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Salud sexual y reproductiva 455, 521 Mortalidad materna 461 Planificación familiar 465, 480 Embarazo adolescente 379, 480, 500

• • • •

Políticas públicas 471, 487, 494, 524, 531 Mujeres embarazadas 393, 428 Infecciones de transmisión sexual 423, 525 Conducta sexual 386

ISSN 1726-4634 • • •

Obesidad 399 Responsabilidad profesional 408 Cerámios 518

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA VOLUMEN 30 NÚMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013 Editorial • Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva.................................................................................................. 376 Artículos de investigación • Características de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Perú........................................................................... 379 • Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes............................................... 386 • Niveles de plomo en gestantes y neonatos de una ciudad metalurgista del Perú................................................................................. 393 • Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la región central del Perú..................................................................... 399 • Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional médica en el Instituto de Medicina Legal de Lima Perú............... 408 • Tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de Lima, Perú.............................................................................................................................................................................................. 415 • Infecciones de transmisión sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Perú...................................................... 423 • Impacto de la aplicación de los criterios de la Asociación Americana de Tiroides en el diagnóstico de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, España..................................................................................................................................................................................... 428 • Características clínicas y valoración geriátrica en adultos mayores con neumonía de un hospital de Buenos Aires, Argentina........... 432 • Porocarcinoma ecrino: estudio clínico-patológico de 19 casos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima – Perú.437 • Identificación in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano......................... 441

VOLUMEN 30 NÚMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013

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Contenido

VOLUMEN 30 NÚMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA

Simposio: Salud sexual y reproductiva • La conferencia de El Cairo y la afirmación de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y reproductiva............................................................................................................................................................................................ 455 • Situación de la mortalidad maternal en el Perú, 2000-2012................................................................................................................... 461 • La planificación familiar como herramienta básica para el desarrollo.................................................................................................... 465 • El embarazo adolescente en el Perú: situación actual e implicancias para las políticas públicas......................................................... 471 • Rol del varón en la anticoncepción, como usuario y como pareja......................................................................................................... 480 • Política de anticoncepción oral de emergencia: la experiencia peruana................................................................................................ 487 Sección especial • Aborto terapéutico, ausencia injustificada en la política sanitaria.......................................................................................................... 494 • La penalización de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos.......................................................................................................................................................................................... 500 Reporte de caso • Reporte de cuatro casos clínicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto..................................................................................................... 506 Historia de la Salud Pública • Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal....................................................................................... 512 Galería fotográfica Representaciones sexuales en cerámios precolombinos Moche, Perú................................................................................................. 518 Cartas al editor • Las esterilizaciones forzadas, los derechos reproductivos y el consentimiento informado.................................................................... 521 • Aplicación de un sistema de información electrónico al programa de tamizaje de cáncer de cuello uterino......................................... 522 • Intervenciones del programa presupuestal por resultados en salud materno-neonatal......................................................................... 524 • Funciones cognitivas de personas viviendo con VIH/SIDA asistentes a un programa de atención integral.......................................... 525 • β-lactamasas de espectro extendido tipo CTX-M en aislamientos de Shigella flexneri de pacientes pediátricos con diarrea aguda... 527 • Sistemas de información sobre dengue en el Perú: necesidad de monitoreo y análisis en tiempo real................................................ 528 • Seguro complementario de trabajo de riesgo en personal de salud...................................................................................................... 530 Instrucciones para la presentación de artículos....................................................................................................................................... 531

Revista indizada en:

Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122 Correo electrónico: [email protected] / [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA

Revisión • Cisteínoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biológico en la infección y potencial uso para el inmunodiagnóstico de la neurocisticercosis................................................................................................................................................................................... 446

LIMA, PERÚ

MINISTRA Midori Musme de Habich Rospigliosi José Carlos del Carmen Sara

Jefe Institucional César Cabezas Sánchez Subjefe Institucional Marco Bartolo Marchena

748-1111

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Estela Ospina Salinas Directora General Lely Solari Zerpa

Director (e) General Pedro Valencia Vásquez

Jr. Tizón y Bueno 276, Jesús María Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos

Marita Mercado Zavaleta

Directora General Gabriela Minaya Martínez

La participación en las actividades de psicoprofilaxis por parte de las gestantes determina un embarazo saludable e incrementa la calidad de vida tanto de la madre como de su futuro hijo.

Director General Aquiles Enrique Muñante Manrique

Cortesía De la licenciada Elsa Vela Arévalo, coordinadora del servicio de obstetricia de la Unidad Básica de Atención Primaria Magdalena del Mar

Cápac Yupanqui 1400, Jesús María

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Javier Vargas Herrera

"Investigar para proteger la salud"

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Volumen 30 Número 3 Julio - Septiembre 2013 Editor General César Cabezas Sánchez

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Editor Invitado Oscar Ugarte Ubilluz

Sistema Metroplitano de La Solidaridad

Editora Científica Lely Solari Zerpa


Editor Adjunto Francisco Huapaya Jurado Instituto Nacional de Salud

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Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Lima, Perú Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA. National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú.

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina Lima, Perú.

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Universidad Nacional Autónoma de México México DF, México Academia Peruana de Cirugía Lima, Perú.

Pan American Health Organization Washington DC, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú.

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Universidad Tecnológica de Pereira Pereira, Colombia

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United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, EE. UU. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú.

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Coordinación Administrativa Javier Vargas Herrera Instituto Nacional de Salud

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):

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Traducción: HUSNI Traducciones e Interpretaciones S.A.C. Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco Tiraje: 3000 ejemplares Impreso en Punto y Grafía SAC Septiembre 2013

372

Investigar para proteger la salud Dirección: Instituto Nacional de Salud Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 748-1111 anexo 2122 Correo electrónico: [email protected] / [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 373-75.

CONTENIDO / CONTENTS VOLUMEN 30 NÚMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013 VOLUME 30 NUMBER 3 JULY – SEPTEMBER 2013

Editorial / Editorial

• Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva Development and exercise of rights in sexual and reproductive health

Oscar Ugarte-Ubilluz..............................................................................................................................................376

Artículos de investigación / Research papers • Características de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Perú Characteristics of violence during teenage pregnancy in Lima, Peru

Hans Contreras-Pulache, Elizabeth Mori-Quispe, Willy D. Hinostroza-Camposano, Maribel YancachajllaApaza, Nelly Lam-Figueroa, Horacio Chacón-Torrico............................................................................................379

• Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes Influence of voluntary military service on the sexual behavior of a population of young adults

Moisés Apolaya-Segura, César Cárcamo-Cavagnaro............................................................................................386

• Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Perú Lead levels in pregnant women and newborns in La Oroya city, Peru

Jorge Castro-Bedriñana, Doris Chirinos-Peinado, Elva Ríos-Ríos.........................................................................393

• Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la región central del Perú Weight status and cardiorespiratory fitness in school students in the central region of Peru

Alcibíades Bustamante, José Maia.........................................................................................................................399

• Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional médica en el Instituto de Medicina Legal de Lima, Perú Criminal claims about medical professional liability in the Instituto de Medicina Legal of Lima, Peru

Cleyber Navarro-Sandoval, Shermany Arones-Guevara, Rosa Carrera-Palao, Kelly Casana-Jara, Tomasa Colque-Jaliri............................................................................................................................................................408

• Tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de Lima, Perú Surgical treatment of left-sided heart valve disease in a national reference hospital in Lima, Peru

Julio C. Vasquez, Ciro A. Barrantes, Julio E. Peralta, Luis E. Rojas......................................................................415

• Infecciones de transmisión sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Perú Sexually transmitted infections in women living in a prison in Lima, Peru

María del Carmen Garaycochea, Raquel Pino, Imelda Chávez, José L. Portilla, María L. Miraval, Evelyn Arguedas, Pamela Linares, Edwin Cabezudo, Soledad Romero, Manuel Espinoza..............................................423

• Impacto de la aplicación de los criterios de la Asociación Americana de Tiroides en el diagnóstico de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, España Impact of the application of the American Thyroid Association criteria on the diagnosis of hypothyroidism in pregnant women in Vigo, Spain

