This copy is for personal use only - distribution

-

© 2013 Polish Dental Society A R T I C L E

ed .

O R I G I N A L

tio np roh ibit

Application of microsensors to measure real wear time of removable orthodontic appliances Zastosowanie mikrosensorów do oceny rzeczywistego czasu użytkowania ortodontycznych aparatów zdejmowanych Beata Kawala, Joanna Antoszewska, Michał Sarul, Anna Kozanecka

ibu

Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Polska Department of Maxillofacial Orthopaedics and Orthodontics, Wroclaw Medical University, Poland Head: dr hab. B. Kawala, prof. nadzw.

Streszczenie

dis tr

Summary

se

on

ly -

Wstęp. Aparaty zdejmowane są jedną z form terapii ortodontycznej, szczególnie często wybieraną w okresie wymiany uzębienia. Skuteczność działania tego rodzaju aparatów uzależniona jest przede wszystkim od współpracy pacjentów. Dotychczas z powodu braku możliwości obiektywnej oceny takiej współpracy opierano się w jej ocenie na badaniach ankietowych. Współcześnie ocena obiektywna stała się możliwa dzięki wprowadzeniu mikrosensorów. Cel pracy. Obiektywna ocena współpracy pacjentów leczonych ortodontycznie aparatami zdejmowanymi. Materiał i metody. Zbadano 45 dzieci (20 chłopców i 25 dziewczynek) leczonych różnego typu aparatami zdejmowanymi. Średni wiek badanych wynosił 9,2 lat (8,9 lat chłopcy i 10,6 lat dziewczynki). W każdym użytkowanym przez badanych aparacie zdejmowanym umieszczono mikrosensor TheraMon mierzący zmiany temperatury. Zalecono użytkowanie aparatów przez 9 godzin każdego dnia. Odczytów dokonywano podczas każdej wizyty kontrolnej za pomocą specjalnego oprogramowania komputerowego. Wyniki poddano analizie statystycznej. Wyniki. Średni czas noszenia aparatów w ciągu doby wynosił 8,3 godziny (8,7h wśród chłopców oraz 7,9h wśród dziewcząt). Do zaleceń lekarskich zastosowało się 50% chłopców i 33,3% dziewcząt. Stwierdzono istotną statystycznie różnicę w stosowaniu się do zaleceń lekarskich w zależności od płci pacjenta. Wnioski. Przedstawiona w artykule metoda pomiaru poziomu współpracy pacjenta może okazać się pomocna w motywowaniu pacjentów. Co ważniejsze, zobiektywizowany pomiar współpracy

is c

op

y is

for

pe

rso na

lu

Introduction. Removable appliances belong to one of the orthodontic therapy forms, most frequently selected in the period of dentition exchange. The effectiveness of orthodontic treatment with such appliances is particularly dependent on patients’ cooperation. So far, since objective evaluation of such cooperation was not possible, questionnaire studies were used for this purpose. Nowadays, objective evaluation has become possible thanks to the introduction of microsensors. Aim of the study. To perform objective evaluation of cooperation of patients orthodontically treated with removable appliances. Material and methods. 45 children (20 boys and 25 girls) treated with different types of removable appliances were examined. The average age of the examined individuals was 9.2 years (8.9 years for boys and 10.6 years for girls). TheraMon microsensor measuring the temperature change was placed in each removable appliance. It was recommended that appliances should be worn for 9 hours every day. Readings were taken during every control visit with the use of special software. The results were subject to statistical analysis. Results. The average wear time of appliances during day and night was 8.3 hours (8.7 hrs for boys, 7.9 hrs for girls). Medical recommendations were followed by 50% of boys and 33.3% of girls. A statistically significant difference in compliance with medical recommendations with regard to patient’s gender was reported. Conclusions. The method of measuring the level of patient’s cooperation presented in the study may be helpful in modifying patients’ motivation. More

KEYWORDS: orthodontics, health care system, patient cooperation

Th

This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

J Stoma 2013; 66, 3: 321-330

http://www.jstoma.com

HASŁA INDEKSOWE: ortodoncja, system opieki zdrowotnej, współpraca pacjenta

321

-

Kawala B., Antoszewska J., Sarul M., Kozanecka A. pozwoli w przyszłości ustalić zakres wpływu dotychczasowych procedur terapeutycznych i/lub współdziałania pacjentów na efekt leczenia. Będzie to istotny argument w dyskusji dotyczącej dotychczasowej formy refundacji leczenia ortodontycznego w Polsce.

