Quality improvement in cardiac critical care

ASSociAtE EditorS Luciano Gattinoni

Università degli Studi di Milano. Policlinico di Milano, Italia

Massimo Antonelli Università Cattolica Sacro Cuore, Policlinico Gemelli, Roma, Italia

Antonio Pesenti Vol. 1 • n° 1 • 2009

Università degli Studi di Milano Bicocca, Ospedale San Gerardo, Italia

SEction EditorS EditorS in chiEf Alberto Zangrillo

Università Vita-Salute San Raffaele Milano, Italia

roland hetzer

Deutsches Herzzentrum Berlin, Germany

n intEnSiVE cArE Luciano Gattinoni Università degli Studi di Milano. Policlinico di Milano, Italia

n AnESthESiA Fabio Guarracino Azienda Ospedaliera Pisana, Pisa, Italia

n VASculAr SurgEry Roberto Chiesa Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Official Journal of School of Anesthesiology and Intensive Care

n cArdiAc SurgEry Ottavio Alfieri

Cattedra di Anestesia e Rianimazione Università Vita-Salute San Raffaele Milano, Italia

n cArdiology Giuseppe Biondi-Zoccai

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(Italian Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists) www.itacta.org Deutsches Herzzentrum Berlin, Germany

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Editore

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n clinicAl cArdiology Alberto Margonato Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

n inVASiVE cArdiology Stephan Dreysse Deutsches Herzzentrum Berlin, Germany

n intErVEntionAl pEdiAtric cArdiology Peter Ewert Deutsches Herzzentrum Berlin, Germany

n EchocArdiogrAphy Michele Oppizzi Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

n mEtAboliSm Dionisio Colella Università degli Studi di Tor Vergata, Roma, Italia

n nEw tEchnologiES Federico Pappalardo Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

n in hoSpitAl EmErgEnciES Luca Cabrini Edizioni Internazionali srl Divisione EDIMES

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n nurSing Mariano Fichera Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

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EditorS Segreteria di redazione

Lara Sussani

Cattedra di Anestesia e Rianimazione Università Vita-Salute San Raffaele, Milano Via olgettina, 60 - 20132 Milano Tel. +39 02 26437164 fax +39 02 26437178 [email protected]

Elena Bignami Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Tiziana Bove Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Maria Grazia Calabrò Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Michele De Bonis Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

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Francesco De Simone Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Nicola Colangelo direttore responsabile Paolo E. zoncada

Registrazione Tribunale di Milano in corso


Giuseppe Giardina Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Giovanni Landoni Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Kevin Lobdell Carolinas Heart and Vascular Institute, Charlotte, NC, US

Stampa Jona Srl Paderno Dugnano (MI)

Editore

Giovanni Marino Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Andrea Morelli Università degli Studi “La Sapienza”, Roma, Italia

Massimiliano Nuzzi Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Antonio Emilio Scala Edizioni Internazionali srl Divisione EDIMES

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Dean, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Anna Mara Scandroglio Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Luigi Tritapepe Università degli Studi “La Sapienza”, Roma, Italia

proceedings in Intensive Care Cardiovascular Anesthesia

ConTEnTS

n EditoriAl...........................................................................................................................................................................................................................................................................4 n tEAching ArticlE pazienti con stenosi valvolare aortica: come utilizzare le informazioni ecocardiografiche nel decision making perioperatorio...................................................................................................................... 7 M. Oppizzi

n originAl ArticlE Quality improvement in cardiac critical care .................................................................................................................................................. 16 K. Lobdell, S. Camp, S. Stamou, R. Swanson, M. Reames, J. Madjarov, R. Stiegel, E. Skipper, R. Geller, B. Velardo, A. Mishra, F. Robicsek

fluid responsiveness and right ventricular function in cardiac surgical patients. A multicenter study............................................................................................................................................................................................................................................21 M. Ranucci, A. Pazzaglia, L. Tritapepe, F. Guarracino, M. Lupo, V. Salandin, P. del Sarto, A. Condemi, R. Campodonico, G. Laudani, D. Pittarello, L. Belloni, for the Ri.Ve.R. (Right Ventricle Research) Group

institutional response to fdA warning on aprotinin and impact on outcomes........................... 30 M. Swaminathan, M. Stuart, G.C. Hughes, J. Jaggers, S.E. Hill, C.A. Milano, E. Bennett-Guerrero, M. Stafford-Smith