Marta Pombar-Pérez, Manuel Penín-Álvarez, María Vélez-Castillo, Cristina Trigo-Barros, Elías ÁlvarezGarcía, Rosa Rodríguez-Ferro...............................................................................................................................428

• Características clínicas y valoración geriátrica en adultos mayores con neumonía de un hospital de Buenos Aires, Argentina Clinical characteristics and geriatric evaluation of elderly patients with pneumonia in a hospital in Buenos Aires, Argentina

Martín Regueiro, Cecilia Homar, Ricardo Ovejero, Antonio Liu, Tomás Pieroni, Romina Basilico.........................432

373


•

Porocarcinoma ecrino: estudio clínico-patológico de 19 casos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima – Perú Eccrine porocarcinoma: clinical-pathological study of 19 cases in the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima – Peru

Sandro Casavilca, Anny Lama, Melvy Guerrero, Lydia R. Essary, Raúl Mantilla, Luis Cano, Carlos Barrionuevo............................................................................................................................................................437

• Identificación in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano In silico identification of molecular mimicry between t-cell epitopes of Neisseria meningitidis B and the human proteome

Alexander Batista-Duharte, Bruno Téllez, Maybia Tamayo, Deivys Portuondo, Osmir Cabrera, Gustavo Sierra, Oliver Pérez................................................................................................................................................441

Revisión / Review • Cisteínoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biológico en la infección y potencial uso para el inmunodiagnóstico de la neurocisticercosis Cathepsin L cysteine protease from Taenia solium: its biological role in the infection and potential use for the immunodiagnosis of neurocysticercosis

Nancy León, Carlos Padilla, Mónica Pajuelo, Patricia Sheen, Mirko Zimic............................................................446

Simposio: Salud sexual y reproductiva / Sexual and reproductive health • La conferencia de El Cairo y la afirmación de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y reproductiva The Cairo conference and the assertion of sexual and reproductive rights as a basis for sexual and reproductive health

Susana Galdos Silva..............................................................................................................................................455

• Situación de la mortalidad materna en el Perú, 2000-2012 Situation of maternal mortality in Peru, 2000-2012

Lucy del Carpio Ancaya..........................................................................................................................................461

•

La planificación familiar como herramienta básica para el desarrollo Family planning as a basic tool for development

Miguel Gutiérrez.....................................................................................................................................................465

• El embarazo adolescente en el Perú: situación actual e implicancias para las políticas públicas Teenage pregnancy in Peru: its current situation and implications for public policies

Walter Mendoza, Gracia Subiría.............................................................................................................................471

• Rol del varón en la anticoncepción, como usuario y como pareja Role of men in contraception, as users and partners

Daniel Aspilcueta-Gho............................................................................................................................................480

• Política de anticoncepción oral de emergencia: la experiencia peruana Emergency oral contraception policy: the peruvian experience

Eduardo A. Pretell-Zárate.......................................................................................................................................487

Sección especial / Special section • Aborto terapéutico, ausencia injustificada en la política sanitaria Therapeutic abortion, unjustified absence in health policy

Susana Chávez-Alvarado.......................................................................................................................................494

• La penalización de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos The criminalization of sexual relations between or with adolescents and its effect in the exercise of their sexual and reproductive rights

Rossina Guerrero...................................................................................................................................................500

374


Reporte de caso / Case report • Reporte de cuatro casos clínicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto Report of four clinical cases of filariasis in Alto Nanay, Loreto

Javier Vargas-Herrera, Nancy Arróspide-Velasco, Sonia Gutierrez-González, Juan C. Celis-Salinas, Daniel Huamaní-Solano, Luis Loza-Hermenegildo, Julio Elgegren-Lao, José Armas-Montes, Juan Baca-Pérez, César Cabezas.......................................................................................................................................................506

Historia de la Salud Pública / History of public health • Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal Institutional iatrogeny and maternal death. Semmelweis and puerperal fever

Oswaldo Salaverry García......................................................................................................................................512

Galería fotográfica / Picture gallery •

Representaciones sexuales en ceramios precolombinos Moche, Perú Sexual representations in pre-columbian Moche ceramics, Peru

C. Hugo Arroyo-Hernández, Daniel Cárdenas-Rojas, Oswaldo Salaverry-García.................................................518

Cartas al editor / Letters to editor • Las esterilizaciones forzadas, los derechos reproductivos y el consentimiento informado. Forced sterilizations, reproductive rights and informed consent

Germán Málaga......................................................................................................................................................521

• Aplicación de un sistema de información electrónico al programa de tamizaje de cáncer de cuello uterino Application of an electronic information system to the cervical cancer screening program

Javier Vargas-Herrera, Javier Manrique, María del Carmen Nuñez, Paula Sánchez, María Miraval, Mercy Merejildo, Violeta Puntas........................................................................................................................................522

• Intervenciones del programa presupuestal por resultados en salud materno-neonatal Interventions of the maternal and newborn health program based on financing for performance

Alfonso Gutiérrez-Aguado......................................................................................................................................524

• Funciones cognitivas de personas viviendo con VIH/SIDA asistentes a un programa de atención integral Cognitive functions of people living with HIV/AIDS attending in integral care program

Ángela Arciniegas, Tatiana Malagón, Karen Halliday, José Rafael Tovar-Cuevas.................................................525

• β-lactamasas de espectro extendido tipo CTX-M en aislamientos de Shigella flexneri de pacientes pediátricos con diarrea aguda CTX-M-Type extended-spectrum β-lactamase in Shigella flexneri isolates from pediatric patients with acute diarrhea

Edgar Gonzales-Escalante, Raúl Sevilla-Andrade, Segundo León-Sandoval........................................................527

• Sistemas de información sobre dengue en el Perú: necesidad de monitoreo y análisis en tiempo real Information systems about dengue in Peru: need for real-time monitoring and analysis

Fernando Donaires, Javier Vargas-Herrera, César Cabezas, Javier Ponce, Kim Hoffman....................................528

• Seguro complementario de trabajo de riesgo en personal de salud Complementary occupational risk insurance for health care personnel

Manuel Landa-Romero, Cristiam Ramos-Ascona, Santiago Hidalgo-Contreras....................................................530

Instrucciones para la presentación de artículos / Instrucctions for manuscripts presentation..... 531

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Editorial Rev Peru Med Exp Salud Publica

