PET - SPECT en Demencias - NUCLEUS

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PET y SPECT en demencias. Rodolfo Ferrando, MD, MSc. Profesor Asistente de Medicina Nuclear. Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina. Universidad de ...
PET y SPECT en demencias Rodolfo Ferrando, MD, MSc Profesor Asistente de Medicina Nuclear Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

FDG PET en Demencias

Alzheimer - Desvío del normal

Okada et al. 3D-SSP FDG-PET y RM de 31 EA vs. 551 controles normales

Progresión de la EA Normal

Precoz

Tardío

Neonato

Que utilidad tienen el SPECT y el PET

en la evaluación de las demencias?

Causas de demencia

Epidemiología e Impacto

Número estimado de nuevos casos de EA por año en USA (millones)

NIA Alzheimer’s Disease: Unraveling the Mystery

Epidemiología e Impacto  8% >65 a, 20% >75 a  Más de 100.000 millones de US$ de costo anual en USA. 3a enfermedad más cara.  Mayoría de casos leves no se reconocen  Exactitud global del diagnóstico clínico menor a 70% aún en manos expertas

SPECT en demencias Diagnóstico de Alzheimer

 Sensibilidad: 66/76 = 89.5%  Especificidad: 22/27 = 81.5%  Valor predictivo positivo: 66/73 = 93.2%  Valor predictivo negativo: 22/30 = 73.3% Bonte FJ, et al. Brain blood flow in the dementias: SPECT with histopathologic correlation in 54 patients. Radiology 1997;202:793-797

SPECT Brain Imaging in Dementia A Meta Analysis papers

n total

n autopsias

n cuant

n cual 504

EA total

46

965

42

485

EA leve

6

77

0

61

EA moderada

6

112

0

104

EA severa

5

50

0

45

11

173

1

48

D. Parkinson

7

74

0

58

DFT

7

59

9

19

SIDA

4

72

0

0

43

527

0

455

DMI

Normales

16 8 5 125 16 40 72 84

SPECT Brain Imaging in Dementia A Meta Analysis Devous M, Thisted R, Jagust W, et al. J Nucl Med 1995;35:107.

Interpretación visual

Posterior bilateral Sens

Esp

EA (n = 316) vs normales (278)

89%

97%

EA (236) vs otras demencias (235)

75%

84%

Evaluating early dementia with and without FDG PET: a comparison of predicted costs and benefits Silverman DH, et al. J Nucl Med 2002b;43:253-266

Comparar:

OBJETIVO

1) El algoritmo diagnóstico convencional, propuesto por la Academia Americana de Neurología

2) Un algoritmo que involucre a la neuroimagen funcional (PET) propuesto para la evaluación de síntomas precoces de demencia en pacientes de 60 años o más.

En:

Exactitud

Precocidad

Costo-beneficio

Evaluating early dementia with and without FDG PET: a comparison of predicted costs and benefits Sensibilidad

Especificidad

Base del Diagnostico

66 ±17%

77 ±23%

Evaluación clínica, AD probable

90.5 ±5.5%

55.5 ±5.5%

Evaluación clínica, AD probable + posible

91.5 ±3.5%

70 ±3%

FDG-PET, AD patrón

Sensibilidad y especificidad del PET y evaluación clínica comparada con confirmación histo-patológica de AD. Silverman DH, et al. J Nucl Med 2002b;43:253-266

Evaluating early dementia with and without FDG PET: a comparison of predicted costs and benefits ALGORITHM

Accuracy

Sensibility

Specificity

Conventional

0.69

0.84

0.525

PET included

0.85

0.94

0.75

Impact of adding PET: 16% less false diagnostic results. Silverman DH, et al. J Nucl Med 2002b;43:253-266

Evaluating early dementia with and without FDG PET: a comparison of predicted costs and benefits Impacto de la incorporación de PET en el algoritmo diagnóstico

DISMINUCION en: Falsos (-) Falsos (+)

(Por 10.000 pacientes evaluados)

511 1.097

Meses de cuidados de enfermería Meses de medicación innecesaria/año (Por 10.000 pacientes evaluados y tratados)

4.599 - 9.198 13.164

El PET se paga solo: punto de corte = 2.728 US$/PET scan

Conclusiones  El uso apropiado del FDG PET para la evaluación de la demencia precoz en pacientes geriátricos puede agregar información valiosa a la evaluación clínica, resultando en un diagnóstico más exacto y precoz  Un diagnóstico más exacto y precoz permite la implementación más temprana de un manejo más apropiado  Un mejor manejo puede resultar en ahorros sustanciales disminuyendo la necesidad de uso de establecimientos de cuidado prolongado y farmacoterapia innecesaria.

