Beri tanda (X). ,. ,. ,. ,. Tulis nomor pada kolom yang tersedia. ,. No. Formulir : Page 1 of 1. PSB-Formulir Pendaftara
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 4 SINGARAJA JALAN MELATI SINGARAJA TELEPON (0362)22845 FAX. (0362)32809 http://sma4singaraja.net email :
[email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU No. Formulir : Jalur : Ditentukan oleh sekolah sendiri) Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir Tulis nomor pada kolom yang tersedia
No Peserta Ujian Nasional
:
Tahun Kelulusan
:
Nama Lengkap
:
Usia
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin *)
:
Alamat Rumah
:
Kota :
Asal Sekolah
:
Kota :
Nomer Telepon
:
Tahun
Laki-laki
/ Perempuan.
-
-
(dd-mm-yyyy)
*) Beri tanda (X)
DATA NILAI Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN
Matematika
:
Bahasa Inggris
:
IPA / SAINS
:
Bahasa Indonesia
:
, , , ,
TOTAL SKHUN
:
,
PILIHAN SEKOLAH Tulislah nama sekolah pada kolom yang tersedia sesuai prioritas pilihan sekolah yang diinginkan
Pilihan ke-1
: SMA/MA
Pilihan ke-2
: SMA/MA
Pilihan ke-3
: SMA/MA
Singaraja,
Juni 2016
Petugas Pendaftaran,
Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa,
Siswa Pendaftar,
(_________________________)
(_________________________)
(_________________________)