DESARROLLO Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DEVELOPMENT AND EXERCISE OF RIGHTS IN SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH Oscar Ugarte-Ubilluz1,a Durante décadas, el concepto de salud reproductiva estuvo circunscrito en el país, y en el nivel internacional, a una visión de la planificación familiar como forma de reducir el crecimiento poblacional y, por esa vía, luchar contra la pobreza. Sin embargo, a partir de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo, realizada en El Cairo en el año 1994, el concepto se amplió a salud sexual y reproductiva con una visión más integral vinculada al desarrollo, a la promoción de valores y a la defensa de los derechos humanos (1). Durante los primeros setenta años del siglo XX, los países y los organismos internacionales se preocupaban principalmente por las consecuencias económicas y sociales del rápido crecimiento poblacional de la época. Esto ha sido más intenso en América Latina en las décadas del 60 y 70 cuando los avances en la reducción de la mortalidad general configuraron la denominada “explosión demográfica”, como un problema económico y social. Esta preocupación se expresó en la gran mayoría de países participantes en la Conferencia Internacional de Población de Bucarest, en 1974 (2). Como consecuencia de ello se adoptaron recomendaciones para establecer fuertes programas de planificación familiar, orientados fundamentalmente a reducir las elevadas tasas de fecundidad de la mayoría de países en vías de desarrollo, utilizando masivamente diferentes métodos de planificación familiar, entre ellos los métodos hormonales cuyo uso desde la década de los 60 se había popularizado con enorme éxito. En la Conferencia Internacional de Población de 1984 (3), realizada en México, se mantuvo ese criterio aunque fuertemente vinculado también con el concepto de promoción de la salud, en el marco de la atención primaria de salud aprobada por la Organización Mundial de Salud (OMS) en la Conferencia Mundial de Alma Ata en 1978 (4). En el Perú, en los años 80, la normatividad estuvo marcada por esa orientación predominante a nivel internacional. En ese período, los programas de planificación familiar se articularon estrechamente con los programas materno e infantil, cuyos objetivos eran reducir la morbimortalidad materna e infantil. Así, se constituyeron como partes de un mismo programa de salud materno-infantil y de planificación familiar. Pero, la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) de 1994, celebrada en El Cairo, marcó un nuevo hito, porque los gobiernos ahí reunidos reconocieron internacionalmente los derechos reproductivos contenidos en documentos sobre derechos humanos, y declararon que la salud y los derechos sexuales y reproductivos son derechos humanos fundamentales para el desarrollo (1). Se adoptó un nuevo concepto, más amplio, de salud reproductiva y derechos reproductivos, incluyendo la planificación familiar y la salud sexual como parte de la salud integral de las personas y de la lucha por el desarrollo económico y social. Por eso no es casual que la Conferencia de El Cairo fuese sobre población y desarrollo, a diferencia de las cuatro primeras conferencias internacionales (Roma 1954, Belgrado 1965, Bucarest 1974 y México 1984) que solo fueron sobre población. El cambio conceptual en El Cairo incluye que la salud reproductiva es parte de los derechos fundamentales de las personas, pero también que el derecho a la sexualidad y la salud sexual es independiente de la reproducción y, por tanto, que las personas tienen todo el derecho de ejercer plenamente su sexualidad, sin necesidad de la reproducción, si así lo desean. Sistema Metropolitano de La Solidaridad (SISOL). Lima, Perú. Médico, magister en Gestión de Políticas Públicas, ex ministro de salud.

1 a

Recibido: 04-09-13

Aprobado: 04-09-13

Citar como: Ugarte-Ubilluz O. Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2013; 30(3):376-8.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):376-8.

En este contexto, el nuevo diseño de los servicios introdujo cambios importantes: de ser parte de un imperativo demográfico se convirtió en un enfoque de derechos de las personas; de ser servicios aislados se introdujo una visión integral; de tener su eje en los médicos y servidores de salud pasó a tener su eje en las personas; de estar focalizados en las mujeres en edad fértil se amplió a todas las mujeres y hombres en las diferentes etapas de la vida; de propiciar una actitud pasiva de los usuarios se procuró una actitud ampliamente participativa en el ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva, pero también en el reconocimiento de las responsabilidades de todos los ciudadanos en el libre ejercicio de su sexualidad que conllevan esos derechos. En síntesis, a partir de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo, puede decirse que el concepto de salud sexual y reproductiva evoluciona de un enfoque tradicional de planificación familiar a una dimensión amplia de promoción de los derechos sexuales y reproductivos. La salud sexual y reproductiva fue definida por consenso en la CIPD de El Cairo 1994 como: Un estado general de bienestar físico, mental y social, y no como la mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, y cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información de planificación de la familia de su elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgo y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos (5). Un buen estado de salud sexual y reproductiva implica, por tanto, la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, pero, al mismo tiempo, involucra la posibilidad de ejercer los derechos sexuales y reproductivos. Estos derechos se basan en el reconocimiento que tienen las parejas y los individuos de decidir libre y responsablemente el momento del matrimonio, el número y espaciamiento de los hijos, a disponer de información y de los medios para acceder a ella sin ningún tipo de discriminación de sexo, edad, etnia, clase, orientación sexual o estado civil de la persona, y teniendo en cuenta sus necesidades específicas de acuerdo con su ciclo vital (5).

Derechos en salud sexual y reproductiva

La IV Conferencia Mundial sobre la Mujer, realizada en Beijing el año 1995, permitió ampliar mucho más la dimensión de la salud sexual y reproductiva, no solo como parte de los derechos humanos en general reconocidos en la Conferencia de El Cairo, sino como parte del derecho específicamente de las mujeres a decidir sobre su salud sexual y reproductiva. Es por ello que en la segunda mitad de los 90, las políticas y programas se definieron bajo la perspectiva de género y se documentó la necesidad de integrar en la salud pública aspectos del desarrollo humano como la educación y la nutrición, entre otros: Hoy día, la SSR se refiere [en el plano personal]…. a un continuo que empieza antes de la concepción, incluye la educación a temprana edad, abarca el desarrollo del adolescente y pasa por el período de la fecundidad y la reproducción hasta que, en la mujer desemboca en la menopausia y el climaterio y en el hombre en la andropausia… [en el plano colectivo]… es parte integrante del desarrollo sostenible de un país y se basa en los derechos y deberes humanos individuales y sociales (6). Posteriormente, en septiembre de 2000, la Declaración del Milenio (7), adoptada por 187 países, llevó a la definición de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y de metas asociadas, las cuales son comúnmente aceptadas como un marco para monitorear el progreso hacia el desarrollo. De los ocho ODM definidos en el 2000, el quinto se relaciona con la salud materna, donde se plantea la meta de reducir en 75% la tasa de mortalidad materna entre 1990 y 2015. Sin embargo, a pesar de la importancia dada a la SSR en la CIPD, esta no estuvo incluida inicialmente dentro de las 18 metas asociadas a los ocho objetivos definidos en el 2000. Recién en octubre de 2006, la Asamblea General de las Naciones Unidas acordó incluir una nueva meta al quinto objetivo del milenio: Acceso universal para el 2015 del rango más amplio posible de métodos seguros y efectivos de planificación familiar, incluyendo métodos de barrera, y acceso a los servicios de salud reproductiva: cuidado obstétrico, prevención y manejo de infecciones reproductivas incluyendo infecciones de transmisión sexual (6). De esta forma, con la enmienda a la quinta meta de los ODM, se ratifica el compromiso internacional con la SSR logrado en 1994 en la CIPD, y se obliga a los países a incorporar, en el marco de las reformas del sector salud, políticas que promuevan y garanticen el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva. Al cumplirse en el 2014 veinte años de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de El Cairo 94, y en el 2015 veinte años de la Conferencia Internacional

377

Ugarte-Ubilluz O

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):376-8.

sobre la Mujer de Beijing 95, le corresponde al Perú hacer una evaluación de los avances y dificultades que puedan haber tenido las orientaciones y políticas definidas dos décadas atrás y proponer las alternativas que correspondan. El presente número de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública del Instituto Nacional de Salud quiere contribuir en esa tarea y ha convocado a un grupo de profesionales especializados para que aporten desde diversos aspectos de esta amplia problemática. La Mag. Susana Galdos Silva, integrante de la delegación peruana que participó en El Cairo 94 y Beijing 95, en el tema de “Derechos en salud sexual y reproductiva” hace un interesante recuento del contexto en el cual se desarrollaron dichos eventos y de la participación de Perú. El Dr. Miguel Gutiérrez, en “Planificación familiar, herramienta básica en SSR” evalúa la importancia de la planificación familiar en el ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva en las últimas décadas en el país, y los avances producidos en ese período. El Dr. Eduardo Pretell, en “Política de anticoncepción oral de emergencia” describe el contexto de la aprobación de la política de anticoncepción oral de emergencia en el año 2001, como avances en las políticas en defensa de los derechos en salud sexual y reproductiva; y narra su experiencia como ministro de salud en ese período. La Mg. Susana Chávez, en “El Aborto terapéutico en el Perú”, aborda este importante, aunque controversial, tema autorizado por el Código Penal desde el año 1924, a partir del marco de derechos y de la experiencia internacional y en nuestro propio país. La Dra. Lucy del Carpio, en “Salud de la mujer y mortalidad materna”