Anomalies and variant anatomy of the aorta and the supra-aortic vessels: additional challenges met by hybrid procedures ...................................................................................................................................... 37 F. Setacci, P. Sirignano, G. de Donato, E. Chisci, G. Galzerano, C. Setacci

management of thoracoabdominal aortic aneurysms...................................................................................................................... 45 R. Chiesa, E. Civilini, G. Melissano, D. Logaldo, F.M. Calliari, L. Bertoglio, A. Carozzo, R. Mennella

n rEViEw hemodynamic goal-directed therapy. A review........................................................................................................................................... 54 S. Romagnoli, S.M. Romano, S. Bevilacqua, C. Lazzeri, F. Ciappi, D. Dini, C. Pratesi, G.F. Gensini

n cASE - SEriES remifentanil to treat hypertension in overweight patients during a fentanyl-based cardiac anesthesia A case series ................................................................................................................................. 59 P. Grassi, P. Amato, G. Berlot

n pApErS, poStErS, prESEntAtionS:

communicAting thE biomEdicAl SciEncES Solving the initial problems involved in the writing of a biomedical paper for publication in a peer-review journal ................................................................................................................................................................... 63

M. John

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proceedings

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Editorial

in Intensive Care Cardiovascular Anesthesia

Cari lettori, ma soprattutto cari colleghi, mi presento a Voi con un’idea che, dopo una riflessione all’interno del nostro gruppo, è diventata una rivista. negli ultimi dieci anni, ho lavorato intensamente per formare una squadra di professionisti capaci di esprimere i valori in cui credo: lo spirito di sacrificio, l’umiltà, la curiosità intellettuale ed il grande desiderio di inseguire dei progetti. Percorrendo insieme questa strada, abbiamo scoperto le straordinarie occasioni di crescita umana e professionale che la nostra disciplina ci offre. Abbiamo soprattutto capito come la più felice interpretazione del nostro ruolo sia il saper coniugare il lavoro quotidiano con la verifica continua attraverso lo studio e la ricerca. Tutto questo è stato reso possibile dalla stima reciproca, dal senso di amicizia che ci lega e dall’aver trasformato il nostro lavoro, all’interno dell’ospedale, in un’occasione per vivere insieme una fantastica avventura. Da qualche tempo, alla squadra di anestesisti cardio-toracovascolari che ho diretto negli ultimi dieci anni, si è affiancato un nuovo team di Terapia Intensiva Generale. Ebbene, la mia speranza è semplicemente quella di poter contare su di un numero sempre più allargato di amici animati dalle stesse passioni. “HSR PRoCEEDInGS in Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia” nasce con l’obiettivo di favorire la nostra crescita culturale ospitando i contributi dei colleghi che, da anni, conosciamo ed apprezziamo. Lo spunto è derivato dalla recente conoscenza e frequentazione del gruppo del Deutsches Herzzentrum di Berlino, diretto dal Prof. Roland Hetzer, che mi onoro di affiancare in qualità di Editor in Chief. Io sono profondamente grato ai colleghi di Berlino che stanno assistendo con sapienza infinita, i miei giovani collaboratori nel gratificante processo di formazione sul campo. Un campo difficile, talvolta ai limiti delle nostre capacità di risposta terapeutica e di tenuta psicologica: quello delle cure intensive al paziente cardiopatico “end-stage”.

