Dikeluarkan di : Jakarta Pada tanggal : --------------------------------------------------------A.n. Sekretaris Jenderal Kepala Pusat Informasi Keagamaan dan Kehumasan
Drs. H. Masyhuri AM, M.Pd Nip. 150 183 105
Berangkat dari (Tempat kedudukan) Pada tanggal Ke
: : : :
A.n. Sekretaris Jenderal Kepala Kanwil / Kabag TU Prov. ........................(Diisi)
II. Tiba : Berangkat dari : Pada Tgl : .................................................. Ke : ................................................ Kepala ......................................................... Pada tanggal : ................................................. Kepala ............................................................................
III. Tiba : ................................................. Berangkat dari : ................................................. Pada Tgl. : ................................................. Ke : ................................................. Kepala ....................................................... Pada tanggal : ................................................. Kepala ...................................................................
( .......................................................) IV. Tiba kembali di : Jakarta
Pejabat yang memberi perintah An. Sekretaris Jenderal
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah An. Sekretaris Jenderal
Kepala Kanwil/Kabag TU
Kepala Pusat Informasi Keagamaan
Prov. .........................(Diisi)
( …………………..(Diisi)) Nip. 150 ………………
Drs. H. Masyhuri AM, M.Pd Nip. 150 183 105
.
V. Catatan lain-lain
VI. Perhatian Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.