MENOR DE EDAD (NIÑO DESEO) Y CUALQUIER OTRO. Fecha de ... reconozco
que he/ hemos solicitado permiso para participar en el deseo concedido a la.
Relevo de Responsabilidad y Publicidad (“Relevo”) (Formulario AB) No Altere Este Formulario FORMULARIO AB A SER FIRMADA Y FECHADA POR AMBOS PADRES Y/O GUARDIAN(ES) LEGAL DE CADA PARTICIPANTE MENOR DE EDAD (NIÑO DESEO) Y CUALQUIER OTRO PARTICIPANTE EN EL DESEO, AUNQUE DICHOS PADRES/ GUARDIANES NO SE ENCUENTREN ACOMPAÑANDO AL MENOR Y POR TODO ACOMPAÑANTE ADULTO MAYOR DE 18 ANOS.
Niño Con El Deseo________________________ Fecha de llegada______________________
1. Yo/Nosotros____________________________________________________________________________Padre(s)/ Guardián(es) de _________________________________________ y _____________________________________ Niño Con El Deseo
Hermanos Acompañantes Menores
2. Y/o __________________________________________________________________________________, Padre(s)/ Guardián(es) de ________________________________________________________________________________ Menores Acompañantes
3. Y/o _____________________________________________________________________________, Adultos Acompañantes de 18 Años o Más por la presente expresamente reconozco que he/ hemos solicitado permiso para participar en el deseo concedido a la persona previamente indicada como Niño Con El Deseo por GIVE KIDS THE WORLD, INC., (“GKTW”), una organización sin fines de lucro.
I. Relevo de Responsabilidad Por conducto de las firmas provistas al final del presente documento, y en consideración a GKTW, quien concede el deseo, yo/nosotros relevamos a GKTW, sus agentes, oficiales, directores, contratistas, servidores, empleados, padres, subsidiarios, miembros y afiliados, y sus sucesores, herederos, beneficiarios, agentes y representantes (en adelante y colectivamente Equipo de GKTW), de cualquier y toda reclamación, pérdida, responsabilidad, daño o causa de acción de cualquier tipo, incluyendo las que puedan surgir como resultado de actos u omisiones de parte del Equipo GKTW, o relacionadas a la preparación, ejecución y cumplimiento del deseo de referencia, por parte del equipo de GKTW, el Niño Con El Deseo arriba mencionado y todos los participantes previamente mencionados. El alcance del presente relevo incluye, pero no se limitará a, responsabilidades, pérdidas, daños y/o perjuicios surgidos relacionados a transportación, alimentación, hospedaje, atención médica (física y emocional), entretenimiento, fotografías o daño de cualquier índole. Yo/ Nosotros también acordamos indemnizar y relevar al equipo de GKTW de y contra toda reclamación, pérdida, responsabilidad, daño o causa de acción de todo tipo, incluyendo aquellas que surjan como resultado de los actos u omisiones de parte del equipo de GKTW, así como de cualquier, y todo, perjuicio y/o daño físico o emocional que pueda ocurrir a nosotros/ mi, o daños o pérdida de pertenencias personales, prendas u otro tipo de propiedad personal que pueda ocurrir durante la estadía en GIVE KIDS THE WORLD VILLAGE (la “Villa”).
En ningún momento el Niño Con El Deseo, Hermano(a) Menor Acompañante, o cualquier Niños Menores Acompañantes será dejado sin supervisión de un adulto durante toda la estadía en la Villa. En adición, yo/ nosotros
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reconocemos que soy/ somos responsables por cualquier daño a o pérdida de propiedad en la Villa causados por mí/ nosotros, o por el Niño Con El Deseo, Hermano(a) Menor Acompañante, o cualquier Niños Menores Acompañantes. Yo/ nosotros estamos consientes que solo los participantes del deseo cuyos nombres están arriba listados en el presente documento podrán quedarse en la propiedad de la Villa y utilizar sus servicios y ofrecimientos especiales. Yo/ nosotros nos reuniremos y/o socializaremos con cualquier otro individuo fuera de la propiedad de la Villa. **II. Autorización Médica Con respecto a los efectos físicos y emocionales de conceder el deseo al Niño Con El Deseo arriba mencionado, yo/ nosotros reconocemos que yo/ nosotros consultaremos con y obtendremos autorización escrita del Dr. ___________________ (Nombre del Doctor) quien es el médico de cuidado primario del Niño Con El Deseo arriba mencionado, autorizando a este a participar en el deseo, y que se seguirán las instrucciones dadas por dicho médico. Yo/ Nosotros acordamos autorizar a los miembros apropiados del equipo de GKTW a obtener la información médica concerniente al Niño Con El Deseo arriba mencionado como entiendan necesario en la consideración a conceder el deseo de cualquier fuente o fuentes como el equipo de GKTW determine necesario a su discreción. Yo/ Nosotros también acordamos a firmar todas las autorizaciones necesarias para que los miembros apropiados del equipo de GKTW obtengan dicha información. III. Reconocimientos Yo/ Nosotros expresamente reconocemos y acordamos que el presente Acuerdo aplica a cualquier y todas las estadías y visitas a la Villa, sin importar cuando ocurra la estadía o visita o la duración de la estadía o visita.
