Prace oryginalne Original papers Kompleksowa ...

Prace oryginalne

Fizjoterapia 2012, 20, 4, 3-16 ISSN 1230-8323

Original papers

Kompleksowa rehabilitacja pacjentów z chromaniem przestankowym w przewlek ym niedokrwieniu ko czyn dolnych The Comprehensive Rehabilitation of Patients with Intermittent Claudication in Chronic Lower Limb Ischemia numer DOI 10.2478/v10109-012-0030-1 Katarzyna Buli ska1,2, Katarzyna Kropielnicka1,2, Tomasz Jasi ski1, Gra yna D browska2, Ryszard Jasi ski2, Katrzyna Skórkowska-Telichowska1,3, Urszula Pilch1,2, Andrzej Szuba1,3,4 1

2

3

4

WROVASC – Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wroc awiu, O rodek Badawczo-Rozwojowy WROVASC – Integrated Cardiovascular Center, Research and Development Centre, Regional Specialist Hospital, Wroclaw Katedra Fizjoterapii i Terapii Zaj ciowej w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej, AWF we Wroc awiu Department of Physiotherapy and Occupational Therapy in Nonsurgical and Surgical Medicine University School of Physical Education, Wroclaw 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Poliklinik we Wroc awiu, Klinika Chorób Wewn trznych Department of Internal Medicine, Military Hospital and Policlinics in Wroc aw Katedra i Klinika Chorób Wewn trznych, Zawodowych i Nadci nienia T tniczego Uniwersytet Medyczny im. Piastów l skich we Wroc awiu Department of Internal Medicine, Occupational diseases and Hypertension, Medical University, Wroc aw

Streszczenie: Jedn z najcz stszych manifestacji mia d ycy jest przewlek e niedokrwienie ko czyn dolnych – dotyczy ono nawet 20% osób po 70 roku ycia. Najbardziej typowym objawem przewlek ego niedokrwienia ko czyn dolnych jest chromanie przestankowe. Obecnie standardem w leczeniu chorych z chromaniem przestankowym jest post powanie rehabilitacyjne. Kompleksowy proces terapeutyczny obejmuje ocen stanu klinicznego chorego, rehabilitacj ruchow /zjoterapi , optymalizacj leczenia farmakologicznego, odpowiedni piel gnacj stóp, psychoterapi , eliminacj czynników ryzyka mia d ycy, modykacj stylu ycia, edukacj pacjentów i ich rodzin oraz monitorowanie efektów kompleksowej rehabilitacji. Niniejsze opracowanie omawia powy sze zagadnienia w wietle aktualnej wiedzy medycznej. S owa kluczowe: przewlek e niedokrwienie ko czyn dolnych, mia d yca zarostowa, rehabilitacja ruchowa, nadzorowany trening zyczny, diagnostyka, leczenie. Abstract: Peripheral arterial disease (PAD) due to atherosclerosis is a common manifestation of atherosclerosis especially in the elderly population. It may afict 20% of people over 70 years old. Intermittent claudication is a typical presentation of chronic lower limb ischemia. Currently, physical rehabilitation is applied as standard treatment for this condition. The therapeutic procedures include the clinical assessment of the patient, modication of cardiovascular risk factors, optimization of pharmacotherapy, physical rehabilitation, lifestyle modications, psychological evaluation and therapy, proper foot care, education of patients and their families, and nally supervision and monitoring of the effects of comprehensive therapy. This paper reviews the current state of knowledge of physical rehabilitation for patients with intermittent claudication. Key words: peripheral arterial disease, atherosclerosis obliterans, physical rehabilitation, supervised physical training, diagnostics, treatment.

Wst p

Introduction

Najcz stsz przyczyn przewlek ego niedokrwienia ko czyn dolnych (pnkd) jest mia d yca zarostowa, prowadz ca do stopniowego zw enia lub ca kowitego zamkni cia du ych pni t tniczych. Niezwykle rzadko przyczyn pnkd s schorzenia inne ni mia d yca, np. obwodowe zatory

Atherosclerotic peripheral artery disease is the most common cause of peripheral arterial disease (PAD) of the lower extremities, as it gradually narrows and eventually obstructs the large arteries. It may happen, though it is extremely rare, that other than atherosclerotic diseases are the cause of PAD,