hace un interesante y documentado enfoque de este importante objetivo de desarrollo del milenio en Perú, muestra los avances alcanzados y los desafíos hacia el futuro. La Lic. Rossina Guerrero, en “Penalización de las relaciones sexuales entre adolescentes” describe la experiencia en el Perú de lo sucedido en el marco de esta legislación aprobada en el año 2006 y recientemente suspendida por una sentencia del Tribunal Constitucional. El Dr. Daniel Aspilcueta, en “El rol del varón en la anticoncepción: su rol como pareja y como usuario” analiza uno de los nuevos temas que incorporó El Cairo 94 al definir la importancia de un enfoque integral que compromete a mujeres y hombres en los diferentes ciclos de vida. Finalmente, el Dr. Walter Mendoza de Souza y la Dra. Gracia Subiría, en “El embarazo adolescente” analizan este importante problema con alto impacto en la salud pública en el país sugiriendo orientaciones necesarias a ser incorporadas en nuestras políticas sanitarias. Otros diversos aspectos de la salud sexual y reproductiva, no han podido ser tratados en este número como hubiésemos querido. Quedan pendientes temas importantes como el de la fertilización asistida, la diversidad sexual, la sexualidad y la explotación, o la historia de la sexualidad en el país, entre otros. Esperamos que puedan ser tratados en otra oportunidad. Nuestro profundo agradecimiento a los autores cuyos trabajos se presentan en este número y nuestro compromiso de continuar contribuyendo en la promoción y defensa de los derechos en salud sexual y reproductiva, como parte de los derechos fundamentales de la persona.

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Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica

CARACTERÍSTICAS DE LA VIOLENCIA DURANTE EL EMBARAZO EN ADOLESCENTES DE LIMA, PERÚ Hans Contreras-Pulache1,2,a, Elizabeth Mori-Quispe1,a, Willy D. Hinostroza-Camposano1,a, Maribel Yancachajlla-Apaza1,a, Nelly Lam-Figueroa2,b, Horacio Chacón-Torrico3,c RESUMEN Objetivos. Determinar las características de la violencia durante el embarazo en adolescentes atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) de Lima, Perú. Materiales y métodos. Estudio transversal llevado a cabo en el INMP entre enero a marzo de 2010. Se trabajó con una muestra probabilística y un muestreo sistemático. La unidad de estudio fue toda adolescente hospitalizada después de la atención del parto y residente en Lima. Se realizó una entrevista semiestructurada. El antecedente de violencia se operacionalizó en: violencia verbal (insultos, ridiculizaciones, humillación); violencia física (jalones del brazo, jalones de los cabellos, empujones); agresión directa (puñetes, cachetadas, patadas, quemaduras), y violencia sexual (relaciones sexuales sin consentimiento). Resultados. Se incluyeron 292 madres adolescentes. La edad promedio fue de 16,5 ± 1 año. En cuanto a estado civil, el 47,9% era conviviente y el 51,4% soltera. El motivo del embarazo fue por relación consentida en el 97,3% y por violación sexual en el 2,7%. El 90,1% de las madres adolescentes refirió no haber planificado el embarazo. El antecedente de violencia reportado fue en 48,1% de violencia verbal; 17,1% violencia física; 8,2% agresión directa, y 6,8% de violencia sexual. Conclusiones. La violencia durante el embarazo adolescente no es un hecho aislado, sino que es altamente frecuente en cualquiera de sus formas. Palabras clave: Violencia; Embarazo; Adolescente (fuente: DeCS BIREME)

CHARACTERISTICS OF VIOLENCE DURING TEENAGE PREGNANCY IN LIMA, PERU ABSTRACT Objectives. To determine the characteristics of violence seen in pregnant teenagers who were treated at the Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) in Lima, Peru. Materials and methods. A cross-sectional study was carried out by INMP between January and March, 2010 using a probabilistic and systematic sampling. The study unit comprises every hospitalized teenager who had just given birth and who lived in Lima. A semi-structured interview was conducted. History of violence was operationalized into: verbal violence (insults, ridicule, and humiliation), physical violence (arm pulling, hair pulling, pushes), direct aggression (slaps, kicking, burns) and sexual violence (sexual intercourse without consent). Results. 292 teenage mothers aged 16,5 ± 1 in average took part in the study. 47.9% lived with their partners and 51.4% were single. In 97.3% of the cases, they got pregnant as a result of a conserted sexual relationship, while 2.7% got pregnant as a result of rape. 90.1% of teenage mothers reported not having planned the pregnancy. Conserning history of violence: 48.1% had had verbal violence, 17.1% physical violence, 8.2% direct aggression and 6.8% sexual violence. Conclusions. Violence during teenage pregnancy is not an isolated event; actually, it is rather common in any of its forms. Key words: Violence; Pregnancy; Adolescent (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN En el Perú, durante el año 2011, se registraron más de 90 mil nacimientos de madres con edades comprendidas entre los 15 y 19 años (1). Según informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 95% 3 a 1 2

de los embarazos adolescentes ocurren en países en vías de desarrollo (2). Al mismo tiempo, se asocia al embarazo adolescente con el embarazo no planificado, violación sexual, experiencia negativa del embarazo, truncamiento del proceso educativo, dependencia económica de la madre, mayor incidencia de problemas

Centro de Investigación ANASTOMOSIS. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Facultad de Medicina Humana. Universidad Científica del Sur. Lima, Perú. Médico cirujano; b médico ginecoobstetra, magíster en medicina; c estudiante de medicina Recibido: 07-01-13 Aprobado: 03-07-13 Citar como: Contreras-Pulache H, Mori-Quispe E, Hinostroza-Camposano WD, Yancachajlla-Apaza M, Lam-Figueroa N, Chacón-Torrico H. Características de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):379-85.

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perinatales, desconocimiento de temas de salud sexual y reproductiva e inadecuada estructuración de la familia, entre otros (3-8). En su naturaleza de fenómeno social, y desde una perspectiva de género, el embarazo adolescente representa una situación que posiciona la vida de una mujer en una condición de particular vulnerabilidad en relación a las macroestructuras sociales de pensamiento: el machismo y los roles estereotipados de género (4,5,7,9). Así, subsumiendo los estados biomédicos (obstétricos), emerge una realidad particularmente importante: la violencia durante el embarazo adolescente. Este fenómeno ha sido definido como un patrón de coerción y control, caracterizado por agresión física, sexual, emocional o su combinación, y amenazas por la pareja actual o por la expareja, antes, durante y hasta un año después del nacimiento de un hijo (10-12). La violencia durante el embarazo, en general y especialmente durante el embarazo adolescente, es un determinante social de la salud. El problema se torna mucho más complejo al comprender que las repercusiones de dicha violencia no se limitarán a la mujer solamente, sino que afectarán también al producto en desarrollo. Las investigaciones en este campo han demostrado asociación entre los niveles de ansiedad materna e indicadores neonatales que hablan de un pobre desarrollo afectivo, en el corto plazo, y una deficiente estructuración cognitiva en el largo plazo, evidenciado mediante un incremento en la incidencia de trastornos de déficit de atención e hiperactividad, de autismo en la niñez, o síndromes depresivos en la adolescencia (13-22). En cuanto a la violencia de género durante el embarazo, los estudios en nuestro país se han centrado en mujeres adultas (23-28). En estos, así como en reportes internacionales, se ha relacionado a la violencia con una mayor prevalencia de embarazo no planificado, práctica abortiva, depresión, suicidio, aislamiento social, síndrome de estrés postraumático, preeclampsia, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, entre otras complicaciones (6,7,23-32). Todo lo anterior, hace que el antecedente de violencia contra la mujer se asocie con un incremento de costos en salud y un decremento en los estándares de calidad de vida (32). Un estudio sobre violencia en madres adolescentes, llevado a cabo en Lima Metropolitana, reportó el antecedente de violencia durante el embarazo como un problema frecuente, con una prevalencia de violencia verbal de 53,8 y 14,7% para violencia física, además de asociarse a un mayor sentimiento de sentirse estigmatizada, una menor autoestima en la madre y una mayor prevalencia de

380

Contreras-Pulache H et al.

sintomatología depresiva (33). El objetivo del presente estudio fue determinar las características de la violencia durante el embarazo en adolescentes atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) de Lima, Perú.

MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO DEL ESTUDIO Y MUESTRA Estudio observacional, descriptivo y transversal. La unidad de estudio fue toda adolescente (hasta los 19 años, 11 meses y 29 días) residente en Lima, hospitalizada después de la atención del parto durante los meses de enero a marzo de 2010 en el INMP. Se excluyeron madres adolescentes iletradas, que presentaron óbito fetal o muerte neonatal y con antecedente psiquiátrico, verificado en la historia clínica. Se realizó un muestreo probabilístico aleatorio sistemático. Para el cálculo de la muestra se tomó como referencia la tasa de natalidad del año 2009 para el mismo periodo, la cual fue de 661 madres adolescentes, se consideró un nivel de confianza del 95%, un margen de error de 4% y una proporción estimada de prevalencia de violencia general del 40% según reportes locales (23-26,28), obteniéndose finalmente 308 personas por encuestar. La selección de la muestra se hizo en base a un muestreo sistemático con arranque 2, es decir, se seleccionó un caso cada dos casos de puérperas adolescentes encontradas. No cumplieron los criterios de inclusión 16 puérperas, mientras que el porcentaje de rechazo fue de 5,2%. VARIABLES, INSTRUMENTO Y RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Las variables incluidas fueron: edad, estado civil, nivel educativo materno, edad de la pareja, antecedentes médicos, antecedentes obstétricos y antecedentes del periparto. Desde un punto de vista operacional, se definió a la violencia durante el embarazo como todo acto ejercido en contra de la voluntad de la mujer, temporalmente asociado al embarazo, y cuya repercusión, en mayor o menor medida, puede traducirse ya en su integridad física, en su equilibrio mental y en sus aportaciones sociales. Dichos actos violentos podrán ser ejercidos por cualquier agente del entorno social en que se desenvuelve la adolescente: pareja, padres, amigos u otros. El antecedente de violencia durante el embarazo se evaluó según cuatro tipos: violencia verbal (insultos, ridiculizaciones, humillación frente a otros), violencia

Violencia en embarazo de adolescentes


física (jalones del brazo, jalones de los cabellos, empujones), agresión directa (puñetes, cachetadas, patadas, quemaduras) y violencia sexual (relaciones sexuales sin consentimiento). Esta clasificación concuerda con las propuestas en instrumentos previos (34,35). Las participantes luego de dar su aprobación voluntaria, fueron conducidas a un ambiente privado donde se les realizó una entrevista semiestructurada. Para la evaluación de los diferentes tipos de violencia se aplicaron diferentes preguntas, en el caso de la violencia verbal se realizó la siguiente pregunta: Durante su embarazo, ¿alguna vez su pareja o alguna otra persona la han insultado, gritado, ridiculizado o dicho algo que la haya molestado fuertemente?, para el caso de la evaluación de violencia física se preguntó: Durante su embarazo, ¿ha sido usted maltratada físicamente por su pareja o por alguna otra persona bajo alguna de las siguientes formas: jalarla del brazo fuertemente, jalarla de los cabellos o empujarla?. Para explorar sobre agresión directa la pregunta fue: En el tiempo que duró su embarazo, ¿su pareja o alguna otra persona la ha golpeado (puñetes, cachetadas, patadas, quemaduras, etc.)? Finalmente para indagar sobre violencia sexual se realizó la siguiente pregunta: Durante su embarazo, ¿su pareja o alguna otra persona la ha obligado o forzado a tener relaciones sexuales sin su consentimiento al menos una vez? Las características de los diferentes tipos de violencia se evaluaron en función a tres preguntas: ¿Quién fue el principal agresor?, ¿En qué trimestre ocurrió el maltrato esencialmente? y ¿Con qué frecuencia ocurrió el hecho? Las entrevistas fueron realizadas por una obstetra capacitada en temas de psicología perinatal y con amplia experiencia en el campo. El resto de datos fueron tomados de la revisión de las historias clínicas en una ficha de recolección de datos. ANÁLISIS Se realizaron cálculos univariados de frecuencia y prevalencia (para variables cualitativas), y medidas de tendencia central como media, mediana, desviación estándar y rango (para variables cuantitativas). El análisis se realizó con el programa estadístico SPSS versión 18.0. CONSIDERACIONES ÉTICAS Todas las participantes fueron debidamente informadas de los alcances del estudio, decidiendo su participación de modo voluntario, firmando un asentimiento informado; las que no desearon participar voluntariamente no fueron incluidas en el estudio. La presente investigación

fue revisada y aprobada por el Comité Metodológico y el Comité de Ética del INMP de Lima, Perú. Se debe mencionar, que en los casos de violencia sexual, se corroboró que las denuncias ya se habían realizado cuando se reportó como agresor al padre y otros; sin embargo, en aquellos casos en las que las adolescentes reportaron cuyo principal agresor fue su pareja, solo dos de ellas habían realizado ya la denuncia al momento de la entrevista, por lo cual al resto se les brindó consejería y orientación en torno a los entes a los cuales pueden acudir para recibir ayuda. Además de ello, se reportaron los casos al servicio de psicología del INMP para el seguimiento del caso. Al respecto, cabe mencionar que al momento de ser evaluadas por dicho servicio solo tres de ellas aceptaron dicha forma de violencia, negando las demás el ser víctimas de violencia. A estas, se les hizo el seguimiento con el servicio de psicología del INMP, y siguió brindándose sesiones de consejería y orientación para acudir a entes de apoyo hasta el alta. Se debe acotar que al momento de finalizar las entrevistas el personal encargado brindaba una breve sesión de consejería y orientación sobre violencia a cada una de las adolescentes.

RESULTADOS Se incluyeron 292 madres adolescentes. La edad promedio de las participantes fue de 16,5 ± 1 año (rango: 13-18). La edad promedio de los padres (las parejas) fue de 21,9 ± 5 años (rango: 16-48). En relación a los antecedentes médicos, solo 10 (3,4%) refirieron antecedente médico de importancia. El antecedente de aborto se registró en 22 (7,5%) casos, mientras que 8 (2,7%) puérperas contaban con un hijo previo. Con relación a los controles prenatales, 190 (65,1%) presentaron seis o más controles prenatales mientras que 102 (34,9%) presentaron menos de seis controles. En relación a patología obstétrica: 34 (11,6%) casos presentaron amenaza de aborto; hiperémesis en 16 casos (5,5%); placenta previa en dos casos (0,7%), y desprendimiento prematuro de placenta en dos casos (0,7%). En 231 casos se obtuvo información sobre antecedente de trastorno hipertensivo, de estos, 28 (12,1%) y 17 (7,4%) presentaron hipertensión gestacional y preeclampsia respectivamente. Según el tipo de parto, observamos que 190 (65,1%) y 102 (34,9%) dieron a luz por vía vaginal y cesárea, respectivamente. De toda la muestra, 22 (7,5%) casos fueron partos prematuros. Según lo reportado en el estado civil el 47,9% de las madres adolescentes era conviviente y en 51,4% soltera. El nivel educativo materno en el 67,8% fue