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Yo/ Nosotros reconocemos que no se nos ha prometido nada por parte de cualquier miembro del equipo de GKTW, ni cualquier persona asociada con las personas o entidades anteriormente mencionadas han dado algún consejo o aviso respecto a lo recomendable y los riesgos asociados al deseo mencionado. Con respecto dicho asunto, yo/ nosotros confiamos únicamente en las advertencias e información suplida a mi/ nosotros por el medico arriba mencionado. El equipo de GKTW actúa y ha actuado únicamente sobre nuestras solicitudes y de acuerdo con mis/ nuestras
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instrucciones. Yo/ Nosotros reconocemos, entendemos y acordamos que yo/ nosotros ejecutamos este relevo personalmente y a nombre el mi/ nuestro hijo(s) en mi capacidad como padre(s)/ guardián(es) de mi hijo(s) aquí mencionado(s); y que este relevo me/ nos obliga, a todos sucesor, heredero, derechohabientes y representantes, y a los sucesores, herederos, derechohabientes y representantes de mis/ nuestros hijo(s). Yo/ Nosotros acordamos, representamos y aseguramos que hemos leído el presente relevo y que lo firmamos libre y voluntariamente. ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre/ Guardián Fecha ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre/ Guardián Fecha ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre /Guardián Fecha ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre/ Guardián Fecha ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre/ Guardián Fecha ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre/ Guardián Fecha ** Estas secciones son aplicables sólo a los padre(s)/ guardián(es) del Niño Deseo IV. Relevo Publicitario ESTA SECCION APLICA SOLO SI USTED ES ACEPTANTE DE PUBLICIDAD. SI USTED HA INDICADO PREVIAMENTE QUE NO ES ACEPTANTE DE PUBLICIDAD EN LA FORMA DE SOLICITUD DE DESEO, PERO HA CAMBIADO DE OPINIÓN, FAVOR DE FIRMAR Y FECHAR COMO SEGÚN ABAJO INDICADO. Con mi/ nuestra firma abajo, yo/ nosotros relevamos al equipo de GKTW, sus sucesores, herederos, derechohabientes y representantes de cualquier reclamación por invasión de privacidad o uso de nuestra imagen, y autorizamos al equipo GKTW a fotografiar, filmar grabar y/o electrónicamente grabar entrevistas conmigo/ nosotros, con el Niño Con El Deseo, o ambos, nuestro parecido, fotografías, voces, imágenes físicas y nombres de cualquier modo que escojan. Yo/ Nosotros también autorizamos al equipo de GKTW y todas otras personas o entidades que participen en la toma de dichas fotografías, filmaciones, grabaciones y/o grabaciones electrónicas de entrevistas a distribuir ahora o en cualquier momento en el futuro, cualquiera y todas las fotografías, filmaciones, grabaciones y/o grabaciones electrónicas de entrevistas a cualquiera, incluyendo el público general, revistas, periódicos, estaciones de televisión y radio y/o cualquier otra organización o persona que de costumbre presentan información o noticias al público general. Yo/ Nosotros también autorizamos al equipo de GKTW a revelar al público general, así como a estaciones de televisión y radio, periódicos o revistas, o cualquier otra forma de medio noticioso o público, ahora o en cualquier momento futuro, mi/ nuestro nombre y los detalles del deseo en el cual participamos. GKTW será dueño a perpetuidad de todo derecho de autor y propiedad sobre todas las grabaciones, fotografías, y filmaciones arriba mencionadas. Para propósitos de este párrafo, grabaciones, fotografías, filmaciones y grabaciones incluirán, sin limitarse a, formatos digitales de los medios arriba mencionados. _____________________________________ Nombre en letra de molde
________________________________________ Fecha
_____________________________________ Firma
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