Introduction

Wstęp

tio np roh ibit

se

on

ly -

dis tr

ibu

Aparaty zdejmowane są szeroko stosowane od pierwszej połowy XX wieku, gdy Andresen i Schwarz kolejno wprowadzili do ortodoncji aparat blokowy oraz płytę aktywną. Od tego czasu wielu autorów udoskonaliło je dostosowując do leczenia różnych odmian wad zgryzu według odmiennych strategii. Niezależnie od tego, jaki typ aparatu zdejmowanego stosowano, kluczowym elementem była konieczność świadomego zakładania i wyjmowania aparatu w wyznaczonym przez lekarza rytmie dobowym. Do dnia dzisiej� szego stałe udoskonalenia budowy aparatów czynnościowych i płytowych doprowadziły do powstania różnych typów aparatów zdejmowanych, których użytkowanie jest możliwe przez 24 godziny na dobę i pozwala leczyć znaczną część zaburzeń zgryzu. Powstanie i rozwój aparatów stałych, których działanie opiera się o łuk krawężny sprawiło, że są one obecnie uważane za najdoskonalsze narzędzie do precyzyjnego przesuwania zębów, aż do uzyskania idealnej okluzji. Wymagają jednak, w większości wypadków, aby pacjent miał pełne uzębienie stałe. Ponadto aparaty stałe nie pozwalają uzyskać zmian ortopedycznych, a sama terapia jest stosunkowo droga. Ograniczenia te powodują, iż aparaty stałe nie zawsze mogą być stosowane w leczeniu powszechnym/społecznym, dlatego aparaty zdejmowane są, i jeszcze długo pozostaną, często rozważanymi i stosowanymi narzędziami, zwłaszcza w leczeniu dzieci. Jak już jednak wcześniej wspomniano, to współpraca pa�cjenta, obok umiejętności lekarza, jest w przypadku leczenia tymi aparatami kluczowa dla powodzenia terapii. Jej brak może w znacznym stopniu wydłużyć czas leczenia lub wręcz uniemożliwić zakończenie go sukcesem.

is c

op

y is

for

pe

rso na

lu

Removable appliances have been widely used since the first half of 20th century, at the time when Andresen and Schwarz introduced twinblock appliance and active plate to orthodontics. Since then, many authors have improved on them by introducing adjustments to treat different types of malocclusions according to various strategies. Regardless of the type of the removable appliance, the necessity of deliberate placement and removal of appliance at circadian rhythm indicated by a doctor was a key element. Till now, constant improvements in the construction of functional and plate appliances led to the development of removable devices which can be worn for 24 hours a day and allow for treatment of considerable number of malocclusion types. Due to the development and improvement of fixed appliances whose functionality is based on the edgewise technique they are currently regarded as the most suitable tools for precise teeth movement till a perfect occlusion is obtained. However, in most cases, it is required that patients have permanent dentition. Moreover, fixed appliances do not allow for obtaining orthopedic improvements, and the therapy itself is relatively expensive. Due to these limitations, it is not always possible to use fixed appliances on a massive scale, therefore, removable appliances still are and will remain the tools of choice, especially in treatment of children. However, as mentioned before, in the case of treatment with these appliances, it is patient’s cooperation, next to doctor’s skills, that is crucial for the therapy to be successful. The absence of the former can significantly prolong treatment time and even contribute to its failure. In most cases, orthodontic treatment embraces growing patients, aged 9-16 years, and removable

ed .

importantly, objective measurement of cooperation will allow determining the extent of impact of current therapeutic procedures and/or patients’ cooperation on the treatment outcome. It will be a strong argument in discussion concerning the policy of reimbursement of orthodontic treatment in Poland.

Th


J Stoma 2013; 66, 3

322


-

J Stoma 2013; 66, 3

se

on

ly -

dis tr

ibu

tio np roh ibit

ed .

