UNIVERSITAS BUDI LUHUR. BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK &
KEMAHASISWAAN. No Form : F-007. No.Revisi : 002. FORMULIR PINDAH
KULIAH ...
UNIVERSITAS BUDI LUHUR
No Form
: F-007
BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK & KEMAHASISWAAN
No.Revisi
: 002
Semua Tgl berlaku : 11 Januari 2011
data yang ada di ruang ini diisi oleh data mahasiswa sebagai pemohon
FORMULIR PINDAH KULIAH (INTERNAL)
A. IDENTITAS PEMOHON NIM Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Alamat
: : : : : :
Telepon/HP
:
Fakultas Asal
:
Prodi Asal
:
Jenjang
:
/
/
FTI
FE
FT
S1
DIPLOMA 3
FIKOM
B. PINDAH KULIAH Fakultas Tujuan
:
Prodi Tujuan
:
Jenjang Jenis Kuliah
: :
FTI
FE
S1
DIPLOMA 3
Reguler
FT
FIKOM
Semua data yang ada di ruang ini diisi oleh data mahasiswa kemana pindah kuliah yang akan dituju.
Eksekutif …………………...
Jakarta, …………………
Mahasiswa membubuhkan Materai 6000 dan menandatangani diatas Materai
Yang Mengajukan Materai 6000
( …………………………….. ) Mengetahui, Tanda Kaprodi Asal …………………….. tangan KAPRODI (……………………………) ASAL Lampiran : - Surat Pengunduran Diri - Transkrip Nilai Terakhir - Kwitansi Biaya Adminitrasi Rp 200.000,00 Diterima oleh : ……
Tgl.Diterima ………
Tanda tangan KAPRODI TUJUAN
Kaprodi Tujuan ……………….
Bagian ini (………………………. ……) diisi oleh Petugas BAAK
