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PLANILLA DE SOLICITUD DE PASAPORTE DATOS PERSONALES ...
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. Ministerio del Poder Popular para Relaciones Exteriores. Web: http://www.embavenez-us.org. PLANILLA DE ...
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Ministerio del Poder Popular para Relaciones Exteriores
Web: http://www.embavenez-us.org
PLANILLA DE SOLICITUD DE PASAPORTE Para uso del Consulado FECHA: ____ / _____ / _____ Día
Mes
EXPEDIENTE No.:___________________________________________
Año
PASAPORTE EXPEDIDO TROQUEL ____________________________ FECHA DE VENCIMIENTO____________________________________
DATOS PERSONALES COMO APARECEN EN LA CEDULA DE IDENTIDAD PRIMER APELLIDO:
FECHA:
Día
SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
DATOS DEL NACIMIENTO: Mes Año
NACIONALIDAD VENEZOLANA : ORIGINARIA (
LUGAR
(Ciudad/Estado)
SEGUNDO NOMBRE:
)
: ADQUIRIDA ( ) GACETA OFICIAL* No __________ DE FECHA:________________ (*) Debe presentar copia de la referida Gaceta EDAD PROFESION OCUPACION
PAIS: CEDULA DE IDENTIDAD Nº
ESTADO CIVIL
:
DIRECCION DE HABITACION EN LOS ESTADOS UNIDOS:
TELEFONO: E- MAIL:
DIRECCION EN VENEZUELA:
TELEFONO:
DATOS DEL PASAPORTE: MOTIVO DE LA SOLICITUD:
[ ] Expedición primera vez
[ ] Renovación
NUMERO TROQUEL/SERIAL:
[ ] Extensión fecha vencimiento (prorroga)
[ ] Extravío o Robo
[ ] Otro
FECHA DE VENCIMIENTO
LUGAR DE EXPEDICIÓN: FECHA DE EXPEDICIÓN:
TIPO DE VISA DE EE.UU. QUE POSEE
FECHA DE VENCIMIENTO
ES RESIDENTE LEGAL EN LOS EE.UU.? SI ( ) NO ( ) EN TRAMITE ( ) OTRO ( )
SEÑAS PERSONALES: FORMA DEL ROSTRO:
COLOR DE LOS OJOS:
COLOR DEL CABELLO:
SEÑAS PARTICULARES VISIBLES:
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A NOMBRE Y APELLIDO:
(Esta información se transcribe directamente en el pasaporte): DIRECCION: TELEFONO:
Bajo Juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.
FIRMA DEL SOLICITANTE:
________________________________________
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