W większości przypadków leczenie ortodontyczne jest przeprowadzane u pacjentów dojrzewających, w wieku 9-16 lat, zaś aparaty zdejmowane są stosowane w jeszcze bardziej ograniczo� nym zakresie wiekowym, od 9 do 14 roku życia, w zależności od występującej wady i etapu rozwoju pacjenta. Okres ten charakteryzuje się znacznymi zmianami fizycznymi i psychologicznymi dziecka, stąd też osiągnięcie prawidłowej kooperacji pacjenta w tym wieku jest szczególnie trudne. Wielu autorów badało, jakie czynniki mogą wpływać na tę współpracę, podając niekiedy sprzeczne informacje.1-4 Problem samej skali współpracy pacjentów użytkujących aparaty zdejmowane opierał się jednak na badaniach ankietowych i nie mógł być w pełni wiarygodny. Doprowadziło to do jednoznacznego wniosku, iż zdobycie ewidencji, a więc obiektywizacja wyników wymaga zaprojektowania systemu mierzącego czas przebywania aparatu zdejmowanego w jamie ustnej pacjenta w okresach między wizytami kontrolnymi. Miernik taki musiałby być prosty w obsłudze, niezauważalny (nieuciążliwy) dla pacjenta oraz odporny na celowe lub przypadkowe zafałszowania odczytów. Dopiero zainstalowanie takiego systemu uwiarygodniłoby metodologię oceny reakcji pacjentów na leczenie poszczególnymi typami aparatów oraz pozwoliłoby planować leczenie finansowane centralnie/z budżetu państwa. Wydaje się, że moment przełomowy w opracowaniu metodologii tych tak potrzebnych badań właśnie nadszedł, bowiem na rynek wprowadzono elektroniczne czujniki współpracy pacjenta. Działanie ich pozwala ocenić czy aparat jest noszony, czy też nie na podstawie pomiaru temperatury środowiska, w jakim się znajduje. Obecnie dostępne są dwa typy oprzyrządowania umożliwiającego taki pomiar 24 godziny/dobę: czujniki TheraMon oraz Smart Retainer. Według badań Schotta i Göza oprogramowanie mikrosensora TheraMon zapewnia dokładniejszą kontrolę i dokumentację współpracy pacjenta, dostarczając danych na temat czasu noszenia aparatu w ciągu każdego dnia, z dokładnością do 15 minut. Oprogramowanie czujnika jest odporne na próbę „manipulacji” pacjenta, dzięki porównywaniu aktualnie mierzonej temperatury ze średnią tempera-

is c

op

y is

for

pe

rso na

lu

appliances are used in even more restricted age range depending on the malocclusion type and the stage of patient’s growth. This period is characterized by considerable physical and psychological changes in children; therefore, establishing a proper cooperation with patients in this age group is particularly difficult. Many authors investigated which factors may influence this cooperation, sometimes arriving at contradictory conclusions.1-4 However, the problem concerning the extent of cooperation of patients using removable appliances was based on a questionnaire study and thus could not be fully reliable. It led to the explicit conclusion that obtaining evidence and objectivization of results requires the development of a system measuring wear time of removable appliance in patient’s mouth in the periods between control visits. Such a device should be easy to use, imperceptible for the patient, and resistant to intentional or accidental falsification of readings. Only the introduction of such a system would make the methodology of evaluation of patients’ reaction to the treatment with different types of appliances reliable and would enable planning the treatment funded by the state. It seems that the breakthrough in the development of methodology of so much needed studies has emerged with the commercial introduction of electronic sensors of patient’s cooperation. They allow monitoring whether an appliance is worn or not on the basis of measurement of environment temperature the appliance is placed in. At the moment, there are two types of instrumentation that make such measurement possible 24 hours a day: TheraMon and Smart Retainer sensors. According to the studies by Schott and Göz, TheraMon software ensures more precise control and recording of patient’s cooperation, providing data on the duration of everyday appliance utilization, with 15-minute accuracy. The sensor’s software is resistant to any attempt of patient’s “manipulation” thanks to the function of comparing currently measured temperature with an average temperature of patient’s oral cavity revealed in the previous measurements. Also, the accuracy of the measurements was highly evaluated in the in vitro

Th


Application of microsensors to measure real wear time of removable...


323

-

studies by Schott and Göz,5 higher than the Smart Retainer sensor.

ed .

Cel pracy

Celem pracy było zatem zastosowanie czujników TheraMon w aparatach zdejmowanych u pacjentów leczonych ortodontycznie, czyli obiektywna ocena ich współpracy. Analiza ta pozwoli odpowiedzieć na pytania dotyczące motywacji pacjentów do współpracy oraz skuteczności stosowanych procedur terapeutycznych.