Alzheimer’s Association

Statement on PET. January 2004.

“La Asociacion apoya el uso del FDG PET en pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve o moderado de al menos 6 meses de evolución” Criterios para el uso adecuado:  El diagnóstico permance incierto luego de una evaluación clínica completa realizada por un médico experimentado

 Es razonablemente esperable que la información disponible mediante el PET ayude a aclarar el diagnóstico o guiar el tratamiento futuro

US Centers for Medicare & Medicaid Services - 15 June 2004

“La evidencia es adecuada para concluir que el FDG PET es razonable y necesario en los pacientes con diagnóstico reciente de demencia y deterioro cognitivo documentado de al menos 6 meses de evolución  Que presentan criterios diagnósticos para (ambas) enfermedad de Alzheimer y demencia frontotemporal

 Que han sido evaluados para enfermedades neurodegenerativas específicas o factores causales  Y para los cuales la causa de la sintomatología clínica permanece incierta”

Indicaciones de la imagen funcional  Deterioro cognitivo o alteraciones conductuales que representen un cambio en el nivel normal de funcionamiento del paciente  Etiología incierta de los síntomas o síntomas no reversibles en un tiempo de seguimiento razonable luego de la evaluación inicial y el manejo resultante de la misma (historia clínica y examen físico incluyendo examen neurológico, tests de laboratorio, imagen estructural por TC o RM)  Que el paciente no presente aún una demencia severa

SPECT vs PET en Demencias Herholz et al J Nucl Med 2002;43:21-26

Correlación de todos los voxels anormales

 26 EA probables  Análisis: SPM

 r = 0.9 para corteza temporoparietal y cíngulo posterior

 FDG lesiones más intensas (mejor contraste)

SPECT

 FDG vs HMPAO

PET

Ptes que se deterioraron %

Deterioro cognitivo leve 100 75

84

94 74

50 25

25 0

34 4

Predicción clínica de deterioro progresivo Clinica

Predicción clínica de deterioro no progresivo PET (+)

PET (-)

167 pacientes con deterioro cognitivo leve. Seguimiento medio de 3 a. Molec Genet and Metab 2003;80:350-355

Deterioro cognitivo leve

76 pacientes con deterioro cognitivo leve. Seguimiento a 3 a. 52 con conversión a EA, 24 sin conversión. Hirao K, et al. Neuroimage 2005;28:1014-21

¿Qué más puede aportar la imagen funcional cerebral?  diferenciar la EA de otras demencias identificar grupos en riesgo de deterioro progresivo  acelerar y mejorar la exactitud del diagnóstico precoz  rápido desarrollo de drogas que eviten la progresión  identificar grupos en riesgo de iniciar la enfermedad

Diagnóstico diferencial PET - SPECT

 PET mayor sensibilidad

Differential diagnosis between Alzheimer’s & frontotemporal dementia by the posterior cingulate sign Bonte FJ, et al. J Nucl Med 2004;45:771-774

20 pacientes con EA

20 pacientes con DFT

CP

No CP

CP

No CP

16 (6 Aut)

4 (4 Aut)

1

19 (7 Aut)

DFT: demencia frontotemporal CP: cíngulo posterior Aut: autopsia

Demencia vascular vs. E. de Alzheimer

 La DV (~10% del total) se asocia frecuentemente a microinfartos diseminados sobre todo de GB, SB e hipocampo, y la mixta (~5%) a infartos de mayor tamaño

 El deterioro progresivo se asocia a la severidad de la EA y no a la presencia de ECV  Clínica + RM tienden a sobrediagnosticar la DV y subdiagnosticar la mixta

Jellinger KA, 2002

Depresión de inicio tardío. Hipotiroidismo. 80 años, SF, FRV, DIT, hipotiroidismo, DCL.

