を伴 う弁尖延長 を きた した逸脱 を認 め たが ,蝶 形切 除法
1)に
colitis follov′
ed by septic embolic occlusion of
the superior inesenteric artery Eur J Echo―
cardiogr 10:806-807,2009 4) ヽ Vard RL:Endocarditis complicating ulccr― ative colitis
GastrOenterology 73: 1189-1190,
1977
5) Kreuzpaintner G,Horstkotte D,IIeyll A et al:Increased risk of bacterial endocarditis in
inlammatory bowel disease Am J Med 92:
よ り形
成術 を行 うこ とがで き,良 好 な経過 を得 る こ とが
apan Dig Liver Dis
391-395,1992
6) Feringa HH,Shaw L」 ,Poldermans D et ali
で きた
/1itral valve repair and replacement in endo― ゝ
UCの まれ な合 併 症 と され る IE に よる MRに 対 し,MVPを 行 い 良好 な結果が得
carditis l a systernatic review of literature
お わ りに
られたので幸長告 した 文
献
1)Asai T,Kinoshita T,Hosoba S et al:Butterny
Ann Thorac Surg 83 1 564-570,2007
7)Dreyftls G,Serraf A,」 ebara vA et ali Valve repair in acute endocarditis Ann Thorac Surg 49:706-711,1990
8)Carpentier A i Cardiac valve surgery;the “ French correctionⅢ 」 Thorac Cardiovasc Surg 86:323-337,1983
resection is safe and avoids systolic anterior
SUMMAR Nlitral Valve Repair for Mitral Regurgitation lnduced by lnfective Endocarditis Complicated with Ulcerativc Colitis;Report of a Case ″′ s″ ―Tο た ι 力αグ〃οψ ブ ουαsθ z`ノ α/Sι gο り , Oz`″ ブκ″sα ′ ′のFC″ ″″ブ 777θ ″ s″ グ θ力1/ο Sカ ルαグ S力 ο′ ,Dθ クα″′ κ7/sα お″,j石 り)α ″ 2ο /″ 力a,コし ク′ ル物sα ′ οκο′
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,
`w″
,7ο 力/″ Asα ′
_4ο sカ プ ″α
Infective endocarditis is a rare complication of ulcerative colitis We report on a 22-year―
old man,who
had been treated of ulcerative colitis for 5 years IIe presentcd with dyspnea on efort ln spite of rnedi
cal treatment, he dcveloped congestive heart failure
Transthoracic echocardiography showed a large
perforation on the anterior leanet of the nlitral valve,and prolapses of the posterior leanet of thc nlitral /ent nlitral valve repair vハ th an autologous peri valve with rupture of the chordae Thc patient under“
cardial patch on the anterior leanet combincd with butteriy resection and suture of the posterior leanet The postoperative course was uneventltll
WORDS infectious endocarditis/ulcerative colitis/nlitral valve repair/butterny resection
夕1不 斗 Vo167 No 5(2014-5) 月 匈吉Б