dis tr

ibu

Materials and methods

Materiał i metody

se

on

ly -

Do udziału w badaniu zakwalifikowano 45 dzieci (20 chłopców i 25 dziewczynek). Leczenie prowadzono aparatami zdejmowanymi różnego typu (jednoszczękowe, dwuszczękowe) z powodu różnorodnych wad zgryzu o zróżnicowanym nasileniu. Średni wiek badanych wynosił 9,2 lat (8,9 lat w przypadku chłopców oraz 10,6 lat w przypadku dziewcząt). Czujniki TheraMon montowano w akrylowych płytach aparatów zdejmowanych zgodnie z zaleceniami producenta przez uprzednio przeszkolonych techników dentystycznych. Czujniki w całości pokryte były akrylem, co uniemożliwiało bezpośredni kontakt czujnika ze środowiskiem jamy ustnej (Fig. 1). Bezpieczeństwo czujników potwierdzone zostało Deklaracją Zgodności Sprzętu Medycznego (EC-Declaration of Conformity of Medical Device, Medical Device Directive 2007/47/EG). Czujniki TheraMon nie komplikowały budowy aparatu i nie wpływały na komfort jego użytkowania ze względu na swój kształt i wielkość (sześcian o wymiarach 12 x 8 x 2 mm). Ponieważ sposób zasilania i zapisu danych umożliwia stosowanie TheraMon nie dłużej niż 18 miesięcy, nie ma konieczności jego wymiany przez cały czasu trwania aktywnej fazy terapii. Każdy czujnik TheraMon aktywowany był w momencie oddania aparatu pacjentowi. U wszystkich pacjentów zastosowano ten sam protokół postępowania: rodziców dzieci poinformowano o tym, że czujniki służą do pomiaru temperatury podczas użytkowa-

pe

rso na

lu

A total of 54 children (20 boys and 25 girls) were qualified for the study. The treatment was provided with removable appliances of different types (uni- or bi-maxillary ones) to correct different malocclusion types of varied severity. The average age of the individuals was 9.2 years (8.9 years for boys and 10.6 years for girls). TheraMon sensors were installed in acrylic plates of removable appliances by trained dental technicians according to the producer’s recommendations. Sensors were fully covered by acryl, which prevented their direct contact with the oral cavity (Fig. 1). The safety of sensors was confirmed by the Declaration of Conformity of Medical Device (Medical Device Directive 2007/47/EG). TheraMon sensors did not affect the structure of the appliance or decrease the comfort of its use due to their shape and size (12 x 8 x 2 mm cube). Since

tio np roh ibit

The aim of the study was to evaluate the use of TheraMon sensors in removable appliances in orthodontically treated patients for objective assessment of their cooperation. This analysis will resolve the questions concerning motivation of patients to cooperate, and the efficacy of the used therapeutic procedures.

y is op is c

Fig. 1. Schwarz plate with TheraMon sensor. Płytka Schwarza z sensorem TheraMon.

Th

This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

turą jamy ustnej pacjenta z poprzednich pomiarów. Również dokładność samych pomiarów została wysoko – wyżej niż w przypadku czujnika Smart Retainer – oceniona w badaniach in vitro przez Schotta i Göza.5

Aim of the study

for

This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Kawala B., Antoszewska J., Sarul M., Kozanecka A.

-

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

J Stoma 2013; 66, 3

324


-

J Stoma 2013; 66, 3

ly -

Wyniki

dis tr

ibu

tio np roh ibit

ed .

nia aparatów ortodontycznych, zalecono nieprzerwane noszenie aparatów przez minimum 9 godzin każdego dnia oraz regularne comiesięczne wizyty kontrolne. Rodziców poinformowano także o całkowitej nieszkodliwości czujników oraz o zasadach dobrowolnego uczestnictwa w badaniach. Terapia prowadzona była przez lekarzy uprzednio przeszkolonych w obsłudze programu komputerowego służącego do odczytu danych z czujników. Dane z czujników odczytywane były podczas każdej wizyty kontrolnej. Program TheraMon automatycznie obliczał średni czas dziennego noszenia aparatu przez pacjenta. Otrzymane dane poddano analizie statystycznej za pomocą programu Statistica 2.0, za pomocą analizy wariancji testem Duncana i przyjmując poziom istotności testu p0,04).

Dyskusja

se

on

ly -

dis tr

ibu

Analiza stopnia współpracy pacjenta w trakcie leczenia jest problemem złożonym, z pogranicza psychologii i medycyny; kontrowersyjna jest również sama definicja tej współpracy. W literaturze nie ma pełnej zgodności odnośnie samego znaczenia tego terminu, przy czym wydaje się, że trafnie zdefiniował go Haynes, jako „stopień, w którym dana osoba dopasowuje swoje zachowanie do zaleceń medycznych/lekarskich”.6 Niezależnie jednak od definicji, współpraca pacjenta wydaje się być kluczowa dla powodzenia leczenia ortodontycznego, zwłaszcza aparatami zdejmowanymi. Na stopień współpracy może wpływać wiele czynników. W piśmiennictwie panują sprzeczne opinie, jeśli chodzi o zależność kooperacji od płci pacjentów;7,8 w badaniach własnych odnotowaliśmy nieznacznie lepszą, choć statystycznie nieistotną współpracę chłopców. Badania Danielsa i wsp. kładą z kolei nacisk na motywację pacjenta i jego rodziców do podjęcia leczenia, jej właśnie przypisując rolę czynnika wpływającego w znacznym stopniu na późniejszą współpracę.9 Jeśli chodzi o terapię co najmniej dwuetapową, to Bos dowodzi, że to sukces którym zakończyła się pierwsza faza terapii ortodontycznej odgrywa kluczową rolę w tendencji do lepszej kooperacji w kolejnych etapach.10 Szczególnym przykładem pierwszej fazy leczenia jest terapia czynnościowa. Według dostępnych danych naukowych11,12 leczenie za jej pomocą niektórych wad zgryzu – np. klasy II – jest najefektywniejsze w fazie skoku wzrostowego, a więc pokwitania. Niestety, Albino i wsp.3 na podstawie swoich badań potwierdzają kliniczne obserwacje wielu lekarzy, że do współpracy znaczniej trudniej motywować pacjentów dojrzewających niż dorosłych. Co więcej, Dinwiddie i Müller udowodniają, że współpraca dzieci słabnie wraz z nadejściem okresu dojrzewania.13 W takim kontekście, zobiektywizowanie metod oceny współpracy będącej naturalną konsekwencją motywacji pacjentów do użytkowania aparatów zdejmowanych, wydaje się dość istotne.