381



Tabla 1. Características de las madres adolescentes del Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Perú 2010 Características N = 292 (%) IC 95% Edad materna (en años) 13 2 (0,7) 0,4 - 1,8 14 10 (3,4) 1,17 - 5,68 15 46 (15,8) 11,4 - 20,1 16 60 (20,5) 15,7 - 25,3 17 124 (42,5) 36,6 - 48,3 18 50 (17,1) 12,7 - 21,7 Estado civil Casada 2 (0,7) 0,4 - 1,8 Conviviente 140 (47,9) 42,0 - 53,8 Soltera 150 (51,4) 45,5 - 57,3 Nivel educativo materno Secundaria incompleta 198 (67,8) 62,3 - 73,3 Secundaria completa 68 (23,3) 18,3 - 28,3 Estudios superiores inconclusos 26 (8,9) 5,4 - 12,3 Padre según grupo etario Adolescente 48 (16,4) 12,0 - 20,9 Joven 224 (76,7) 71,7 - 81,7 Adulto 20 (6,8) 3,7 - 9,9 Motivo del embarazo Violación sexual 8 (2,7) 0,6 - 4,7 Relación consentida 284 (97,3) 95,2 - 99,3 Planificación del embarazo Sí 28 (9,8) 6 - 13,1 No 256 (90,1) 83,7 - 91,6 Reacción de la pareja ante la noticia del embarazo Nunca le agradó la noticia 14 (4,9) 2,2 - 7,4 Al inicio no le agradó, pero luego 54 (19,0) 13,9 - 23,1 cambió de opinión Le agradó la noticia desde el inicio 216 (76,1) 68,8 - 79,2 Ideación temprana de aborto Sí 80 (27,4) 22,1 - 32,7 No 212 (72,6) 67,3 - 77,9 Primer control prenatal Primer trimestre 22 (8,9) 4,3 - 10,7 Segundo trimestre 106 (42,7) 30,6 – 42,0 Tercer trimestre 120 (48,4) 35,3 - 46,9

secundaria incompleta. El motivo del embarazo fue por relación consentida en el 97,3% y por violación sexual en el 2,7%. El 90,1% de las madres adolescentes refirió no planificar el embarazo, en la Tabla 1 se muestran las demás características de la muestra estudiada. En torno al antecedente de violencia, 142 puérperas (48,6%) refirieron haber sido violentadas verbalmente durante el embarazo, 50 (17,1%) puérperas refirieron haber sufrido violencia física mientras que 24 (8,2%) puérperas refirieron haber sido víctimas de alguna muestra de agresión directa y 20 (6,8%) puérperas refirieron antecedente de violencia sexual durante el embarazo. En la Tabla 2 se resumen las características según los tipos de violencia antes expuestos.

DISCUSIÓN Como se muestra en nuestros resultados, no existe una distribución homogénea de la población de madres adolescentes en cuanto a edad. El hecho de que la mayoría de madres adolescentes tengan 16 años o más en el presente estudio, obliga a replantear el modelo de acceso a los servicios de salud para efectos de consejería y asesoramiento en salud reproductiva y sexual, de tal manera que este se dé sin supervisión del padre u apoderado; y antes de los 18 años; esto último se sostiene además en la cada vez menor edad de inicio de la vida sexual en los adolescentes. Como era de esperar, se observó que aproximadamente siete de cada diez puérperas no han concluido sus estudios escolares, y aquellas pocas que tenían estudios de educación superior han visto truncados sus estudios profesionales, debido al embarazo. Lo antes

Tabla 2. Características de la violencia durante el embarazo en madres adolescentes del Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Perú 2010 Característica de la violencia

Violencia verbal 142

Prevalencia de la violencia ¿Quién fue el principal agresor? Pareja 36 Padre 22 Madre 14 Otro 70 ¿En qué trimestre ocurrió el maltrato esencialmente? Primer trimestre 40 Segundo trimestre 60 Tercer trimestre 42 ¿Con qué frecuencia ocurrió el hecho? A veces 36 Frecuentemente 28 Muy frecuentemente 78

382

(48,6)

Violencia física 50

(17,1)

Agresión directa 24

(25,4) (15,5) (9,9) (49,2)

20 8 4 18

(40,0) (16,0) (8,0) (36,0)

(28,2) (42,3) (29,6)

18 22 10

(25,4) (19,7) (54,9)

14 16 20

(%)

(8,2)

Violencia sexual 20

(6,8%)

10 4 4 6

(41,7) (16,7) (16,7) (25,0)

10 6 0 4

(50,0) (30,0) -(20,0)

(36,0) (44,0) (20,0)

4 14 6

(16,7) (58,3) (25,0)

4 10 6

(20,0) (50,0) (30,0)

(28,0) (32,0) (40,0)

6 4 14

(25,0) (16,7) (58,3)

4 2 14

(20,0) (10,0) (70,0)

(%)

(%)

(%)


mencionado nos permite entender el posicionamiento de la madre adolescente en una condición particular de dependencia económica a corto plazo, pero sobre todo, a largo plazo, por lo cual creemos que se debería de hacer frente a esta problemática elaborando planes de inclusión de las gestantes adolescentes en el proceso educativo, ya que este es reconocido como un requisito para tener acceso a oportunidades de trabajo mejor remuneradas, así como a una mayor de calidad de vida (27,32,33). Con relación a la pareja, se muestra que, en promedio, son mayores que las madres, pero con igual situación de vulnerabilidad, nueve de diez (93,2%) eran adolescentes o jóvenes (20 a 24 años). En datos que no se muestran en la Tabla 1, se analizó la distribución del grupo etario del padre según el nivel educativo materno encontrándose que cuanto mayor era el nivel educativo materno, existía una tendencia a presentar parejas de edad similar. Un dato que llama la atención, fue el porcentaje de violaciones reportadas por las madres adolescentes, como causa del embarazo. Sin embargo, debemos considerar que este estudio se realizó en la capital del país, en la zona más céntrica de la ciudad (Lima Metropolitana), en un instituto de máximo nivel resolutivo. Esto quiere decir que es probable que las cifras sean más altas si se consideran grupos excluidos, lo que mostraría que este dato reportado en nuestra investigación es solo tal vez la punta visible del iceberg. Por otro lado, de las madres que refirieron que su embarazo fue producto de una relación sexual consentida, se encontró que una de cada diez había planificado su embarazo, lo cual se condice con investigaciones previas, y resalta nuevamente la naturaleza no planificada del embarazo adolescente (34,35). En cuanto a la situación civil reportada, menos del 1% tiene una situación civil legal de compromiso (matrimonio) y más de la mitad (51,4%) refiere estar soltera. Así mismo, según refieren las madres adolescentes: 76,1% de los padres respondieron de un modo agradable a la noticia del embarazo. Este antecedente, y los relacionados a que más de la mitad de las madres refieren ser solteras, y que una de cada diez ha planificado su embarazo, sugiere contrastar en otros estudios entre el planificar, aceptar el embarazo y el empeño responsable en la consecución del proceso obstétrico y perinatal ya que esto permite comentar la doble dinámica del embarazo: para la madre, como proceso biológico y cultural; y para el padre, como una construcción de base social y cultural (36,37). Lo cual cobra una importancia no solo teórica, sino esencialmente de salud pública, pues en el caso del hombre, la paternidad se volverá un fenómeno


eminentemente sociocultural, es decir de aprendizaje (38). Esto debería ser aprovechado por el sistema de salud, ya que al involucrar al padre en el proceso obstétrico y cubrir sus necesidades de información respecto a la paternidad y al rol de padre, se verán disminuidas las situaciones de conflicto que la paternidad genera en los padres adolescentes, las cuales podrían desencadenar problemas de violencia en esta población (39). En cuanto a la características de la violencia, esta se condice con lo que se presumía: la violencia es una realidad frecuente durante el embarazo adolescente, tal como ha sido planteado en otras publicaciones, entre las cuales se ha encontrado una prevalencia general de violencia por pareja íntima (física, sexual, emocional) de 45% en nuestro medio (23-26,28). Lo grave aquí son las cifras mayores en las formas de violencia más agresiva. En cuanto a violencia verbal, no parece haber diferencias con lo ya publicado en torno a estudios en población adulta (23,25,26,28); sin embargo, con relación a la violencia física (17,1%), la agresión directa (8,2%), y sobre todo la violencia sexual (6,8%), llama la atención que la prevalencia sea mayor a la reportada en estudios de madres adultas (23-26,28). Quiere decir que las madres adolescentes de nuestro estudio, además de ser más vulnerables por su edad, su dependencia legal, económica y social, son también las víctimas más afectadas por la violencia. En torno a los agentes responsables de la violencia, se puede notar que en todas las formas de violencia, pero sobre todo en las más agresivas (física, agresión directa y sexual), el responsable pertenece al círculo familiar (pareja, padre o madre). Cabe mencionar, además, que los actores responsables de las relaciones sexuales no consentidas, en el 50% de los casos se refiere a la pareja y en el 30% de ellos se refiere al padre. Estos datos muestran la necesidad de la implementación de estudios que tomen en consideración grupos sociales excluidos donde probablemente el tema de la violencia sea una realidad más frecuente. Aun así, nuestro estudio muestra que la violencia (ya sea verbal, física, que incluya actos de agresión directa o de carácter sexual) durante el embarazo en las mujeres adolescentes estudiadas constituye una realidad cotidiana y frecuente que exige poner en alerta al personal de salud asistencial o de salud pública para el afrontamiento de esta problemática. Cabe mencionar que este estudio está sometido a diversas limitantes, entre ellas se puede mencionar a la metodología del estudio (transversal), la cual no permite un análisis de los factores asociados o determinantes. Otra de los limitantes es el potencial sesgo de selección producido por un sesgo accidental en la técnica de muestreo. Para controlar este tipo de sesgo se aplicó un

