PERMOHONAN HENDAKLAH DIBUAT ATAS NAMA KETUA KELUARGA ...
Surat pengesahan Doktor ( Bagi Permohonan Bantuan Kos Rawatan / Perubatan
).
TERHAD
BBM 96 (Pin. 2007)
BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT DAERAH :-
Rujukan : Bil.( Tarikh Terima
JENIS BANTUAN YANG DIPOHON : RAWATAN / PERUBATAN
AM/SARA HIDUP
)dlm.MUI.PHG:14/21
PENDIDIKAN/PERSEKOLAHAN
:
MODAL / PERALATAN
BENCANA
PERINGATAN: a). PERMOHONAN HENDAKLAH DIBUAT ATAS NAMA KETUA KELUARGA ( SUAMI / BAPA / IBU / PENJAGA ) b). SILA ISIKAN BORANG DENGAN LENGKAP DAN SERTAKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEPERTI BERIKUT :1.
Salinan Kad Pengenalan / Dokumen Pengenalan
2.
Salinan Sijil Cerai / Kematian ( jika berkaitan )
3.
Pengesahan Institusi Pendidikan/Surat Tawaran Pengajian bagi memohon bantuan pendidikan
4.
Surat pengesahan Doktor ( Bagi Permohonan Bantuan Kos Rawatan / Perubatan )
5.
Salinan laporan Polis ( Bagi Permohonan Bantuan Bencana )
6.
Lain-lain dokumen sokongan yang berkaitan
SENARAI SEMAK
c). MAJLIS BERHAK MENOLAK PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP ATAU TIDAK MEMENUHI SYARAT. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke Pejabat Agama Islam Daerah berkenaan
* Sila tandakan
dalam petak berkenaan
Majlis Ugama Islam Dan Adat Resam Melayu Pahang Kompleks Islam Sultan Haji Ahmad Shah Jalan Istana Permai 26600 Pekan Pahang Darul Makmur No. Tel : 09-4221311 / 09-4223067 No. Faks : 09-4221885 Website: www.muip.gov.my Email:-
[email protected] ( Tandakan
1.
dalam petak berkenaan )
MAKLUMAT PEMOHON: ( Suami / Bapa / Ibu / Penjaga ) ( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR )
a. Nama Penuh
( Seperti dalam kad pengenalan )
b. No kad Pengenalan / Pasport
(Baru)
c. Tarikh Lahir
(lama)
d. Umur
Tahun
e. Tempat Lahir
f. Alamat Tempat Tinggal No. Telefon g. Warganegara
Ya
Tidak
Negeri Asal :
h. Status
Bujang
i.
Bangsa
Melayu
j.
Tahap Pendidikan
Berkahwin Cina Tiada
Duda India
Rendah
Janda
Balu
Lain-lain Menengah
k. Pekerjaan / Jawatan
Kerakyatan:
Diploma Diploma
l. Pendapatan / Gaji
Ijazah RM
m. Tempat / Majikan n. OKU
YA
TIDAK (Sila Nyatakan Jenis Kecacatan)
o. Jika ada penyakit (Sila Nyatakan Jenis Penyakit )
1
BBM 96 (Pin. 2007)
2.
MAKLUMAT PASANGAN: (Isteri / Suami) ( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR dan sertakan salina k/p )
a. Nama b. No. K/P/Pasport (Baru)
c.
(Lama) d. Pekerjaan / Jawatan
Tempat Lahir Negeri/Negara Asal
e. Pendapatan / Gaji
RM
f. Tempat / Majikan
3.
PEKERJAAN TERDAHULU Pekerjaan/Jawatan
Bil.
Tempoh Bekerja
Nama & Alamat Majikan (Jika ada)
Gaji Sebulan (RM)
Sebab-Sebab Berhenti
1. 2.
4.
MAKLUMAT TANGGUNGAN atau YANG TINGGAL SERUMAH (Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) NO.K/P / Sijil Kelahiran (Kembarkan salinan)
Nama
Bil.
Umur
Hubungan
Pekerjaan / Belajar (Nyatakan Nama Sek/Kolej/IPTA/IPTS)
Pendapatan/ Bantuan (RM)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 5.
MAKLUMAT ANAK DI LUAR TANGGUNGAN / TIDAK TINGGAL SERUMAH (Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi dan sila sertakan salinan k/p) Nama
Bil.
Umur
No.K/P
Pekerjaan / Jawatan
(
Nyatakan Alamat Majikan jika ada )
Pendapatan (RM)
1. 2. 3.