lu

rso na

pe

for

y is

op

is c

Th

This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Discussion

The analysis of the degree of patient’s cooperation during treatment is a complex problem, both from psychological and medical perspective; the definition of this cooperation itself is also controversial. In literature, there is no full agreement as to the meaning of this term while it seems that Haynes defined it appropriately as “the degree to which a given patient adjusts their behaviour to follow medical recommendations”.6 Regardless of the definition, patient’s cooperation seems to be crucial for achieving success in orthodontic treatment, especially with the use of removable appliances. The degree of the cooperation may be determined by many factors. There are controversies in the literature regarding the impact of patients’ gender on the cooperation7,8; in our own study, we observed slightly better, though statistically insignificant, cooperation of boys. In turn, the studies by Daniels et al. emphasize that it is the motivation of a patient and their parents to start treatment that significantly impacts further cooperation.9 As far as at least two-phase therapy is concerned, Bos proves that it is the success of the first stage of orthodontic therapy that is the key factor in developing better cooperation in subsequent stages.10 Functional therapy is the particular example of the first treatment stage. According to the available scientific data,11,12 such treatment of some malocclusions – for example Class II relationship – is the most effective in the phase of growth spurt, that is during puberty. Unfortunately, Albino et al.3 on the basis of their own studies confirm clinical observations of many doctors which show that it is more difficult

tio np roh ibit

ed .

Medical recommendations (min. 9 hours of continuous use of appliance during the day and at night) were followed by 50% of boys and 33.3% of girls participating in the study. The statistically significant difference in compliance with medical recommendations depending on gender of patients was reported. The statistical analysis showed that boys are more compliant to medical recommendations, however, the statistical significance was not large (0.05>p>0.04).

-

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

J Stoma 2013; 66, 3

326


-

J Stoma 2013; 66, 3

se

on

ly -

dis tr

ibu

tio np roh ibit

ed .

Dotychczasowy brak obiektywizacji powoduje, że podawane w piśmiennictwie stopnie modyfikacji wzrostu kości twarzowej części czaszki osiągane w badaniach na pacjentach leczonych czynnościowo, mogą budzić kontrowersje. Powstaje bowiem pytanie, czy wyniki nie byłyby inne, gdyby kontrola współpracy pacjentów była w pełni wiarygodna? Subiektywna, oparta na wywiadzie z pacjentem ocena stopnia jego współpracy podczas leczenia czynnościowego stanowi zasadnicze ograniczenie nie tylko prostych badań oryginalnych czy porównawczych, ale i randomizowanych. Badania Ghafari i wsp. oraz O’Brien i wsp. wskazują na istotne statystycznie różnice pomiarów cefalometrycznych pacjentów leczonych i nieleczonych z powodu wady dotylnej.14-16 Proffit podważa znaczenie tych wyników w kontekście skuteczności klinicznej leczenia czynnościowego. Podkreśla on, że wobec niemożliwości obiektywnej oceny stopnia współpracy pacjentów, wszystkie dotychczasowe badania nad skutecznością leczenia czynnościowego, które pokazują cały potencjał możliwości terapeutycznych aparatów czynnościowych – są nie do końca wiarygod�ne.12 Nie jest to zresztą problem nowy; jeszcze w roku 2000 Evans – porównując wyniki badań na ludziach i na naczelnych – stwierdziła, że skuteczność leczenia czynnościowego klasy II i III u naczelnych noszących aparat 24 godziny na dobę była istotnie większa niż pacjentów gatunku homo sapiens. Pozwoliło to autorce wysnuć wniosek, że właśnie w pełni kontrolowana współpraca może być kluczowym czynnikiem odpowiedzialnym za powodzenie terapii.17 Wprowadzone na rynek w roku 2010 sensory TheraMon umieszczane w aparatach wyjmowanych wydają się już teraz rewolucjonizować oblicze ortodoncji, zwłaszcza czynnościowej, którą można realizować w ściśle określonym etapie rozwoju pacjenta.11,12 Czujniki takie jak TheraMon czy Smart Retainer dają możliwość obiektywnej kontroli współpracy, tworząc podwaliny dla wiarygodnej oceny: 1. skuteczności leczenia czynnościowego, 2. progowego czasu użytkowania aparatu, 3. rodzaju wad podatnych na leczenie czynnościowe. Prace Schotta i Göza to jak dotychczas jedy-