Questo è il nostro punto di partenza che lascia intravedere un ambizioso traguardo nel settore delle terapie intensive al paziente con scompenso cardiaco avanzato. È una terra di confine della medicina, una terra molto fertile, nella quale i nostri pazienti ci chiedono di lavorare per trovare le risposte efficaci alle loro drammatiche, vitali necessità. In questo laboratorio clinico lavoreranno: intensivisti, cardiochirurghi, chirurghi vascolari, cardiologi, nefrologi ed internisti. Vi si troveranno quindi rappresentate tutte le specialità che ho voluto inserire nelle varie sezioni del Comitato Editoriale della nuova rivista. Come per tutte le opere non completamente definite, saranno necessarie correzioni, integrazioni e soprattutto contributi. Sono questi ultimi che determineranno, in misura esclusiva, il successo che auspico e desidero per questa nostra iniziativa. Saranno le idee e le segnalazioni dei colleghi e degli amici ai quali mi sto rivolgendo a rendere, in futuro, misurabile la qualità della Rivista. Desidero concludere con un pensiero rivolto alla nostra specializzazione di Anestesisti Rianimatori, che lavorano quotidianamente nel difficile ma avvincente settore clinico delle cure intensive. Sono sicuro che nessuno possa dare meglio di noi le risposte cliniche necessarie al corretto management dei nostri pazienti. Stiamo lavorando, ognuno in base alla proprie competenze ed alle proprie capacità e possibilità, per tutelare con forza ed efficacia il mondo che da decenni rappresentiamo con dedizione, competenza ed orgoglio. La nuova iniziativa editoriale che rappresento, vuole rientrare in questa logica e risulterà vincente se i suoi contenuti riusciranno ad essere un contributo, anche modesto, ma in linea con i progetti sempre più ambiziosi di cui i nostri colleghi Anestesisti Rianimatori sono capaci. Editor in Chief Prof. Alberto zangrillo

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LA SOLUZIONE IDEALE PER: Arresto cardiaco Ictus HIE Encefalopatia Ischemica Ipossica Danno vertebrale traumatico Sepsi Chirurgia Emergenza Danno celebrale traumatico Mantenimento organi per donazione

SEDA S.P.A. Telefono +39 02 48424.1 Via Tolstoi, 7 Fax +39 02 48424290 20090 Trezzano sul Naviglio (Mi) www.sedaitaly.it - [email protected] Certificato UNI EN ISO 9001:2000

proceedings in Intensive Care Cardiovascular Anesthesia

tEAching ArticlE

pazienti con stenosi valvolare aortica: come utilizzare le informazioni ecocardiografiche nel decision making perioperatorio M. Oppizzi Department of Cardiology, IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, Italia

AbStrAct Echocardiography in the perioperative decision making of patients with aortic stenosis The perioperative management of patients with aortic stenosis is influenced by preoperative echocardiographic findings. This paper explains how to read and interpret key echocardiografic findings and suggests how to optimize monitoring and pharmacological treatment of patients with aortic stenosis undergoing cardiac or non-cardiac surgery. Keywords: Echocardiography, Aortic stenosis, Anesthesia, Cardiac anesthesia, Surgery.

prEmESSA La stenosi aortica è la più frequente e la più pericolosa tra le valvulopatie. Più frequente perché l’eziologia calcifico-degenerativa propria dell’anziano aumenta con l’incremento della vita media. Più pericolosa perché mentre i rigurgiti valvolari possono essere manipolati con i farmaci diuretici e vasodilatatori la stenosi aortica severa è poco manipolabile farmacologicamente; inoltre la popolazione affetta dalla malattia spesso è anziana, presenta una malattia coronarica associata, ed ha comorbidità importanti (1). Le complicanze perioperatorie sono frequenti anche nei pazienti con stenosi aortica non severa che si sottopongono a chirurgia non-cardiochirurgica (2). Che cosa può succedere durante intervento Corresponding author: Michele oppizzi Unità operative di Cardiologia ospedale San Raffaele di Milano Via olgettina, 60 - 20132 Milano, Italy E-mail: [email protected]