3

K. Buli ska, K. Kropielnicka, T. Jasi ski, G. D browska, R. Jasi ski, K. Skórkowska-Telichowska, U. Pilch, A. Szuba Kompleksowa rehabilitacja pacjentów z chromaniem przestankowym w przewlek ym niedokrwieniu ko czyn dolnych

4

t tnicze, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy (choroba Bürgera) lub zespo y uciskowe [1, 2]. Cz sto wyst powania mia d ycy zarostowej szacuje si na 3-10%. Wzrasta ona z wiekiem i u osób powy ej 70 r. . wynosi 15-20% [3]. W Polsce co roku notuje si okoo 40 tysi cy nowych zachorowa [4]. Chorzy z mia d yc zarostow s cz sto obci eni innymi chorobami, takimi jak nadci nienie t tnicze (40%), choroba niedokrwienna serca (25%), choroba naczy mózgowych (10-15%). Trzydzie ci procent chorych z chromaniem przestankowym w okresie 5-letniej obserwacji umiera, przy czym w 75% s to zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zawa y mi nia sercowego i udary mózgu niezako czone zgonem wyst puj u 20% chorych, 7% pacjentów poddawanych jest zabiegom angiochirurgicznym, 4% amputacjom, a u 16% nast puje pogorszenie chromania [5]. Lokalizacja istotnych hemodynamicznie zmian mia d ycowych w uk adzie t tniczym ko czyn dolnych decyduje o obszarze niedokrwienia. Klasykacja mia d ycy zarostowej w zale no ci od umiejscowienia zw enia obejmuje cztery postacie: posta aortalno-biodrow – zw enie lub zamkni cie dotyczy dolnego odcinka aorty brzusznej zw aszcza w okolicy jej rozwidlenia i/lub jednej lub obu t tnic biodrowych, wyst puje u 15-20% chorych z pnkd; chory skar y si na ból w czasie chodzenia w obr bie mi ni biodra, po ladka, uda i podudzia; w badaniu zykalnym: brak t tna na t tnicach udowych, posta udowo-podkolanow – posta najcz stsz – stanowi 70% przypadków pnkd, pierwsze zmiany lokalizuj si w t tnicy udowej powierzchownej w obr bie kana u przywodzicieli, nast pnie zmiany szerz si w kierunku dosercowym – do t tnicy g bokiej uda i obwodowym – do t tnicy podkolanowej; chory skar y si na ból w czasie chodzenia w okolicy podudzia; w badaniu zykalnym: brak t tna na t tnicy podkolanowej, posta obwodow – wyst puje u 8-15% chorych z pnkd, zw enie lub zamkni cie dotyczy t tnic poniej stawu kolanowego; w postaci izolowanej z regu y wspó wyst puje u chorych z cukrzyc ; zdarza si , e chory nie zg asza typowych objawów chromania, natomiast skar y si na ból obejmuj cy dystalny odcinek podudzia i stop ; w badaniu zykalnym brak t tna na t tnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy, posta wielopoziomow – gdy po jednej stronie (w jednej ko czynie) wyst puj przynajmniej dwa niedro ne odcinki naczy ; rokowanie w tej postaci jest wyj tkowo niekorzystne; posta wielopoziomowa obserwowana jest u 10-20% chorych z pnkd; obraz kliniczny i badanie zykalne zale od lokalizacji zw e w uk adzie t tniczym i stanowi kombinacj opisanych powy ej [6, 7]. Z uwagi na rozbudowan sie naczy , uk ad t tniczy ko czyn dolnych charakteryzuje si wysok rezerw przep ywu, z tego wzgl du objawy niedokrwienia pojawiaj si przy znacznym zaawansowaniu choroby. Pomimo zmian mia d ycowych w t tnicach ko czyn dolnych, które wyst puj cz ciej w odró nieniu od innych obszarów t tniczych, w 50-80% przypadków niedokrwienie ma przebieg bezobjawowy [6]. G ównym objawem niedokrwienia ko czyn dolnych jest chromanie przestankowe – ból mi ni ko czyny o nat eniu zmuszaj cym chorego do zatrzymania, wywo any chodzeniem i ust puj cy podczas przerwy. Ból powraca przy kontynuacji marszu po pokonaniu odcinka o podobnej odleg o ci [8, 9]. Zaawansowane zmiany mia d ycowe prowadz do wyst pienia bólów spoczynkowych ko czyn. Przy dalszym post pie choroby powstaj zmiany troczne prowadz ce do martwicy tkanek i trudno goj cych si owrzodze [10, 11].