is c

op

y is

for

pe

rso na

lu

to motivate adolescent patients than adult ones. What is more, Dinwiddie and Müller prove that cooperation of children weakens with approaching puberty.13 In such a context, objectivization of methods evaluating cooperation which naturally results from motivation of patients to use removable appliances seems to be quite crucial. Current lack of objectivization causes that the ranges of the facial bone growth modifications obtained in the studies on functionally treated patients – and reported in the literature – may arouse controversies. The question arises whether results would not be different if the control of patients’ cooperation was totally reliable. Subjective – based on the interview with a patient – assessment of the degree of their cooperation during functional treatment is a fundamental restriction of not only simple original or comparative studies but also of randomized ones. The studies of Ghafari et al. and O’Brien et al. indicate the statistically significant differences of cephalometric measurements of patients treated or untreated for Class II malocclusion.14-16 Proffit denies relevance of these results in the context of clinical effectiveness of functional treatment. He emphasizes that since it is impossible to objectively evaluate the degree of patients’ cooperation, all current studies on the effectiveness of functional treatment, which show a complete potential of therapeutic possibilities of functional appliances, are not fully reliable.12 It is not a new problem; even in the year 2000, Evans – after comparing the results of studies on humans and primates – concluded that the effectiveness of functional treatment of Class II and III in primates wearing the appliances 24 hours a day was considerably greater than in homo sapiens. This investigation showed that it is a fully controlled cooperation that constitutes a key factor responsible for therapy’s success.17 TheraMon sensors – launched on the market in 2010 and placed in removable appliances – currently seem to revolutionise orthodontics, especially functional one, which may be introduced at the certain stage of patient’s development.11,12 Sensors like TheraMon or Smart Retainer allow for objective control of cooperation, forming basis for reliable assessment of: 1. effectiveness of

Th




327

-


se

on

ly -

dis tr

ibu

tio np roh ibit

ed .

ne doniesienia na temat obiektywnych pomiarów czasu noszenia aparatów zdejmowanych przez pacjentów rosnących. Autorzy ci, stosując również czujniki TheraMon dowiedli, że średni czas noszenia aparatów wynosił od 7 do 12 godzin, czyli był nieznacznie wyższy od średniej uzyskanej w naszych pomiarach.18 Należy w tym miejscu zauważyć, że zarówno wyniki pomiarów dokonanych przez Schotta i Göza, jak wyniki badań uzyskane w naszym projekcie dowodzą, iż pacjenci noszą aparaty zdejmowane krócej, niż wynika to z zaleceń lekarskich.19 Mimo zalecenia stosunkowo krótkiego, jak na terapię aparatami zdejmowanymi, czasu noszenia aparatu (9 godzin bez przerw), jedynie 40,9% badanych zastosowało się do wskazań lekarskich. Podobne obserwacje poczynili również Brandão i wsp.19 Porównali oni dobowy czas noszenia wyciągu zewnątrzustnego mierzony obiektywnie za pomocą modułów elektronicznych, z czasem podawanym przez pacjentów w ankietach kontroli współpracy. Wyniki pomiarów obiektywnych były niemal dwukrotnie niższe niż podawane w ankietach i wyniosły, odpowiednio: od 5 godzin i 36 minut do 6 godzin 42 minut w badaniu obiektywnym oraz 13 godzin 36 minut na podstawie wywiadu. W tym miejscu podkreślić należy, że są to jedyne, dostępne w piśmiennictwie dane na temat porównania badania ankietowego z obiektywną oceną stopnia współpracy, dowodzące, że ankiety nie są wiarygodnym sposobem jej oceniania. Wyniki badań o podobnej metodologii, ale przeprowadzonych wśród pacjentów leczonych aparatami zdejmowanymi nie zostały – jak dotychczas – opublikowane, więc trudno jest nam podejmować jakąkolwiek dyskusję na ten temat. Co ważne – brak takich doniesień podkreśla zarówno wyjątkowość, jak i istotność podjętego przez nas problemu. Prezentowany artykuł jest podsumowaniem badań pilotażowych, ale ponieważ są one kontynuowane w naszym ośrodku, to mogą dostarczyć istotnych dowodów, czy konfrontowanie pacjentów z bezspornym potwierdzeniem stopnia ich współpracy ma szansę wpływać na osiągane rezultaty terapeutyczne. Nie bez znaczenia jest również fakt, że wszyscy biorący udział w badaniu pacjenci korzystali z refundowanego przez NFZ leczenia