in pazienti affetti da stenosi aortica? Soprattutto in alcuni momenti particolarmente critici, come l’induzione e le fasi di ipovolemia, il paziente può andare incontro ad ipotensione anche di severa entità. nei casi più drammatici l’ipotensione può indurre modificazioni ischemiche dell’ecg (ventricolo ipertrofico + ridotta riserva coronarica + coronaropatia associata) e/o sfociare nella fibrillazione ventricolare. Le manovre rianimatorie possono essere inefficaci. È difficile massaggiare un cuore ipertrofico e rigido. È difficile mantenere col massaggio cardiaco una pressione di perfusione coronarica sufficiente in presenza di una stenosi valvolare severa, di un ventricolo ipertrofico e di una coronaropatia frequentemente associata. Anche una semplice ipotensione può comportare problemi dovuti alla difficoltà dei monitoraggi tradizionali di stabilire il precarico adeguato ed alla cattiva tolleranza dell’espansione volemica in un ventricolo rigido. Un’altra evenienza è rappresentata dall’insorgenza di edema polmonare

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M. Oppizzi

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in corso di crisi ipertensiva, oppure durante un’espansione volemica ritenuta normale (come entità e velocità d’infusione), oppure a causa dell’insorgenza di una fibrillazione atriale (fenomeno frequente soprattutto in cardiochirurgia). In chirurgia vascolare l’edema polmonare può manifestarsi al momento del clampaggio aortico. In cardiochirurgia il paziente può sviluppare un’ischemia miocardica durante l’intervento oppure può uscire con difficoltà dalla circolazione extracorporea a causa di uno stunning ventricolare sinistro dovuto ad un difetto di protezione miocardica (ventricolo severamente ipertrofico con malattia coronarica associata; tempo di clampaggio prolungato). Più raramente possono manifestarsi aritmie ventricolari maligne. informAZioni EcocArdiogrAfichE nel referto dell’ecocardiogramma preoperatorio sono contenute alcune informazioni utili all’anestesista-rianimatore per la gestione intraoperatoria di questi malati.

tabella 1 - Gravità della stenosi aortica. Entità

gradiente

Area

Lieve

40 mmHg

50 ml, vuol dire che l’atrio sinistro sta incominciando a dilatarsi. La dilatazione significa 2 cose: a) che anche l’atrio inizia a scompensarsi a causa del rimodellamento meccanico; b) che aumenta la probabilità di insorgenza della fibrillazione atriale. In questi casi gli obiettivi dell’anestesistarianimatore sono: a) cercare di mantenere una frequenza cardiaca nei range di normalità, correggendo i trigger della tachicardia; b) esercitare la profilassi della fibrillazione

atriale correggendo il potassio, il magnesio ed eventualmente con l’infusione anche profilattica di amiodarone o la somministrazione di betabloccante; c) convertire l’aritmia il più presto possibile, con la cardioversione elettrica; d) se necessario usare il pacing, impiegare la stimolazione bicamerale; e) mantenere un precarico adeguato, maggiore della norma, per evitare pericolose ipotensioni. L’ottenere un precarico adeguato in questi pazienti con ventricoli rigidi non è sempre semplice, in particolare durante la ventilazione meccanica e nei soggetti con comorbidità polmonari. L’impiego dell’ecografia transesofagea intraoperatoria è d’ausilio nello stabilire l’adeguatezza del riempimento ventricolare e la risposta volemica. In una fase ancora più avanzata della malattia la disfunzione diastolica evolve ulteriormente ed il compenso atriale si esaurisce a causa del rimodellamento meccanico, la pressione atriale sinistra e la pressione sistolica polmonare incominciano ad aumentare. L’equivalente clinico del rimodellamento atriale è la comparsa di episodi di fibrillazione atriale che aggiungono al rimodellamento meccanico la componente elettrica. All’ecografia la sistole atriale si affievolisce. L’aumento della pressione atriale sinistra viene descritto ecograficamente nel referto con la dizione “fisiologia restrittiva”. La misurazione con il doppler della pressione atriale sinistra è attendibile ed è espressa come rapporto E/E’. Il rapporto normale è