( Tandakan
6.
HARTA KEPUNYAAN SENDIRI / KELUARGA *
Rumah Kediaman :
dalam petak berkenaan )
( * ) Potong mana yang berkenaan
sewa (Nyatakan) RM:
sendiri / pusaka*
(Bantuan Kerajaan ) PPRT/PPR*
menumpang *Nyatakan) :(
)
Kemudahan Asas:
Elektrik
Air
Peti Sejuk
Tanah:
tiada
Dusun
Luas:
ada Sawah Padi
Luas:
ek/hek
TV ek/hek
Lain-lain (Nyatakan) : (
Lain-lain ( Wang Simpanan ) :
Kenderaan:
Kereta:- Jenis:
Tahun:
dimiliki
Motor :- Jenis:
Tahun:
)
Kebun Getah/Sawit
Luas:
ek/hek
RM Bot
Basikal
Lain-lain (Nyatakan):
(
)
2
( Tandakan
7.
dalam petak berkenaan )
MAKLUMAT BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA
Bil.
Telah terima Mula/Pada Hingga
Sumber
Jumlah (RM)
Jenis Bantuan
1.
Majlis Ugama Islam Pahang
Am
2.
JKM
Bulanan /
8.
BBM 96 (Pin. 2007)
Lain-lain:
Bulanan
Tahunan
SEBAB-SEBAB MEMOHON BANTUAN PENDAPATAN TIDAK MENCUKUPI
PERUBATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan ) JENIS PENYAKIT :-
BANTUAN PERSEKOLAHAN / PENDIDIKAN IPT
Menjalani / Menerima Rawatan / Pembedahan di Hospital :-
Nama & Alamat Sek / IPT/S :( Nyata & sertakan surat Doktor ) Kos Rawatan / Pembedahan / Alat Perubatan dll :
RM BENCANA
MAKLUMAT KECACATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan ) Jenis Kecacatan :-
( Sila sertakan surat Doktor )
( Rumah terbakar, ribut dll )
Jenis bencana:
Anggota
Tarikh / Masa berlaku :
Penglihatan
( Sila sertakan salinan laporan Polis )
Pendengaran
Anggaran Kerugian : MODAL / PERALATAN
RM
Kos RM :
( Sila sertakan kertas cadangan, peralatan dan kos peralatan )
9.
PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar.
( nama pemohon )
Tarikh : Tandatangan / Cop Ibu Jari
10. PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA ( SEKIRANYA BERLAINAN DENGAN ALAMAT DALAM KAD PENGENALAN )
SAYA MENGESAHKAN PEMOHON ADALAH PEMASTAUTIN DI KAWASAN INI. TEMPOH:
TAHUN
BULAN
Tarikh : Tandatangan / Cop Rasmi
11. SOKONGAN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA ** (Jika Ada ) SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG* PERMOHONAN INI. ( * ) potong mana yang tidak berkenaan Nyatakan sebab :-
Tarikh : Tandatangan / Cop Rasmi
12. LAPORAN SIASATAN 3
BBM 96 (Pin. 2007)
ULASAN PEGAWAI PENYIASAT :
Bantuan Am SYOR:-
Tandatangan Dan Cop Pegawai Penyiasat b.p. PAID / MUIP
Bantuan Bulanan Tarikh :
13. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ( Diisi oleh MUIP Sahaja ) Bil.
Tarikh Kelulusan Hingga Mula/Pada
Jenis Bantuan Diterima
No. Baucer
No. Cek
Tarikh Cek
Jumlah (RM)
1. 2. 3. ULASAN / SYOR UNIT AGIHAN
Kategori Asnaf:
Fakir
Miskin
Muallaf
Fisabilillah
Ibnusabil
Gharimin
Ar Riqab
Baitulmal
Syor :t.t Ketua Unit
Tarikh
KELULUSAN SETIAUSAHA MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG PERMOHONAN Bantuan :-
Am
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
RM:
Dibawa untuk pertimbangan TYDP Ulasan :-
Tarikh : Setiausaha Majlis Ugama Islam dan Adat Resam Melayu Pahang KEPUTUSAN TIMBALAN YANG DIPERTUA MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG PERMOHONAN Bulanan
RM :
Am
RM :
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN MULAI:
HINGGA:
Bantuan :-
Bawa ke Mesyuarat Jawatankuasa Kewangan
Tarikh : Timbalan Yang DiPertua Majlis Ugama Islam dan Adat Resam Melayu Pahang
4