Fizjoterapia 2012, 20, 4

e.g. peripheral arterial embolism, thromboangiitis obliterans (Bürger’s disease) or compartment syndrome [1, 2]. Prevalence of atherosclerosis is estimated between 3-10%. It increases with age and in the population of over 70 year-olds it amounts to 15-20% [3]. In Poland, 40 thousand new cases are recorded annually [4]. People with atherosclerosis are often affected by other diseases, such as hypertension (40%), ischemic heart disease (25%), cerebrovascular disease (10-15%). Thirty percent of people suffering from intermittent claudication die within the 5-year observation period, 75% of them die of cardiovascular-related causes. Myocardial infarction and stroke are not fatal only in 20% of the affected population, 7% of these patients undergo vascular surgery, 4% amputation, and in 16% claudication worsens. The localization of hemodynamically signicant atherosclerotic changes in the lower extremity arterial system determines the ischemic area. The classication of atherosclerosis according to the location of the stenosis include four forms: aortoiliac form – stenosis or occlusion affects the lower segment of the abdominal aorta, particularly around the area where it forks into one or both iliac arteries; it occurs in 15-20% of patients with lower extremity PAD; while walking they feel pain in the area of hip, buttock, thigh and calf muscles; during a physical examination no pulse is felt in thigh arteries, femoral-popliteal form – the most common – amounts to 70% of lower extremity PAD cases, the rst changes are located in the supercial femoral artery in the area of the adductor canal, then the changes propagate towards the heart, – i.e. to the deep femoral artery and towards peripheral arteries – i.e. to the popliteal artery; while walking patients feel pain in the area of the shank; during a physical examination no pulse is felt in the popliteal artery, peripheral form – occurs in 8-15% of people with lower extremity PAD, the stenosis or occlusion is located in the arteries below the knee; in the isolated form it usually affects patients with diabetes; sometimes it happens that patients do not experience any of the characteristic symptoms of claudication but they complain of pain at the distal shank and foot; during a physical examination no pulse in the posterior tibial and dorsalis pedis arteries is felt, multilevel form – it concerns the situation where on the one side (in one extremity) there are at least two occluded vessel segments; prognosis in this form is exceptionally unfavorable; it is observed in 10-20% of patients with lower extremity PAD; clinical presentation and physical examination depend on the location of the stenosis in the vascular system and they are the combination of the above described forms [6, 7], Due to the vast network of blood vessels, the arterial system of the lower extremities is characterized by a high ow reserve. That is why the symptoms of ischemia are visible only in an advanced stage of disease. Despite atherosclerotic changes in the lower extremity arterial system, which are more common than in other arterial areas, 50-80% of cases of ischemia are asymptomatic [6]. The principal symptom of lower extremity ischemia is intermittent claudication – pain in the lower extremity muscles which forces people to stop walking, as it is actually caused by walking and ceases at rest. Pain gets back after a similar distance has been covered again [8, 9]. More advanced atherosclerotic changes lead to pain even at rest. As the disease progresses, trophic changes occur which lead to tissue necrosis and hard-to-heal ulcers [10, 11].

Physiotheraphy 2012, 20, 4

K. Buli ska, K. Kropielnicka, T. Jasi ski, G. D browska, R. Jasi ski, K. Skórkowska-Telichowska, U. Pilch, A. Szuba Kompleksowa rehabilitacja pacjentów z chromaniem przestankowym w przewlek ym niedokrwieniu ko czyn dolnych

