BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN ( BAP2 ) ... Demikian berita
acara ini kami buat rangkap ……… ( ... Laporan Kegiatan dan
Pertanggungjawaban.
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT ( PNPM ) MANDIRI PERKOTAAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN ( BAP2 ) Nomor : ……………………………………………………………. Pada hari ini …………………. tanggal …….. bulan ……………………. tahun 20……, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : 1. Nama : ……………………………… Jabatan : Koordinator BKM / UPL*) : PWK Sukamajukidul Kelurahan Sukamajukidul Kecamatan Indihiang Kota Tasikmalaya Alamat : RT …….. RW ……… Dusun ……………… Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan
: ……………………………… : Koordinator KSM / Panitia : ……………………………………… Kelurahan Sukamajukidul Kecamatan Indihiang Kota Tasikmalaya Alamat : RT …….. RW ……… Dusun ……………… Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan : a. Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan (SP3) / perubahan terakhir : Nama Pekerjaan : ………………………………………….. Volume (sesuai perubahan terakhir) : ………………………………………….. Nomor : ………………………………………….. Tanggal : ………………………………………….. b. Laporan Bulanan Akhir : ………………………………………….. Nomor : ………………………………………….. Tanggal : ………………………………………….. Kemajuan Pelaksanaan pekerjaan sampai saat ini sebesar ………% Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan telah dilakukan bersama-sama oleh BKM / UPL*) (yang mewakili) pihak KSM/ Panitia dan Konsultan Manajemen Wilayah (TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Teknik*), disepakati : 1. KSM/Panitia membentuk organisasi (pengelola) pemanfaat dan pemeliharaan dan bertanggung jawab atas pelaksanaan pemeliharaan infrastruktur yang telah dibangun; 2. Status penyelesaian fisik pekerjaan adalah*) : a. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100 %, b. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100 % namun masih perlu dilakukan penyempurnaan pada beberapa pekerjaan berikut : No
Jenis Kegiatan
Pekerjaan yang perlu disempurnakan
Penyempurnaan pekerjaan tersebut di atas akan diselesaikan oleh KSM/ Panitia selambat-lambatnya tanggal ……………………………. atau sebelum dilaksanakan laporan pertanggungjawaban KSM/ Panitia
1. Status pencairan dana BLM pada saat pemeriksaan sebagai berikut : a. Nilai SP3 (s.d perubahan terakhir bila ada) : Rp ……………………………………… b. Jumlah dana SP3 yang telah terserap dari BKM : Rp ……………………………………… c. Sisa dana SP3 (a – b) : Rp ……………………………………… 2. Capaian atas kemanfaatan/ fungsi infrastruktur yang dibangun terhadap tujuan awalnya*) Tercapai
Tidak Tercapai
3. Unsur rencana pemanfaatan bangunan*) Kurang dari 3 tahun
Antara 3 – 5 tahun
Lebih dari 5 tahun
Demikian berita acara ini kami buat rangkap ……… (…….) dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
PIHAK KEDUA KSM / Panitia
PIHAK PERTAMA BKM / UPL*)
(………………………….)
(…………………………) Disetujui Oleh : Konsultan Manajemen Wilayah T.A Infra / Askot Infra / Faskel Teknik*)
(………………………………..) Keterangan : *) Pilih yang sesuai
Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Pemanfaatan Dana BLM Tahap....(........) Kegiatan Sarana dan Prasarana Dasar
Nama KSM / Panitia
: ………………………………….
Jenis Kegiatan Lokasi Kegiatan Kelurahan Kecamatan
Tanggal Mulai Kegiatan Tanggal Selesai Kegiatan Jumlah Pekerja/ Tukang/ Mandor Pendanaan Sumber Pendanaan
: ..………………………………… : ..………………………………… : P = …… T = ……. M = ……. Orang : Rencana
Realisasi
BLM PNPM-MP
Rp ………………………
Rp ………………………
Swadaya Masyarakat
Rp ………………………
Rp ………………………
Rp ………………………
Rp ………………………
Jumlah
5. Ukuran / Volume Pekerjaan Ukuran
Rencana
Realisasi
Panjang
……………………… m
……………………… m
Lebar
……………………… m
……………………… m
Tinggi
……………………… m
……………………… m
Luas / Volume
……...…… m2/ m3/Unit
……...…… m2/ m3/Unit
6. Jumlah Penerima Manfaat Warga Miskin
.................. KK L = ………. Jiwa P = ………. Jiwa
Warga non Miskin
.................. KK L = ………. Jiwa P = ………. Jiwa
Jumlah
.................. KK L = ………. Jiwa P = ………. Jiwa
KK = kepala keluarga, L = laki-laki, P = perempuan
A. KEUANGAN LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN UANG 1. Penerimaan : a. Dana BLM Tunai dari BKM b. Dana Swadaya Tunai c. .......................................... Jumlah Penerimaan
: Rp ……………………… : Rp ……………………… : Rp ………………………
2. Pengeluaran : a. Pembelian Material & Peralatan b. Administrasi dan Laporan c. Dokumentsi d. Upah Kerja e. Lain-lain Jumlah Pengeluran
: Rp ……………………… : Rp ……………………… : Rp ……………………… : Rp ……………………… : Rp ………………………
: Rp ……………………
: Rp ……………………
B. SWADAYA MASYARAKAT Rekap Swadaya Masyarakat No
Uraian
Volume Satuan
Total Rp/Harga (diuangkan)
1
Uang Tunai
Orang
Rp .............................................
2
Ongkos Tenaga Kerja
HOK
Rp .............................................
3
Material/Bahan (Natura)
Ls
Rp .............................................
4
Lahan Tanah
M2
Rp .............................................
5
Konsumsi
Ls
Ls
Rp .............................................
6
Lain-Lain
Ls
Ls
Rp .............................................
Ls
Demikian laporan pertanggungjawaban ini kami buat dengan sebenanya. Tasikmalaya, .................................................. 20.... KSM/Panitia ............................................................. Ketua
REALISASI ANGGARAN PELAKSANAAN Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan RT / RW
No
Uraian Pekerjaan
1
A
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perkotaan : Jawa Barat Nomor RAP : Tasikmalaya Kegiatan : Indihiang Volume : Sukamajukidul BKM : ……………………….. KSM / Panitia
Program Nasional Pemberdayaan Masyrakat (PNPM Mandiri) Proyek Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan (PNPM-MP) DAFTAR HADIR DAN UPAH KERJA Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan Kecamatan