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muestreo probabilístico. Por otro lado, tratándose de un tema delicado como la violencia durante el embarazo, es probable que muchas mujeres no refieran el antecedente por temas ligados a razones culturales o de pudor teniendo en este caso un probable sesgo de información; este potencial sesgo (que en todo caso ocultaría la magnitud mayor del problema) se puede controlar, como en nuestro caso, realizando entrevistas con personal calificado y con experiencia en el campo, para lo cual se recomendaría que estudios de esta categoría se realicen con grupos de investigación interdisciplinarios, los cuales permitan sumar experiencia, integrando conocimientos de

diferentes niveles, y sugerir estrategias para el abordaje de estas personas. Contribuciones de autoría: HCP, EMQ, WHC, MYA, NLF y HCT participaron en la concepción y diseño del trabajo y en la recolección de resultados, análisis e interpretación de datos. EMQ participó en la asesoría estadística. Todos los autores participaron en la aprobación final. Fuente de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

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Correspondencia: Hans Contreras Pulache Dirección: Jr. Los Naranjos 116. Urbanización Valdiviezo. San Martín de Porres. Lima. Perú Teléfono: 959736855 Correo electrónico: [email protected]

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Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica

INFLUENCIA DEL SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO SOBRE EL COMPORTAMIENTO SEXUAL DE UNA POBLACIÓN DE JÓVENES Moisés Apolaya-Segura1,a, César Cárcamo-Cavagnaro2,b RESUMEN Objetivos. Determinar si el haber realizado el servicio militar voluntario (SMV) se asocia al comportamiento sexual de una población de jóvenes. Materiales y métodos. Se realizó un estudio trasversal en civiles y personal que realizó el SMV ambos grupos ingresantes a la Escuela de Suboficiales de la Fuerza Aérea del Perú 2010, a quienes se les aplicó un cuestionario anónimo, autoaplicado, sobre conocimientos acerca de la trasmisión de VIH y comportamientos sexuales de riesgo. Resultados. Se evaluó 124 personas de sexo masculino, el 19,4% realizó el SMV y el 80,6% provenían de la vida civil. Se encontró que quienes realizaron el SMV tuvieron un mayor nivel de conocimientos sobre la trasmisión del VIH que los civiles (p=0,04). Los ingresantes que realizaron el SMV tuvieron mayor número de parejas ocasionales en los últimos 12 meses (p=0,04), hasta dos veces más que lo reportado por el personal civil. Los ingresantes con antecedente de SMV, informaron tres veces más consumo de alcohol previo a su ultima relación sexual, en comparación con los civiles (p=0,06). Pertenecer al SMV no resultó ser predictor de comportamiento sexual de riesgo de acuerdo a la definición de ONUSIDA. Conclusiones. El haber realizado el SMV se encontró asociado a tener un mayor nivel de conocimiento sobre la trasmisión del VIH; sin embargo, influiría en tener un mayor número de parejas ocasionales. No se encontró que el haber realizado el servicio militar fuese un factor asociado a comportamientos sexuales de riesgo. Palabras clave: Conducta; Conducta sexual; Conocimientos, actitudes y práctica en salud; Personal militar; Infecciones por VIH (fuente: DeCS BIREME)

INFLUENCE OF VOLUNTARY MILITARY SERVICE ON THE SEXUAL BEHAVIOR OF A POPULATION OF YOUNG ADULTS ABSTRACT Objectives. To determine if having done the voluntary military service is related to the sexual behavior of a population of young adults. Materials and methods. A cross-sectional study was carried out, which involved cadets enrolled in the Peruvian Air Force Sub Officer Academy of Peru, in 2010. For this study, civilians, as well as personnel who had performed voluntary military service, anonymously answered a self-administered questionnaire about their knowledge regarding HIV transmission and sexual risk behaviors. Results. 124 male participants took part in the study. 19.4% had performed voluntary military service and 80.6% were civilians. Those cadets who had performed voluntary military service knew more about HIV transmission than the civilians (p=0.04). Likewise, the former also had more occasional sexual partners in the last 12 months (p=0.04), number that doubled that of the civil personnel. Cadets with a record of voluntary military service informed to have consumed three times as much alcohol before their last sexual contact in comparison to the civilians (p=0.06). According to UNAIDS’s definition, having performed voluntary military services was not a predictor of sexual risk behavior. Conclusions. Having performed voluntary military service was associated with having a better knowledge of HIV transmission. On the other hand, it seems to be related to having a higher number of occasional sexual partners. Finally, it was not found to be related to sexual risk behaviors. Key words: Behavior; Sexual behavior; Health knowledge, attitudes, practice; Military personnel; HIV infections (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN Históricamente se cree que personal militar tiene un mayor riesgo de contraer infecciones de trasmisión sexual (ITS) que la población civil (1,2). Se estima que en tiempos de paz, las tasas de ITS entre las fuerzas a * 1 2

armadas son de dos a cinco veces mayores que las que presentan poblaciones civiles comparables, y que esta diferencia se incrementa en tiempos de conflicto armado (1,3). Al respecto, Barnett et al. describieron prevalencias de infecciones por Neisseria gonorrhoeae y clamidias del 7,4 y 15,6% respectivamente, en personal

Dirección de Sanidad Fuerza Aérea. Lima, Perú. Facultad Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú Médico epidemiólogo, magister en salud pública; b médico salubrista, doctor en salud pública Los resultados provienen de la tesis para optar por el grado de magister en salud pública realizada en la Universidad Peruana Cayetano Heredia Recibido: 29-04-13 Aprobado: 17-07-13 Citar como: Apolaya-Segura M, Cárcamo-Cavagnaro C. Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):386-92.

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militar estadounidense. Zenilman et al. describieron tasas de recidiva por Chlamydia trachomantis de 50 por 10 000 personas año en personal militar, siendo los grupos más afectados las mujeres de 20 a 24 años y los hombres de 25 a 29 años (4,5). Otros estudios han señalado que el trabajar en zonas alejadas del hogar y por tiempo prolongado, el estrés postraumático y el abuso del consumo alcohol en personal militar se han asociado a comportamientos sexuales de riesgo; a ello se debe añadir que el personal militar destinado a misiones de mantenimiento de paz suele tener mayor capacidad adquisitiva que los habitantes locales, lo cual podría facilitar el ejercicio de conductas sexuales de riesgo (6-9). En el medio militar, articular la masculinidad y la sexualidad es importante. Estudios en poblaciones militares han descrito que los soldados y la masculinidad constituirían ideales de “hombría” (10), y que los hombres suelen expresar y experimentar la masculinidad a través de su sexualidad (11). Además, se ha descrito a la masculinidad como un predictor de liderazgo en el entorno militar (12). Así, hay una creciente preocupación de las construcciones dominantes de la masculinidad y la sexualidad, y su implicancia sobre el uso del condón y la epidemia de VIH (13). Se ha observado, tanto en población civil como militar, que muchos jóvenes no creen que el VIH constituya una amenaza para ellos. Algunos adolescentes inician la actividad sexual a edades tempranas sin el beneficio de la información, las aptitudes y los servicios necesarios para protegerse contra el VIH. Es frecuente que las relaciones sexuales no sean planificadas, y a veces tienen lugar bajo coacción. El estigma, la exclusión social y la falta de información acarrean un riesgo adicional para los varones jóvenes que tienen relaciones sexuales con otros varones. Además, existen múltiples factores que desalientan a los jóvenes a recurrir a los servicios de salud. Entre ellos figuran la falta de intimidad y confidencialidad, el personal insensible, un entorno amenazador, la incapacidad para pagarse los servicios y el hecho de que en ellos, a menudo, no se atienda a menores no acompañados, o estén restringidos a mayores de edad (14). La cultura militar está compuesta por los valores, las tradiciones, las normas y percepciones que rigen cómo piensan los miembros de las fuerzas armadas. Es bajo este marco donde, además, se imparten lecciones que engloban diferentes aspectos de la vida y la salud del personal militar, incluido la salud sexual. Los valores militares sirven como normas de conducta para este personal, y estas reglas regulan sus vidas a diario. Al ingresar al servicio militar los valores militares se