Post powanie zachowawcze (kompleksowa rehabilitacja) jest dedykowane chorym z pnkd w stadium bezobjawowym oraz przede wszystkim chorym z bólami wysi kowymi ko czyn dolnych (chromaniem przestankowym). Natomiast u pacjentów z niedokrwiennymi bólami spoczynkowymi, owrzodzeniami niedokrwiennymi lub martwic tkanek oraz chromaniem przestankowym z dystansem chromania uniemo liwiaj cym prawid ow codzienn aktywno chorego nale y rozwa y rewaskularyzacj : wewn trznaczyniow (angioplastyka, stentowanie, aterektomia) lub chirurgiczn (trombarterektomia, wszczepienie pomostów naczyniowych, w ostateczno ci amputacj ) [12, 13]. Zbyt ma a liczba bada klinicznych z randomizacj powoduje trudno ci w ustaleniu post powania terapeutycznego w sytuacjach w tpliwych lub granicznych. Badanie CLEVER (Claudication: Exercise versus Endoluminal Revascularisation) przedstawia ocen skuteczno ci, bezpiecze stwa i efektów ekonomicznych oraz zdrowotnych trzech metod leczenia pacjentów z pnkd z aortalno-biodrowym typem niedro no ci: optymalnego leczenia zachowawczego (farmakoterapia: pentoksylina, cilostazol), optymalnego leczenia farmakologicznego w po czeniu z nadzorowanym treningiem zycznym oraz optymalnego leczenia farmakologicznego w po czeniu ze stentowaniem. Badanie wykaza o, e u wszystkich chorych wyd u y si dystans chromania, jednak najwi ksze zmiany zaobserwowano w grupie stosuj cej rehabilitacj w po czeniu z farmakoterapi . W grupie tej stwierdzono równie istotn popraw parametrów biochemicznych b d cych czynnikami ryzyka mia d ycy. Najs absze efekty uzyskano w grupie leczonej jedynie farmakoterapi [8, 14]. Wyd u ony dystans chromania w grupie rehabilitowanej utrzymywa si przez 6 miesi cy od zako czenia programu rehabilitacyjnego (follow-up), co korelowa o z podwy szonym poziomem lipoprotein wysokiej g sto ci (HDL) oraz obni eniem st enia brynogenu [15]. Rehabilitacja chorych leczonych z powodu niewydolnoci naczy obwodowych jest dzia aniem kompleksowym, ci g ym i wieloetapowym, zapocz tkowanym od razu po ustaleniu rozpoznania i dobranym indywidualnie do mo liwo ci pacjenta. Wymaga wspó pracy chorego z zespo em lecz cym: lekarzem, rehabilitantem, piel gniark , psychoterapeut , dietetykiem, w razie potrzeby ergoterapeut . Kompleksowa rehabilitacja obejmuje: ocen stanu klinicznego chorego, rehabilitacj ruchow /zjoterapi , optymalizacj leczenia farmakologicznego, odpowiedni piel gnacj stóp, psychoterapi , psychoedukacj , eliminacj czynników ryzyka mia d ycy, modykacj stylu ycia, edukacj pacjentów i ich rodzin, monitorowanie efektów kompleksowej rehabilitacji [14, 16-19].

Non-surgical procedures (comprehensive rehabilitation) are applied to patients with lower extremity PAD in the asymptomatic stage and mainly to all the patients suffering from effort-related pain of lower extremities (intermittent claudication). Whereas in patients with ischemic rest pain, ischemic ulcers, tissue necrosis or intermittent claudication which shortens the length of walking distance to such an extent that makes the ordinary activities of daily life impossible, it should be considered to apply revascularization: intravascular (angioplasty, stenting, atherectomy) or surgical (trombarterectomy, implantation of vascular grafts, or amputation as a last resort) [12, 13]. Due to the insufcient number of randomized clinical trials it is hard to establish therapeutic procedures in situations considered dubious or on the boundary. The CLEVER study (Claudication: Exercise versus Endoluminal Revascularisation) was a randomized clinical trial whose aim was to assess the efcacy, safety, and both economic and health effects of three different treatment options for patients with the aortoiliac form of PAD: optimal non-surgical treatment (pharmacotherapy: pentoxyline, cilostazol), optimal pharmacological treatment combined with a supervised physical exercise, and optimal pharmacological treatment combined with stenting. The study showed that the claudication distance increased in all the patients, but the most signicant improvement in length was observed in the group that used both exercise rehabilitation and pharmacotherapy. In the same group, also other biochemical parameters which are atherosclerosis risk factors improved. The weakest results were achieved in the group where only pharmacology was applied [8, 14]. The longer claudication distance in the rehabilitation group was maintained during the 6 month follow-up period, which correlated with an increased level of high-density lipoprotein (HDL) and lower levels of brinogen concentration [15]. Rehabilitation of patients affected by lower extremity PAD is comprehensive, continuing and multi-stage, which should initiate soon after PAD diagnosis and tailored to t the patient’s individual possibilities. It requires the patient’s cooperation with the medical staff: physician, physiotherapist, nurse, psychotherapist, nutritionist, and if it is necessary with ergotherapist. Comprehensive rehabilitation includes: assessment of the patient’s clinical presentation, exercise rehabilitation/physiotherapy, optimization of pharmacotherapy, proper foot care, psychotherapy, psychoeducation, elimination of atherosclerosis risk factors, modication of lifestyle, education of patients and their families, monitoring the effects of comprehension rehabilitation [14, 16-19].

