Une place pour la chirurgie bariatrique chez l'enfant et l'adolescent ...

Y a t'il une place pour la chirurgie bariatrique chez l'enfant et l'adolescent obèse ? Jean-Claude Carel Nadine Lucidarme Christine Grapin Ahlam Azar Nathalie Lecomte

Endocrino-diabéto pédiatrique RDB Pédiatrie Jean-Verdier Chirurgie pédiatrique RDB et Université P13 Endocrino-diabéto pédiatrique RDB REPOP & Endocrino-diabéto pédiatrique RDB

Le pédiatre et la chirurgie bariatrique Pour

Contre

n  C'est grave n  On a tout essayé et il est malheureux n  Rien ne marche en dehors de la chirurgie n  Ca va résoudre le problème

n  C'est dangereux n  C'est irréversible o quand la fée viendra avec sa baguette, ça ne sera plus pour lui n  On ne laisse pas le choix à l'adolescent n  On ne sait quel patient choisir o on ne va quand même pas tous les opérer n  Ils ont toujours le temps de se faire opérer plus tard

Ra. , né en 1993 n  7 ans : baisse des performances scolaires n  céphalées depuis 2 mois

craniopharyngiome

post-opératoire

Tentative de traitement médical : •  diazoxide (essai clinique) •  somatuline

chirurgie cranio

bypass

Ka. , née en 1994 n  Originaire de Guinée, parents non consanguins mais 140 du même village 135 130 125 120 115 110 105 100 95

65 60 55 50 45

Ka. , née en 1994 n  n  n  n 

Développement psychomoteur normal, retard scolaire progressif Recherche des causes mono-géniques d'obésité : négative Pas de complication métabolique Syndrome des apnées du sommeil avec indication d'une ventilation nocturne o  Pas de compliance de la famille

n  2 séjours en internat thérapeutique (-4 kg en 4 mois) n  Prise en charge multidisciplinaire o  Signalement aux services sociaux (CRIP) - Classement

n  Proposition à la patiente et sa famille d'envisager une chirurgie bariatrique n  Juin 2012 (18 ans) : voyage en Afrique o  décès dans un tableau respiratoire

Pendant ce temps là … France 2011

Pendant ce temps là … France 2011 n  30 500 interventions de chirurgie bariatrique n  700 chez les moins de 20 ans (2,3%) o dans 215 établissements o 72% des actes dans le privé

Questions n  Gravité de l'obésité pédiatrique n  Résultats de la prise en charge conventionnelle n  Que sait on des résultats de la chirurgie o Sur quel critère juger o Court terme vs long terme o Technique chirurgicale o Sélection des patients o …

C'est vraiment grave ? BMI 5-10 ans

BMI 10-15 ans

BMI 15-20 ans

4857 Indiens Américains nés entre 1945 et 1984 Risque de décès prématuré (avant 55 ans) de cause interne

Franks, NEJM 2010

C'est vraiment grave ? Ca va s'arranger plus tard ?

Risque coronarien

Obésité sévère dans l'enfance (IOTF >40) →70,5% IMC adulte >40

BMI ado

Impact majeur sur le développement émotionnel, l'insertion sociale et le cursus éducatif BMI adulte

Tirosh, NEJM 2010 The, JAMA 2010

Efficacité des approches comportementales

McGovern, JCEM 2010 Luttikhuis, Cochrane 2009

Résultats de la chirurgie bariatrique pédiatrique

Bypass

Anneau

Treadwell, Ann Surg 2008

Etude randomisée anneau vs comportementale

8 réinterventions / 25 patients Amélioration des paramètres de qualité de vie O'Brien, JAMA 2010

Quelques chiffres aux USA

Californie, population – 20 ans

USA : 1996 – 2003 ≈ 2800 interventions en 8 ans ≈ 350 / an

Sélection des patients ? n  Tenir compte des spécificités de l'enfant et de l'adolescent o croissance, maturation pubertaire o difficultés à se projeter dans l'avenir

n  Prise en charge médicale optimale et prolongée avant d'envisager la chirurgie n  Evaluation psychologique et psycho-sociale o soutien familial o compliance au suivi à long terme

n  Niveau d'obésité >40? >50? n  Cause monogénique ou syndromique à l'obésité n  Comorbidité o diabète de type 2

Les protocoles en cours vont ils éclaircir la situation? n  PHRC Pr Régis Coutant – Angers o 200 adolescents, IMC > +4 DS o Anneau vs tt médical – endpoint IMC à 2 ans

n  Texas Southwestern Medical Center o Anneau – ouvert

n  Columbia University o Anneau – ouvert – 5 ans

n  Maastricht University Medical Center o Anneau – randomisé – 3 ans

n  Observatoire en cours de constitution par l'Assurance Maladie – sera obligatoire pour toute chirurgie chez le mineur

Conclusion n  Faible niveau de preuve o Pas de donnée à long terme o Situation analogue à celle des patients adultes il y a 10 ans

n  Bons résultats à court terme o Morbidité limitée, mais incertitudes sur le long terme

n  Absence d'alternative actuelle n  Raisonnable de discuter la chirurgie dans un nombre limité et sélectionné de cas o Environnement spécialisé et multidisciplinaire o Expertise et volume opératoire du chirurgien o Favoriser la chirurgie "réversible"

n  Risque actuel de ne pas pouvoir répondre aux questions o Importance des études prospectives