Demencia, Parkinsonismo y Cuerpos de Lewy (P) EA+EP (EA+P) EA+CLD

EA

CLGB EP

CLCX

CLD

CL

Enfermedad de Parkinson FDG

Normal

Parkinson

Demencia Parkinson

FDOPA

Enfermedad de Parkinson

A

B

C

D

A. 99mTc-TRODAT-1 SPECT normal. B. Enfermedad de Parkinson de 8 años de evolución. Marcada disminución de la actividad en ambos putámenes con relativa preservación en los caudados, en particular a derecha. C. Enfermedad de Parkinson de 26 años de evolución. Severa hipocaptación en ambos cuerpos estriados. D. Parkinsonismo de origen vascular. Hipocaptación focal asimétrica, con relativa preservación del núcleo caudado únicamente a izquierda.

Parkinson vs Parkinsonismos atípicos ECD SPECT

FDG PET

ECD SPECT

ECD SPECT

Parkinson

PSP

DCB

AOPC

Parkinson vs. Parkinsonismos atípicos Multi Systematrophie

DAT

FP-CIT Parkinson

Normal

AMS

D2

IBZM

Tatsch et al. J Nucl Med 1998;39:124P

Ichise et al. Neurology 1999;52:1206-14

EA vs Lewy FDG

DAT

Lewy Walker Z, Costa DC, Walker RWH, et al.

Differentiation of dementia with Lewy bodies from Alzheimer’s disease using a dopaminergic presynaptic ligand. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:136-40

EA vs Lewy VMAT2 in vitro

Gilman S, Koeppe RA, et al. Striatal monoamine terminals in Lewy body dementia and Alzheimer’s disease.

Normal

EA

Lewy

EA VCL

Ann Neurol 2004;55:774-80

VMAT2

Normal

EA

Lewy

Parkinson

Lewy vs Parkinson

Lewy Walker Z, Costa DC, Walker RWH, et al. Striatal dopamine transporter in dementia with Lewy bodies and Parkinson disease: A comparison. Neurology 2004;62:1568-72

Enfermedad de Huntington

Lewy

A. Enfermedad de Huntington de 7 años de evolución con trastornos psiquiátricos. B. Enfermedad de Huntington con demencia. C. Paciente con deterioro cognitivo y antecedentes familiares de Huntington.

Impacto potencial del tratamiento para retrasar el inicio de la enfermedad de Alzheimer

Brookmayer et al. 1998

El modelo para el diagnóstico precoz Historia natural de la enfermedad neurodegenerativa Pre-sintomático

Sintomático Diagnóstico

Función neuronal

Clínica

Tiempo

De Kosky and Marek; Science 203, 2003

Impacto del diagnóstico precoz  La degeneración neuronal precede a los síntomas clínicos  La fase pre-sintomática probablemente dura años DESAFIO

 Identificar individuos durante el período pre-clínico OBJETIVO

 Iniciar la terapia durante el período pre-clínico BENEFICIO

 retardo en el inicio en 5 años  ↓ de 50% en la prevalencia  retardo en el inicio en 10 años  virtual desaparición de la EA De Kosky and Marek; Science 203, 2003

Riesgo genético, PET y deterioro cognitivo Small et al, PNAS 2000;97:6037-6042 APOE-4 Risk

APOE-4 Metabolic Decline (2 ys)

Metabolismo cerebral de glucosa en pacientes con EA con y sin tratamiento con Rivastigmina

Nordberg

Imaging brain amyloid in AD using the PET novel tracer Pittsburgh Compound-B Klunk, Engler et al. Ann Neurol 2004

11C-PIB

for differential diagnosis of dementia

Row et al. Neurology 2007

11C-PIB

80-90%

en la detección pecoz de la EA en el adulto mayor

10-20%

40%

60%

100%

Resumen  Diagnostico temprano de EA AD

 Predicción de conversión de MCI a EA

 Diagnostico diferencial de las demencias  Diagnostico preclínico de EA

 Evaluación de nuevas intervenciones terapéuticas

 Incorporación progresiva en guías clínicas