is c

op

y is

for

pe

rso na

lu

functional treatment, 2. threshold time of appliance use, 3. types of malocclusions that respond to functional treatment. The works of Schott and Göz are so far the only reports on objective measurements of duration of wearing removable appliances by growing patients. The authors, also using TheraMon sensors, proved that average wear time of appliances was from 7 to 12 hours, so it was slightly longer than the average time obtained in our measurements.18 It should be noted here that both the results of measurements made by Schott and Göz and the results of studies obtained in our project prove that patients wear removable appliances for a shorter time than it has been recommended.19 Although the recommended duration of wearing removable appliances is already relatively short (9 hours with no intervals), only 40.9% of the examined individuals complied with medical recommendations. Similar observations were made by Brandão et al.19 They compared duration of using headgear that was objectively measured by means of electronic modules, with time reported by patients in cooperation controlling questionnaires. The results of objective measurements were almost two times lower than reported in surveys, and represented from 5 hours 36 minutes to 6 hours 42 hours in objective study and 13 hours 36 minutes on the basis of interview. It should be emphasized here that these are the only data available in literature on comparison of questionnaire studies with the objective evaluation of the degree of cooperation proving that questionnaires are not a reliable way of its assessment. The results of studies based on similar methodology but performed among patients treated with removable appliances have not been published yet; therefore, it is difficult to initiate any discussion on that matter. Importantly, the lack of such reports emphasizes uniqueness as well as significance of the problem we have raised. The presented article is the summary of the preliminary studies and since they are being continued in our department, they may provide significant evidence on whether confronting patients with undisputable confirmation of the degree of their cooperation may impact the obtained therapeutic results. It is important to mention that all

Th


J Stoma 2013; 66, 3

328


-

J Stoma 2013; 66, 3

ortodontycznego. Otwarte pozostają jak na razie pytania: 1. Czy fakt nieponoszenia bezpośrednio kosztów leczenia ma znaczenie dla współpracy pacjenta? 2. Czy mając ograniczone fundusze oraz jednoznaczny dowód na brak współpracy pacjenta, należy przeznaczać dalsze środki na jego dalsze leczenie, czy zapewnić kompleksowe leczenie osobom współpracującym?

Conclusions

Uzyskane wyniki prowadzą do bardzo istotnych, zarówno z punktu widzenia medyczno-naukowego, jak i medyczno-ekonomicznego, wniosków: Wprowadzenie wiarygodnej metody kontroli współpracy, zaprezentowanej w niniejszym artykule, może okazać się doskonałym sposobem motywowania pacjentów do lepszego stosowania się do zaleceń lekarskich. Obiektywne pomiary czasu noszenia aparatów zdejmowanych uwzględnione w protokole randomizowanych badań klinicznych powinny przynieść popartą dowodami odpowiedź na pytanie, czy procedura terapeutyczna, czy też faktyczny stopień współpracy pacjentów odpowiadają – i to w jakim zakresie – za efekt leczenia. Pojawienie się nowego narzędzia, jakim są mikrosensory służące do obiektywnego pomia�ru współpracy pacjentów użytkujących aparaty zdejmowane mogłoby stanowić istotny argument w dyskusji dotyczącej dotychczasowej formy refundacji leczenia ortodontycznego w Polsce, więc np. skutkować jej odbieraniem pacjentom nie sto�sującym się do zaleceń lekarza i przenoszeniem tych środków na pacjentów współpracujących. W ten sposób poprawiłaby się strategia społecznego leczenia ortodontycznego, pojmowana jako wzrost współczynnika osiągniętych zmian do wydatkowanych kosztów.

