Petunjuk Pengisian FORM PENYETARAAN - Universitas Budi Luhur

UNIVERSITAS BUDI LUHUR

No Form

: F-007

BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK & KEMAHASISWAAN

No.Revisi

: 002

Semua Tgl berlaku : 11 Januari 2011

data yang ada di ruang ini diisi oleh data mahasiswa sebagai pemohon

FORMULIR PINDAH KULIAH (INTERNAL)

A. IDENTITAS PEMOHON NIM Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Alamat

: : : : : :

Telepon/HP

:

Fakultas Asal

:

Prodi Asal

:

Jenjang

:

/

/

FTI

FE

FT

S1

DIPLOMA 3

FIKOM

B. PINDAH KULIAH Fakultas Tujuan

:

Prodi Tujuan

:

Jenjang Jenis Kuliah

: :

FTI

FE

S1

DIPLOMA 3

Reguler

FT

FIKOM

Semua data yang ada di ruang ini diisi oleh data mahasiswa kemana pindah kuliah yang akan dituju.

Eksekutif …………………...

Jakarta, …………………

Mahasiswa membubuhkan Materai 6000 dan menandatangani diatas Materai

Yang Mengajukan Materai 6000

( …………………………….. ) Mengetahui, Tanda Kaprodi Asal …………………….. tangan KAPRODI (……………………………) ASAL Lampiran : - Surat Pengunduran Diri - Transkrip Nilai Terakhir - Kwitansi Biaya Adminitrasi Rp 200.000,00 Diterima oleh : ……

Tgl.Diterima ………

Tanda tangan KAPRODI TUJUAN

Kaprodi Tujuan ……………….

Bagian ini (………………………. ……) diisi oleh Petugas BAAK

Tgl.Selesai …………

Diserahkan oleh :…..

TANDA TERIMA PENGAJUAN PINDAH KULIAH ( INTERNAL ) 021- 585 3753 ext. 318/317

NIM

: …………………..

Nama

: ………………………………………………..

Fakultas Tujuan

:………………………………… Prodi : …………………………….

Bagian ini diisi oleh Petugas BAAK

Jakarta , …………………………. Petugas Penerima,

( ………………………………… )