Comportamiento sexual en jóvenes militares

imparten eficientemente y se logra que estas normas y valores sigan afectando el comportamiento dentro y fuera de servicio (15). En el Perú, el servicio militar voluntario (SMV) lo realizan jóvenes entre los 18 y 30 años de edad que manifiesten su voluntad de prestar dicho servicio, ellos se acogen a los beneficios y derechos que otorga la ley, como recibir educación técnico-productiva o educación superior tecnológica en distintas especialidades (16). La formación de los varones en el SMV es acuartelado, al inicio durante tres meses realizan un curso básico de instrucción y adoctrinamiento militar; y luego son destacados a los diversos cuarteles militares, con salidas solo durante los fines de semana, salvo que se encuentren realizando alguna actividad académica autorizada. Las actividades principales durante su acuartelamiento durante 12 a 24 meses son: seguridad, servicio general y académico, cumpliendo algunos días servicios nocturnos. Un estudio exploratorio previo en el SMV en Lima encontró que la edad de inicio de vida sexual fue 15,5 años en varones y 17,5 años en mujeres. Adicionalmente, se halló que el 35% de los varones y el 20% de las mujeres habían tenido más de una pareja sexual; que el 29% de los varones había tenido relaciones sexuales con trabajadoras sexuales (TS), y que el 4,8% de los varones habían tenido relaciones sexuales con alguien del mismo sexo (17); estos resultados señalan que existen, entre el personal militar, conductas sexuales de riesgo, pero no muestran una relación de causalidad entre estas variables. Es por ello que el objetivo del presente estudio fue evaluar si el haber realizado el SMV influyó sobre el comportamiento sexual de una población de jóvenes ingresantes a la Instituto de Educación Superior Tecnológico Aeronáutico «Suboficial Maestro de 2da. FAP Manuel Polo Jiménez» (ESOFA).

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio trasversal, en ingresantes a la ESOFA durante el proceso de admisión de 2010. Los criterios de inclusión fueron: ser varon, tener más de 18 años y acceder voluntariamente a participar de estudio. Los ingresantes fueron clasificados en dos grupos, “ingresantes civiles” e “ingresantes del SMV”, en función a si habían realizado o no previamente el SMV. Debido a la naturaleza del estudio no se realizó muestreo. INSTRUMENTOS Para recolectar los datos se utilizó un cuestionario autoaplicado, anónimo, con preguntas cerradas de respuesta única, sobre datos específicos, donde se evaluó sistemáticamente, y en el siguiente orden, ocho

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Apolaya-Segura M & Cárcamo-Cavagnaro C


preguntas de aspectos generales; once preguntas de conocimientos sobre modos de trasmisión de VIH; 22 preguntas de comportamientos sexuales en los últimos doce meses, y en su última relación sexual, y una pregunta de percepción de riesgo de contraer VIH. El tiempo promedio de llenado de la encuesta fue de 30 minutos. Este cuestionario fue validado por juicio de expertos. Se asignó un punto a las preguntas de conocimientos sobre modos de trasmisión de VIH, con lo cual se clasificó la primera de estas variables en “buen nivel de conocimientos” (7-11 puntos) e “inadecuado nivel de conocimientos” (0-7 puntos). En tanto que la percepción de riesgo de contraer VIH se clasificó en “percepción baja” (1- 4 puntos), “percepción intermedia” (5-8 puntos) y “percepción alta” (9-10 puntos). El comportamiento sexual de riesgo fue definido como una o más de las siguientes condiciones: en los últimos 12 meses haber tenido más de una pareja sexual ocasional; en su última relación sexual no haber utilizado condón; haber tenido relaciones sexuales con TS, o haber tenido relaciones sexuales con alguien de su mismo sexo (18). Respecto a la historia sexual antigua de los ingresantes, se determinó como pareja sexual de bajo riesgo cuando estas fueron declaradas como amigas, enamoradas o familiares, y como pareja sexual de riesgo cuando estas fueron declaradas como trabajadores sexuales o “chicas fáciles”. RECOLECCIÓN DE LOS DATOS El proceso de recolección de datos se inició en una reunión informativa con los alumnos ingresantes con la intención de explicar los motivos generales de la investigación, así como la confidencialidad que tendrían los datos recolectados. Los ingresantes fueron informados al detalle de los beneficios y perjuicios que pudiera generar la investigación a través de un consentimiento informado. Una vez aceptada su participación, se entregó a los jóvenes el cuestionario para ser desarrollado. El llenado del cuestionario se llevó a cabo en un ambiente adecuado con la privacidad requerida. Para brindar mayor confianza se utilizó un solo tipo de lapicero. Al finalizar el llenado, el cuestionario fue doblado y depositado en un ánfora, con la intención de guardar absoluta confidencialidad de las respuestas. PLAN DE ANÁLISIS El análisis estadístico incluyó, además de la estadística descriptiva, el análisis bivariado de las variables del estudio, con relación a datos como edad; nivel de instrucción; lugar de nacimiento; nivel de conocimientos sobre trasmisión de VIH; análisis de la vida sexual antigua; comportamiento sexual de riesgo en los últimos 12 meses, y en su última relación sexual incluyendo

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la valoración del uso del condón. Para ello se utilizó la prueba estadística de chi cuadrado o la prueba t de student, según correspondiese, para valorar la existencia de diferencias significativas entre los grupos de SMV y civiles. Finalmente, se realizó un análisis multivariado para evaluar los factores de asociados al comportamiento sexual de riesgo en el personal ingresante, utilizando regresión logística no condicional, ajustado por edad. ASPECTOS ÉTICOS El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. Aun cuando el cuestionario fue anónimo, se guardó la confidencialidad respecto a la información en ellos incluida.

RESULTADOS En el proceso de admisión a la ESOFA se encontraron 165 ingresantes varones, de ellos 124 participaron voluntariamente en el estudio, el 19,4% (24/124) fueron ingresantes del SMV. La Tabla 1 muestra que los ingresantes civiles y de SMV son similares en relación a las variables demográficas, con la excepción de la edad, cuya media es mayor en los ingresantes de SMV. Respecto al nivel sociocultural en general, se muestra que en su mayoría predominan personas que provienen de Lima y que han cursado estudios secundarios. En cuanto al nivel de conocimientos sobre la trasmisión del VIH, se encontró un buen nivel de conocimiento en el 83,3% de los ingresantes del SMV y de 63% en los ingresantes civiles (p=0,04). Se encontró que las Tabla 1. Perfil sociocultural de los ingresantes a la ESOFA Características Edad (años) * Grado de instrucción Secundaria completa Técnica Superior Lugar de nacimiento Lima/Callao Resto de la costa Sierra Selva

Ingresantes Ingresantes del SMV civiles (n=24) (n=100) N.° (%) N.° (%) 20,5 (0,9) 19,3 (1,3) 13 (54,2) 6 (25,0) 5 (20,8)

9 (37,5) 5 (20,8) 7 (29,2) 3 (12,5)

p

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