tio np roh ibit

se

on

ly -

dis tr

ibu

Wnioski

is c

op

y is

for

pe

rso na

lu

The obtained results provide very important conclusions from both medico-scientific and medico-economic perspective: The introduction of reliable method of cooperation control, demonstrated in the present article, may prove to be an excellent way of motivating patients to better compliance with medical recommendations. Objective measurements of wear time of removable appliances included in the protocol of randomized clinical studies should provide evidence-based answer to the question whether therapeutic procedure or actual degree of patients’ cooperation are responsible – and to what extent – for the outcome of treatment. The introduction of microsensors – a new tool intended for objective measurement of cooperation of patients using removable appliances – could be a strong argument in the discussion concerning current policy of reimbursement of orthodontic treatment in Poland. Consequently, the patients not following doctor’s recommendations could be excluded from the refund and the cooperative patients included instead. As a result of such an approach, the strategy of social orthodontic treatment, defined as the increase in the ratio of the obtained changes to the costs, would improve.

ed .

participants in the study had orthodontic treatment refunded by the National Health Fund (NFZ). Still, the following questions remain open: 1. Does the fact of not bearing cost of treatment directly impact patient’s cooperation? and 2. Should funds be invested in further treatment or be guaranteed only for complex treatment of cooperating patients in view of limited funds and firm evidence that there is no patient’s cooperation?

Th




329

-


tio np roh ibit

trowersje oraz wybrane problemy. In: Proffit WR, Fields HW, Sarver DM, editors. Ortodoncja współczesna. T.1. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2009, p.262-321 13. Dinwiddie R, Müller WG: Adolescent treatment compliance in asthma. J R Soc Med 2002; 95: 6871.

ibu

14. O’Brien K: Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twin-block appliance: a multicenter, randomized, controlled trial. Part 1: dental and skeletal effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 234-243.

ly -

dis tr

15. O’Brien K, Wright J, Conboy F, Chadwick S, Connolly I, Cook P, et al: Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twinblock appliance: a multicenter, randomized, controlled trial. Part 2: psychosocial effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 488-495.

se

on

16. O’Brien K, Wright J, Conboy F, Sanjie Y, Mandall N, Chadwick S, et al: Effectiveness of treatment for Class II malocclusion with the Herbst or TwinBlock appliances: a randomized, controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 128137. 17. Evans CA: Anteroposterior Skeletal Change: Growth Modification. Semin Orthod 2000; 6: 2132. 18. Schott TC, Göz G: Wearing times of orthodontic devices as measured by the TheraMon® microsensor. J Orofac Orthop. 2011; 72: 103-110. 19. Brandão M, Pinho HS, Urias D: Clinical and quantitative assessment of headgear compliance: a pilot study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 129: 239-244. Address: 50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26 Tel.: +4871 7840299 e-mail: [email protected] Received: 24th September 2012 Accepted: 5th February 2013

is c

op

y is

for

pe

rso na

lu

1. Amadoa J, Sierraa AM, Gallónb A, Álvarezb C, Baccetti T: Relationship between Personality Traits and Cooperation of Adolescent Orthodontic Patients. Angle Orthod 2008; 78: 688-691. 2. Southard KA, Tolley EA, Arheart KL, HackettRenner CA, Southard TE: Application of the millon adolescent personality inventory in evaluating orthodontic compliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: 553-561. 3. Albino JEN, Lawrence SD, Lopes CE, Nash LB, Tedesco LA: Cooperation of adolescents in orthodontic treatment. J Behav Med 1991; 14: 53-70. 4. Schott TC, Göz G: Young patients’ attitudes toward removable appliance wear times, wear-time instructions and electronic wear-time measurements--results of a questionnaire study. J Orofac Orthop. 2010; 71: 108-116. 5. Schott TC, Göz G: Applicative characteristics of new microelectronic sensors Smart Retainer® and TheraMon® for measuring wear time. J Orofac Orthop. 2010; 71: 339-347. 6. Feinstein AR: Compliance bias and the interpretation of therapeutic trials. In:. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL ,editors . Compliance in health care. Baltimore: John Hopkins University Press ; 1979 ,p. 309-322. 7. Agar U, Dorul C, Bicakci AA, Bukusoglu N: The role of psycho-social factors in headgear compliance. Eur J Orthod 2005; 27:263-267. 8. Clemmer EJ, Hayes EW: Patient cooperation in wearing headgear Am J Orthod 1979; 75: 517-24. 9. Daniels AS, Seacat JD, Inglehart MR: Orthodontic treatment motivation and cooperation: a cross-sectional analysis of adolescent patients’ and parents’ responses. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136: 780-787. 10. Bos A: Compliance in Orthodontics. Academisch proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan de Universiteit van Amsterdam. Available at : http://dare.uva.nl/document/22563. 11. Gomes AS, Lima EM: Mandibular Growth during Adolescence. Angle Orthod 2006; 76: 786-790 12. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM: Planowanie leczenia ortodontycznego – ograniczenia, kon-

ed .

References

Th


J Stoma 2013; 66, 3

330