Ocena stanu klinicznego

Assessment of the clinical presentation

Ogólny stan chorego oceniany jest w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, których celem jest, mi dzy innymi, postawienie rozpoznania, zlokalizowanie istotnych hemodynamicznie zw e du ych pni t tniczych oraz ocena wskaza i przeciwwskaza do wyboru najlepszej metody leczenia pnkd (tab. 1). U pacjentów z chromaniem przestankowym, bardzo przydatna z punktu widzenia aktywnoci funkcjonalnej chorego jest ocena zdolno ci marszowej na podstawie testu na bie ni ruchomej. Uzyskanie warto ci dystansu chromania wzgl dnego (odleg o przy której pojawiaj si pierwsze dolegliwo ci bólowe) i bezwzgl dnego (maksymalny dystans jaki chory jest w stanie pokona

A general condition of the patient is assessed in both subjective and objective examinations whose aim is to, among others, reach a correct diagnosis, detect hemodynamically signicant large artery stenosis and assess indications and contraindications so that the best possible PAD therapy can be selected (Table 1). In patients with intermittent claudication, it is very important to assess their functional activity, i.e. measure their maximum walking distance. For this purpose, treadmill testing is used. The physical workout is personalized and designed according to the values of the initial claudication distance (the distance the patient covers before he or she begins to feel pain) and

5

K. Buli ska, K. Kropielnicka, T. Jasi ski, G. D browska, R. Jasi ski, K. Skórkowska-Telichowska, U. Pilch, A. Szuba Kompleksowa rehabilitacja pacjentów z chromaniem przestankowym w przewlek ym niedokrwieniu ko czyn dolnych

Fizjoterapia 2012, 20, 4

Tabela 1. Diagnostyka przewlek ego niedokrwienia ko czyn dolnych Table 1. Diagnostics of chronic lower limb ischemia Wywiad lekarski Medical history

– wiek, p e , wyst powanie chorób uk adu sercowo-naczyniowego w rodzinie, – age, sex, occurrence of cardiovascular diseases in the family, – czynniki ryzyka mia d ycy, – ?, – lokalizacja zmian mia d ycowych (choroba niedokrwienna serca, zw enie t tnic szyjnych, przewlek e niedokrwienie ko czyn dolnych, przebyty zawa mi nia sercowego, udar mózgu), – location of atherosclerotic lesions (ischemic heart disease, carotid artery stenosis, chronic ischemia of the lower limbs, post-myocardial infarction patient, stroke), – choroby wspó istniej ce, mog ce nasila chromanie (niedokrwisto , czerwienica, zaburzenia rytmu serca, niewydolno serca, przewlek e zaawansowane choroby p uc), – co-existing disorders that can aggravate intermittent claudication (anemia, polycythemia, cardiac arrhythmias, heart failure, advanced chronic lung diseases), – lokalizacja bólu w ko czynie, charakter bólu, czas trwania dolegliwo ci, zwi zek bólu z wysi kiem, umiejscowienie i cz sto wyst powania bólu, ustalenie co ból agodzi, – location of pain in the limb, nature of pain, duration of symptoms, association of pain with effort, location and frequency of pain, need to determine what relieves pain, – cz stotliwo podejmowania aktywno ci ruchowej, – frequency of physical activity, – dystans chromania wzgl dny i bezwzgl dny, – relative and absolute claudication distance, – pozycja cia a w której ból ust puje, – body positions which alleviate pain,

Badanie zykalne Physical examination

– ocena zabarwienia i wygl du skóry ko czyn wraz z przydatkami, – evaluation of color and appearance of limb skin and adnexa, – ocena stanu mi ni, – evaluation of muscle state, – ocena ocieplenia skóry, – evaluation of skin warming, – palpacja t tna na t tnicach: udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy, – palpation of arterial pulse: femoral, popliteal, posterior tibial and dorsalis pedis, – os uchiwanie aorty oraz t tnic biodrowych i udowych pod k tem obecno ci szmerów naczyniowych, – auscultation over the aorta and iliac and femoral arteries to hear murmurs,

