Request Form for Student Resignation

ที่ ................./..................

RE 11-1 กองทะเบียนและประมวลการศึกษา มหาวิทยาลัยบูรพา The Office of the Registrar, Burapha University

คาร้ องขอลาออกจากการเป็ นนิสิต (นิสิตใหม่ สละสิ ทธิ์)/ Request Form for Student Resignation วันที่ เรี ยน ผูช้ ่วยอธิการบดีฝ่ายทะเบียนและประมวลผลการศึกษา ชื่อ/Name คณะ E-mail

รหัสประจาตัว/Student Code สาขาวิชา ที่อยูท่ ี่ติดต่อได้ โทร

ข้ าพเจ้ าขอลาออกจากการเป็ นนิสิตของมหาวิทยาลัยตั้งแต่บัดนีเ้ ป็ นต้ นไป * เหตุผล/Reason of request  ต้องการศึกษาต่อที่สถานศึกษา ระบุ  ต้องการยืน่ คะแนน Admissions  อื่นๆ ระบุ * เลือกสาขาวิชา (มหาวิทยาลัยบูรพา) เป็ นลาดับที่ ลายมือชื่อนิสิต คายินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า(ชื่อ)

เกี่ยวข้องกับนิสิตเป็ น ในฐานะผูป้ กครองของนิสิต ยินยอมและเห็นชอบให้นิสิตผูน้ ้ ีลาออกจากการเป็ นนิสิตได้

ลายมือชื่อ

วันที่

ความเห็นนายทะเบียน - แจ้งหอพักกองกิจการนิสิต - บันทึกประวัติ ลายมือชื่อ วันที่

ผู้ช่วยอธิการบดีฝ่ายทะเบียนและประมวลผลการศึกษา  อนุมตั ิ

 ไม่อนุมตั ิ ลายมือชื่อ วันที่

คำชีแ้ จง: โปรดแนบหลักฐำน ได้ แก่  สำเนำบัตรประชำชนของนักเรี ยน และ สำเนำบัตรประชำชนของผู้ปกครอง ที่ได้ มีกำรลงนำมรับรองสำเนำถูกต้ อง และระบุ “ใช้ สำหรับกำรยื่นลำออกจำกมหำวิทยำลัยบูรพำ” แล้ วยื่นที่กองทะเบียนและประมวลผลกำรศึกษำ อำคำรศูนย์ กจิ กรรมนิสิต มหำวิทยำลัยบูรพำ จังหวัดชลบุรี (เบอร์ โทรเพื่อสอบถำมข้ อมูล http://reg.buu.ac.th/registrar/contact.asp)