Badania laboratoryjne Laboratory tests

– morfologia krwi obwodowej z rozdzia em odsetkowym i liczb p ytek krwi, – peripheral blood morphology examination – percentage values and platelet count, – prol lipidowy (cholesterol ca kowity, LDL, HDL, triglicerydy), – lipid prole (total cholesterol, LDL, HDL, triglycerides), – glikemia na czczo, hemoglobina glikowana, – fasting blood-glucose test, glycated hemoglobin, – CRP, – CRP, – kreatynina, – creatinine, – brynogen, – brinogen, – homocysteina, – homocysteine,

Badania nieinwazyjne Non-invasive tests

– pomiar segmentarnych ci nie skurczowych, – segmental systolic pressure measurements – wska nik kostka/rami (palec/rami ) wykonany w spoczynku i po wysi ku, – ankle-brachial (nger-arm) index at rest and after exercise, – badanie ultrasonograczne metod duplex dopler, – Doppler and duplex ultrasonography – próba wysi kowa na bie ni ruchomej z kontrol EKG (ocena dystansu wzgl dnego i bezwzgl dnego) – najcz stszy protokó : 5-minutowy test marszowy, 12% nachylenie bie ni, pr dko 3,2 km/h, jako alternatywa: 6-minutowy test korytarzowy, – exercise test on a treadmill with ECG control (assessment of absolute and relative distance) – the most common protocol: 5-minute walking test, 12% incline of the treadmill, speed 3.2 km/h, as an alternative: a 6-minute walk corridor test, – pletyzmograa segmentarna, – segmental plethysmography, – arteriograa tomograi komputerowej, – computed tomography angiography,

6

– arteriograa rezonansu magnetycznego, – magnetic resonance arteriography

K. Buli ska, K. Kropielnicka, T. Jasi ski, G. D browska, R. Jasi ski, K. Skórkowska-Telichowska, U. Pilch, A. Szuba Kompleksowa rehabilitacja pacjentów z chromaniem przestankowym w przewlek ym niedokrwieniu ko czyn dolnych

Physiotheraphy 2012, 20, 4

Badania inwazyjne Invasive tests

– arteriograa, – arteriography,

Inne (ocena lokalizacji mia d ycy w innych cz ciach uk adu t tniczego) Others (assessment of the location of atherosclerosis in other parts of the arterial system)

– EKG, pomiar ci nienia t tniczego na obu ramionach, – ECG, blood pressure on both arms, – badanie ultrasonograczne t tnic dog owowych z pomiarem kompleksu b ona rodkowa – b ona wewn trzna, – ultrasonography of vertebral arteries with measurement of intima-media thickness, – badanie ultrasonograczne serca. – heart ultrasonography.

w czasie próby) stanowi podstawowy element projektowania treningu zycznego, dostosowanego do indywidualnych mo liwo ci pacjenta [20-24]. Podstaw do oceny stopnia zaawansowania niedokrwienia t tniczego w ko czynach dolnych s skale Fontaine’a lub Rutherforda (tab. 2). Poszczególne stadia pnkd nie zawsze s ci le od siebie odgraniczone [13].

the absolute claudication distance (maximum distance the patient can cover during the trial) the patient obtained in the treadmill test [20-24]. Either the Fontaine or Rutherford scale can be used to assess stages of arterial ischemia in lower extremities (Table 2). The lower extremities PAD stages are not always clearly circumscribed [13].

Tabela 2. Klasykacje kliniczne przewlek ej niewydolno ci ko czyn dolnych [6, 20] Table 2. Clinical classications of chronic lower limb ischemia [6, 20] Stopnie w klasykacji Fountaine’a Fountaine’s classication stages

Objawy kliniczne Clinical symptoms

Obiektywne kryteria Objective criteria

Wspó czynnik kostka/rami Ankle/arm index

Klasy w klasykacji Rutherforda Rutherford’s classication categories

I I

Brak objawów* No symptoms*

Prawid owy wynik testu na bie ni Correct test performance on a treadmill

>0.97

0 0

IIa IIa

Ból chromania przy przej ciu >200 m Claudication pain after walking >200m

RRw >50 mmHg, ale o co najmniej 20 mmHg ni sze od RRs; chory mo e uko czy test na bie ni RRw >50 mmHg, but at least 20 mmHg lower than RRs; patient can complete the treadmill trial

0.71-0.96

I (chromanie agodne) I (mild claudication)

IIb IIb

Ból chromania przy przej ciu